順德區(qū)居家養(yǎng)老上門服務(wù)平安鐘服務(wù)資助申請表

1、附件2 2013年11月發(fā)布版本順德區(qū)居家養(yǎng)老上門服務(wù)/平安鐘服務(wù)資助申請表 鎮(zhèn)（街道） 村（社區(qū)） 姓名性別出生年月婚姻狀況身份證號退休前職業(yè)目前月收入 元子女人數(shù) 男 女家庭住址聯(lián)系電話 是否曾接受居家養(yǎng)老服務(wù)正在接受（上門服務(wù) 平安鐘服務(wù)） 曾經(jīng)接受（上門服務(wù) 平安鐘服務(wù)）停止服務(wù)時間 從未接受服務(wù) 親屬及緊急聯(lián)系人姓名與老人關(guān)系聯(lián)系電話住 址家居環(huán)境居住狀況： 獨(dú)居 僅與配偶同住 與親屬或其他人共住居屋權(quán)屬： 公房 私房 出租屋 其他： 家居衛(wèi)生： 很好 較好 一般 較差家居安全： 安全 一般 較差居屋面積： 平方米 其中： 房 廳健康狀況良好 高血壓 心臟病 糖尿病 中風(fēng)關(guān)節(jié)炎 肺氣

2、腫 癡呆癥 認(rèn)知衰退 其他： 長期服藥 經(jīng)常服藥 溝通活動能力正常溝通 聽力障礙 耳聾（左/右） 使用助聽器 身體語言 白內(nèi)障 失明 失語 認(rèn)知衰退 方言： 行動自如 拐杖助行 助行叉 助行架 坐輪椅 臥床自我照顧能力飲食：自己煮飯吃 自己進(jìn)食 他人喂食 喂流質(zhì)食物 插胃喉洗澡：完全自理 需小量協(xié)助 需協(xié)助洗頭 完全需協(xié)助 如廁：自己使用廁所 他人協(xié)助下使用廁所 大小便失控（使用尿片/插尿喉）其他：需協(xié)助穿衣 洗臉和刷牙 洗條衣物及床上用品服務(wù)需求家居清潔 煮食洗衣服務(wù) 個人身體照料 康復(fù)護(hù)理 陪診服務(wù) 精神關(guān)愛服務(wù) 戶外活動陪伴其它 申請服務(wù)項(xiàng)目本人自愿提出申請： 居家養(yǎng)老上門服務(wù) 平安鐘服

3、務(wù) 申請人： 年 月 日審批情況村/社區(qū)行政服務(wù)站審核意見 經(jīng)審查，申請人符合順德區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)資助對象分類表第 類資助對象條件，同意服務(wù)申請。負(fù)責(zé)人簽名： （蓋章） 年 月 日鎮(zhèn)/街道人社局審核意見 經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意服務(wù)申請。負(fù)責(zé)人簽名： （蓋章） 年 月 日居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)確認(rèn)服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱： 接收申請表格時間： 年 月 日；經(jīng)辦人： 。 （ 蓋章）上門服務(wù)類：服務(wù)需求評估時間： 年 月 日；評估員姓名： 。評估結(jié)果描述：智力評估得分 ；活動能力得分 ；依賴程度級別 。服務(wù)開始時間： 年 月 日；服務(wù)員姓名： 。平安鐘服務(wù)類：安裝及信息采集時間： 年 月 日；安裝技術(shù)員姓名： 。服務(wù)開始時間： 年 月 日；確認(rèn)開通服務(wù)座席員姓名： 。說明：1、第一頁內(nèi)容由申請人填寫，其它內(nèi)容分別由審批單位和服務(wù)機(jī)構(gòu)填寫；2、申請人向村（社區(qū)）行政服務(wù)站提出申請時，必須出具與申請類別相應(yīng)的證明文件原件及復(fù)印件，包括但不僅限于低保證、殘疾軍人證、榮譽(yù)證