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金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審批表申 請 單 位：（蓋章）建設(shè)項目名稱： 經(jīng) 辦 人： 聯(lián)系電話： 申請日期： 年 月 日福建省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣金屬冶煉建設(shè)項目基本情況表建設(shè)項目名稱地 址郵政編碼法人代表項目負責人經(jīng)辦人聯(lián)系電話經(jīng)濟類型開采礦種工程性質(zhì)新建 改建 擴建 設(shè)計能力設(shè)計單位開拓方式安全預(yù)評價單位建設(shè)項目總概算安全設(shè)施設(shè)計概算建設(shè)工期金屬冶煉生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)中主要危險、危害因素簡述：金屬冶煉建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請表項目名稱單位名稱企業(yè)性質(zhì)通訊地址郵編工作聯(lián)系人移動電話電子郵箱傳真項目審批核準單位文 件 號設(shè)計單位資質(zhì)等級安全預(yù)評價單位資質(zhì)等級設(shè)計能力（庫容）開采方式(筑壩形式) 項目總投入預(yù)算其中：安全投入預(yù)算項目簡介：項目重大危險源，主要危險、有害因素：預(yù)評價報告意見和建議落實情況：建設(shè)單位： （蓋章） 年 月 日 安全設(shè)施設(shè)計審查審批表設(shè)計審查意見經(jīng)辦人：年 月 日科室意見科室負責人：年 月 日局領(lǐng)導(dǎo)意見局領(lǐng)導(dǎo)：年 月 日 4

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