外科護(hù)理學(xué)--骨與關(guān)節(jié)感染病人的護(hù)理

1、骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染本章結(jié)構(gòu)本章結(jié)構(gòu) 化膿性骨髓炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎概述概述脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核 髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎Suppurative Osteomyelitis骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染概述概述化膿性骨髓炎：化膿性骨髓炎：化膿性細(xì)菌化膿性細(xì)菌引起的引起的骨膜、骨皮質(zhì)骨膜、骨皮質(zhì)和骨髓組織和骨髓組織的炎癥的炎癥骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染 血源性感染：由身體其它部位的化膿性病灶中的細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼 創(chuàng)傷性感染：開放性骨折發(fā)

2、生了感染，或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染 直接蔓延：臨近軟組織感染直接蔓延至骨骼病病 因因骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染感染灶感染灶干骺端干骺端細(xì)菌定植細(xì)菌定植血液循環(huán)血液循環(huán)靜脈淤滯靜脈淤滯骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨膜骨髓腔腐骨膿膿骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染病病 理理 生生 理理化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎形成及骨質(zhì)修復(fù)、新生骨分離死腔及竇道形成骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染STAGES OF OSTEOMYELITIS骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染 抗生素抗生素外科引流外科引流感染控制感染控制骨重建骨重建骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染感染持續(xù)存在感染持續(xù)存在慢性竇道形成慢性竇道形成慢性骨髓炎慢性骨髓炎骨

3、與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染急性期：急性期： 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)高熱高熱 、寒戰(zhàn)、驚厥、寒戰(zhàn)、驚厥 局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)疼痛，紅、腫、熱、痛，疼痛，紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙慢性期慢性期：皮膚色素沉著，腫脹、竇道皮膚色素沉著，腫脹、竇道全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)無癥狀無癥狀骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染Acute Osteomyelitis骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染慢性骨髓炎慢性骨髓炎骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染慢性皮膚改變竇道骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染

4、骨與關(guān)節(jié)感染處理原則處理原則 急性期 早期診斷，盡早控制感染，防止炎癥擴(kuò)散，及時(shí)切開減壓引流膿液，防止死骨形成及演變成慢性骨髓炎慢性期： 手術(shù)治療為主骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染非手術(shù)治療： 支持治療 抗感染治療 局部制動(dòng)手術(shù)治療： 鉆孔引流 開窗減壓骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染死腔清除術(shù)死腔清除術(shù)骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染手術(shù)方法 ：病灶清除 消滅死腔骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染慢性骨髓炎治療 全身治療全身治療 局部治療局部治療 外科手術(shù)外科手術(shù)骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染護(hù)護(hù) 理理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估：術(shù)前評(píng)估： 健康史及相關(guān)因素健康史及相關(guān)因素 身體狀況身體狀況 心

5、理社會(huì)支持狀況心理社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估：術(shù)后評(píng)估： 局部傷口及引流情況局部傷口及引流情況 肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷 體溫過高：與致病菌侵及骨髓化膿感染有關(guān)體溫過高：與致病菌侵及骨髓化膿感染有關(guān) 疼痛：疼痛： 與化膿性感染及手術(shù)有關(guān)與化膿性感染及手術(shù)有關(guān) 組織完整性受損：組織完整性受損： 與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān)與炎癥、潰瘍、竇道有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)： 潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染體溫過高體溫過高維持病人體溫在正常范圍維持病人體溫在正常范圍1.1.臥床休息臥床休息2.2.合理飲食

6、合理飲食 3.3.觀察觀察4. 4. 降溫降溫 5.5.基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染疼痛疼痛-病人疼痛減輕病人疼痛減輕 1.1.體位體位 抬高患肢或?qū)㈥P(guān)節(jié)腔處于最大的位置抬高患肢或?qū)㈥P(guān)節(jié)腔處于最大的位置 2.2.局部制動(dòng)局部制動(dòng) 皮牽引或石膏托固定皮牽引或石膏托固定 3.3.轉(zhuǎn)移注意力轉(zhuǎn)移注意力 4.4.按醫(yī)囑給予止痛藥物按醫(yī)囑給予止痛藥物 5.5.妥善處理局部創(chuàng)口妥善處理局部創(chuàng)口骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施-針對(duì)病人竇道針對(duì)病人竇道 1.飲食調(diào)理2.創(chuàng)口護(hù)理 3. 用藥護(hù)理組織完整性受損感染控制，創(chuàng)面愈合組織完整性受損感染控制，創(chuàng)面愈合

7、骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染 病灶處沖洗的護(hù)理1、嚴(yán)格無菌操作 兩根引流管，一根接沖洗液，一根接引流袋。2、保持沖洗管道通暢，并觀察引流沖洗液的量、顏色、性質(zhì)并記錄。3、觀察切口敷料的情況及切口疼痛情況4、合理調(diào)節(jié)滴速，3000-5000ML24小時(shí)維持5、引流袋要低于創(chuàng)面50CM 以上，每24小時(shí)更換一次6、沖洗時(shí)間一般為4-5天甚至更長(zhǎng)時(shí)間7、功能鍛煉 主要為關(guān)節(jié)疾病患者的鍛煉骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮 重視功能鍛煉，早期練習(xí)肌肉的等長(zhǎng)收縮重視功能鍛煉，早期練習(xí)肌肉的等長(zhǎng)收縮 按摩患肢，未固定的關(guān)節(jié)如無禁忌癥進(jìn)行主動(dòng)按摩患肢，未固定的關(guān)

8、節(jié)如無禁忌癥進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)活動(dòng) 全身活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)、改善心肺功能，減全身活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)、改善心肺功能，減少并發(fā)癥少并發(fā)癥骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染Continuous Passive Motion，CPM骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染化膿性關(guān)節(jié)炎Suppurative arthritis骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染化膿性關(guān)節(jié)炎(Suppurative arthritis):指發(fā)生在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的化膿性感染好發(fā)部位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)病原菌：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染感染途經(jīng)感染途經(jīng)開放性關(guān)節(jié)損傷開放性關(guān)節(jié)損傷骨膿腫蔓延骨膿腫蔓延 血液循環(huán)播散血液循環(huán)播散骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染致病

9、微生物致病微生物關(guān)節(jié)滑膜關(guān)節(jié)滑膜漿液性滲出物漿液性滲出物細(xì)菌酶細(xì)菌酶滑液酶滑液酶關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞急性炎癥反應(yīng)急性炎癥反應(yīng)病理生理病理生理骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染Osteoarthritis骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染Septic Arthritis 骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染漿液性滲出期漿液性滲出期關(guān)節(jié)滑膜單純充血水腫，無纖維蛋白粘連帶形成骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染漿液纖維素性滲出期漿液纖維素性滲出期關(guān)節(jié)內(nèi)有較嚴(yán)重滑膜充血、水腫、增生和纖維蛋白粘連帶）；未見關(guān)節(jié)軟骨破壞，但關(guān)節(jié)軟骨面顏色部分失去光澤滑膜通透性高，失去屏障作用，纖維蛋白粘連帶包被大量致病原；妨礙軟骨代謝骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染膿性滲出期

10、膿性滲出期關(guān)節(jié)軟骨部分溶解，有不同程度剝脫軟骨溶解和滑膜破壞，此期病例的關(guān)節(jié)面損傷多屬于不可逆性骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：急性炎癥癥狀 體征：病變關(guān)節(jié)功能障礙 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、關(guān)節(jié)腔穿刺骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染急性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染處理原則處理原則 Remove bacteria and inflammation from joint ASAP How best to do this? 抗生素抗感染抗生素抗感染 預(yù)防畸形預(yù)防畸形 重建關(guān)節(jié)功能重建關(guān)節(jié)功能骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與

11、關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核Tuberculosis of the bones & Joints骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)TB 95以上繼發(fā)于肺結(jié)核以上繼發(fā)于肺結(jié)核一、感染途徑：血行一、感染途徑：血行二、好發(fā)年齡：兒童、青年二、好發(fā)年齡：兒童、青年三、好發(fā)部位：負(fù)重、活動(dòng)多，易發(fā)生創(chuàng)傷的部三、好發(fā)部位：負(fù)重、活動(dòng)多，易發(fā)生創(chuàng)傷的部位，脊柱結(jié)核多見位，脊柱結(jié)核多見概概 述述骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染發(fā)病因素：結(jié)核菌發(fā)病因素：結(jié)核菌全身因素：全身因素： （1 1）年齡）年齡-兒童，青少年兒童，青少年 （2 2）體質(zhì)）體質(zhì)營養(yǎng)差者，勞累，久病營養(yǎng)差者，勞累

12、，久病局部因素：局部因素： （1 1）活動(dòng)度大，負(fù)重大，易勞損處易發(fā)病，）活動(dòng)度大，負(fù)重大，易勞損處易發(fā)病，下肢下肢上肢，手指上肢，手指足趾足趾 （2 2）肌肉：肌肉多處不易發(fā)?。┘∪猓杭∪舛嗵幉灰装l(fā)病骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染病理生理病理生理原發(fā)灶原發(fā)灶單純骨結(jié)核單純骨結(jié)核單純滑膜結(jié)核單純滑膜結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核破潰、竇道、破潰、竇道、 繼發(fā)感染繼發(fā)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染TB Arthritis骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)： 緩慢起病，結(jié)核中毒癥狀緩慢起病，結(jié)核中毒癥狀 急性起?。ǘ嘁妰和邿?、毒血癥狀急性起病（多見兒童），高熱、毒血癥狀局部表現(xiàn)局部表

13、現(xiàn)：疼痛疼痛腫脹腫脹功能障礙功能障礙寒性膿腫寒性膿腫畸形畸形骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染 1.疼痛疼痛（1）單發(fā)）單發(fā)（2）緩慢）緩慢（3）放射痛）放射痛（4）活動(dòng)后痛加?。┗顒?dòng)后痛加?。?）病理進(jìn)程不同痛程度不同（單純滑膜或骨）病理進(jìn)程不同痛程度不同（單純滑膜或骨TB痛輕痛輕-全關(guān)節(jié)結(jié)核痛明顯）全關(guān)節(jié)結(jié)核痛明顯） （6）夜啼）夜啼骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染2. .腫脹：淺表關(guān)節(jié)明顯，肌萎縮，關(guān)節(jié)半屈曲腫脹：淺表關(guān)節(jié)明顯，肌萎縮，關(guān)節(jié)半屈曲3.3.功能障礙：早期因痛、肌痙攣影響關(guān)節(jié)功能功能障礙：早期因痛、肌痙攣影響關(guān)節(jié)功能 晚期關(guān)節(jié)攣縮、脫位、強(qiáng)直晚期關(guān)節(jié)攣縮、脫位、強(qiáng)直骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染4.

14、4.寒性膿腫：寒性膿腫：（1 1）出現(xiàn)晚（）出現(xiàn)晚（3636月）月）（2 2）不紅、不熱、不痛）不紅、不熱、不痛（3 3）米湯樣膿液）米湯樣膿液（4 4）可流注）可流注（5 5）竇道常為多發(fā)（內(nèi)瘺、外瘺），混合感染）竇道常為多發(fā)（內(nèi)瘺、外瘺），混合感染 5 5、畸形：關(guān)節(jié)半或全脫位出現(xiàn)畸形，病理骨折、脊、畸形：關(guān)節(jié)半或全脫位出現(xiàn)畸形，病理骨折、脊柱后凸畸形、肢體長(zhǎng)度不等柱后凸畸形、肢體長(zhǎng)度不等骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染X線表現(xiàn)線表現(xiàn) 主要為骨質(zhì)破壞、骨主要為骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松、局部軟組織質(zhì)疏松、局部軟組織腫脹腫脹骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染 骨關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)TB中最常見，約占中最

15、常見，約占50 好發(fā)年齡：兒童、青年好發(fā)年齡：兒童、青年 60歲以上老年人脊椎結(jié)核的比例呈上升趨勢(shì)歲以上老年人脊椎結(jié)核的比例呈上升趨勢(shì) 好發(fā)部位：腰椎好發(fā)部位：腰椎胸椎胸椎頸椎頸椎 約約90的脊椎的脊椎TB病變發(fā)生在椎體病變發(fā)生在椎體脊椎結(jié)核脊椎結(jié)核Tuberculosis of the spine 骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染病理與分型病理與分型 椎體附件 腰椎 胸椎頸椎骶椎 中心型中心型 10歲 （第一化骨中心發(fā)生病變） 邊緣型邊緣型 成人 （第二化骨中心發(fā)生病變） 楔形楔形變變 成角成角 死骨、椎間盤、肉芽、干酪壞死物刺激刺激N根根根根性痛性痛 脊髓脊髓截癱截癱 膿液椎體前、后、兩側(cè)流注骨與

16、關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多數(shù)發(fā)病隱匿，病程緩慢多數(shù)發(fā)病隱匿，病程緩慢 癥狀較輕癥狀較輕全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力局部常有脊柱活動(dòng)受限，頸、背或腰痛，多為局部常有脊柱活動(dòng)受限，頸、背或腰痛，多為酸痛或鈍痛酸痛或鈍痛脊柱后突畸形脊柱后突畸形骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染脊髓受累：脊髓受累： 中下段胸椎結(jié)核中下段胸椎結(jié)核:可出現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，或癱瘓可出現(xiàn)雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙，或癱瘓 頸椎結(jié)核頸椎結(jié)核:形成咽后壁膿腫，可壓迫食管和氣管形成咽后壁膿腫，可壓迫食管和氣管 下胸椎、腰椎結(jié)核下胸椎、腰椎結(jié)核:腰大肌膿腫，可流注入髂窩，甚可在臀腰大肌膿腫，可流注入髂

17、窩，甚可在臀部形成包塊，有波動(dòng)，無壓痛部形成包塊，有波動(dòng)，無壓痛骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染中心型錐體結(jié)核中心型錐體結(jié)核骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染周圍型錐體結(jié)核周圍型錐體結(jié)核骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染 髖、膝關(guān)節(jié)髖、膝關(guān)節(jié)肘、腕和踝關(guān)節(jié)肘、腕和踝關(guān)節(jié) 分類：骨型關(guān)節(jié)結(jié)核、滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核分類：骨型關(guān)節(jié)結(jié)核、滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 發(fā)病緩慢，癥狀輕微，摔傷或扭傷常為誘因發(fā)病緩慢，癥狀輕微，摔傷或扭傷常為誘因 活動(dòng)期：全身癥狀，如盜汗、低燒、食欲減退，活動(dòng)期：全身癥狀，如盜汗、低燒、食欲減退，逐漸消瘦逐漸消瘦

18、 關(guān)節(jié)疼痛，多為酸痛或脹痛，活動(dòng)受限關(guān)節(jié)疼痛，多為酸痛或脹痛，活動(dòng)受限 肌肉萎縮、柔軟無力，以及患肢畸形肌肉萎縮、柔軟無力，以及患肢畸形 關(guān)節(jié)腫脹，皮溫不高，皮膚蒼白關(guān)節(jié)腫脹，皮溫不高，皮膚蒼白“白腫白腫”骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬關(guān)節(jié)腫脹、間隙增寬骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染嚴(yán)重者，愈合后發(fā)生纖維強(qiáng)直嚴(yán)重者，愈合后發(fā)生纖維強(qiáng)直骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染處理原則處理原則 非手術(shù)治療 手術(shù)治療全身治療局部治療切開排膿病灶清除關(guān)節(jié)融合截骨術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染護(hù)理護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 健康史健康史 身體狀況身體狀況 心理和社會(huì)支持狀況心理和社會(huì)支持狀況骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷 疼痛疼痛 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低效性呼吸形態(tài)低效性呼吸形態(tài) 潛在并發(fā)癥：抗結(jié)核藥不良反應(yīng)潛在并發(fā)癥：抗結(jié)核藥不良反應(yīng)骨與關(guān)節(jié)感染骨與關(guān)節(jié)感染護(hù)理措施護(hù)理措施疼痛：與骨或關(guān)節(jié)結(jié)核和