從《清單革命》看飛行檢查單

1、從清單革命看飛行檢查單隨著科技的進(jìn)步，我們與未知世界的接觸越來(lái)越多。從醫(yī)療到金融，從建筑到飛行，這些專業(yè)領(lǐng)域?qū)臉I(yè)人員的要求都越來(lái)越高。在清單革命這本書中，作者主要通過(guò)醫(yī)院、航空、建筑行業(yè)的案例來(lái)論證清單的重要性。使用清單，就是為大腦編織起一張認(rèn)知防護(hù)網(wǎng)，能夠彌補(bǔ)人類與生俱來(lái)的認(rèn)知缺陷，如記憶不完整或注意力不集中。同樣，飛行檢查單也是機(jī)組在飛行中可以依賴的重要指導(dǎo)性文件，是飛行安全的最后保障。雖然我們一直在強(qiáng)調(diào)檢查單的作用，但很多事故調(diào)查數(shù)據(jù)表明，有的飛行員認(rèn)為檢查單是飛行額外的負(fù)擔(dān)，也有機(jī)組在執(zhí)行檢查單時(shí)出現(xiàn)“錯(cuò)、漏、忘”的情況。那么，如何讓機(jī)組充分認(rèn)識(shí)到飛行檢查單的重要性，并幫助他們更好地

2、執(zhí)行呢？檢查單的出現(xiàn)1935年10月30日，美國(guó)軍方在俄亥俄州代頓市萊特機(jī)場(chǎng)進(jìn)行了一次試飛招標(biāo)。波音公司研制的299型鋁合金機(jī)身轟炸機(jī)在性能方面遙遙領(lǐng)先于馬丁與道格拉斯公司研制的飛機(jī)，其載彈量是軍方招標(biāo)要求的5倍，飛行速度幾乎是早先轟炸機(jī)的2倍。這架叫“空中堡壘”的飛機(jī)機(jī)身光滑，外形搶眼，翼展有31米，機(jī)翼下吊掛了4臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)（以前的轟炸機(jī)通常只有2臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)）。在試飛過(guò)程中，只見(jiàn)“空中堡壘”呼嘯著沖向跑道的盡頭，稍一抬頭便騰空而起，以大仰角迅速爬升至近100米的高度。但突然之間，飛機(jī)就像醉漢一樣倒向一側(cè)，隨即失速墜地，發(fā)生了巨大的爆炸。5人機(jī)組中有2人不幸遇難，其中就包括試飛員普洛耶爾·

3、;希爾少校。調(diào)查結(jié)果顯示，這起事故并不是機(jī)械故障引起的，而是人為失誤造成的。這架飛機(jī)比以往的飛機(jī)復(fù)雜許多，飛行員要管理4臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)，而且每臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的燃油混合比都不同。此外，飛行員還要操控起落架、襟翼、電動(dòng)配平調(diào)整片和恒速液壓變距螺旋槳等。因?yàn)槊τ诟鞣N操作，希爾少校忘記了一項(xiàng)簡(jiǎn)單卻很重要的工作。研發(fā)人員為飛機(jī)設(shè)計(jì)了一套全新的控制面鎖定機(jī)制，但希爾少校在起飛前忘記對(duì)升降舵和方向舵實(shí)施解鎖了。然而，飛行專家依然堅(jiān)信這一型號(hào)的飛機(jī)是可以操控的。所以，一群試飛員聚到一起出謀劃策。他們沒(méi)有要求駕駛該轟炸機(jī)的飛行員接受更長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)，因?yàn)樽鳛槊绹?guó)陸軍航空兵首席試飛員，希爾少校的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)已經(jīng)是一流的了。他們想

4、出了一個(gè)非常巧妙的辦法，即編制一份飛行檢查單，將起飛、巡航、著陸和滑行各階段的重要步驟寫在一張索引卡片上。對(duì)于卡片上列出的事項(xiàng)，飛行員都知道該如何操作。他們會(huì)根據(jù)檢查單的提示檢查剎車是否松開，飛行儀表是否準(zhǔn)確設(shè)定，機(jī)艙門窗是否完全關(guān)閉，升降舵等控制面是否已經(jīng)解鎖。于是，第一張飛行檢查單就這樣誕生了。小小清單的大作用在清單革命中，作者提到，一張小小的清單讓一家醫(yī)院原本經(jīng)常發(fā)生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到了0，避免了43起感染和8起死亡事故，為醫(yī)院節(jié)省了200萬(wàn)美元成本。同時(shí)，它還讓醫(yī)院?jiǎn)T工的工作滿意度提高了19%，手術(shù)室護(hù)士的離職率從23%下降到了7%。可見(jiàn)，一張清單不僅給醫(yī)院管理者提供

5、了一個(gè)強(qiáng)大的思維工具，還帶來(lái)了一場(chǎng)深入人心的觀念革命。同樣，飛行檢查單在保證飛行安全、高效上也起到了積極的作用。在飛行實(shí)施過(guò)程中，飛行檢查單以合理的順序指定機(jī)組操作動(dòng)作，使操作符合系統(tǒng)內(nèi)在邏輯的要求，從而保證系統(tǒng)功能的發(fā)揮；通過(guò)先做關(guān)鍵項(xiàng)目再完成其他項(xiàng)目來(lái)為飛行員的操作排出先后順序，防止飛行員遺漏關(guān)鍵動(dòng)作和出現(xiàn)操縱失誤；在緊急情況下為機(jī)組提供快速行動(dòng)計(jì)劃?，F(xiàn)在的飛行檢查單根據(jù)飛行手冊(cè)，以安全實(shí)用為原則，由設(shè)計(jì)方、使用方、監(jiān)督方共同完成，具有很高的科學(xué)性和良好的實(shí)用性。它們以簡(jiǎn)潔的排列格式和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫵绦?，設(shè)定清晰的處置點(diǎn)，讓機(jī)組在正常情況下根據(jù)其列出的項(xiàng)目執(zhí)行檢查程序，并為其處置非正常情況提供

6、必需的關(guān)鍵步驟和重要信息。特別是在緊急情況下，飛行員面臨的形勢(shì)復(fù)雜多變，選擇多種多樣，精神壓力巨大，時(shí)間又異常緊迫。及時(shí)使用相應(yīng)的檢查單，有助于他們迅速采取合理、有序的應(yīng)對(duì)措施，從而化險(xiǎn)為夷，或者將損失減到最小。在現(xiàn)實(shí)中，看似平淡無(wú)奇的檢查單，實(shí)質(zhì)上是飛行安全的護(hù)身符。正確使用檢查單作為一名飛行員，應(yīng)該讓執(zhí)行檢查單成為一種習(xí)慣。盡管飛行標(biāo)準(zhǔn)程序嚴(yán)格要求飛行員執(zhí)行檢查單，但在實(shí)際飛行中，忽視檢查單的情況時(shí)有發(fā)生，并由此造成了許多慘痛的事故。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，檢查單的設(shè)計(jì)和在使用中出現(xiàn)的差錯(cuò)已經(jīng)成為航空業(yè)人為因素研究中的關(guān)注焦點(diǎn)。飛機(jī)操作流程復(fù)雜，機(jī)組工作負(fù)擔(dān)往往很重，而人本身又有著局限性，

7、這些都是影響檢查單設(shè)計(jì)和使用的重要因素。在日常飛行中，許多程序要求飛行員必須依靠沒(méi)有經(jīng)過(guò)主動(dòng)思考而作出的固有反應(yīng)來(lái)完成。但是，人對(duì)重復(fù)、單調(diào)刺激的興趣和反應(yīng)會(huì)逐漸降低。飛行員也可能出現(xiàn)忘記、忽略或遺漏檢查單項(xiàng)目的情況。因此，飛行檢查單，執(zhí)行是關(guān)鍵。在執(zhí)行檢查單時(shí)，機(jī)組必須交叉檢查，所有檢查單內(nèi)容的實(shí)施必須做到“口到、眼到、手到”。在執(zhí)行規(guī)定的檢查單程序時(shí)，如果機(jī)組沒(méi)有做到這一點(diǎn)，交叉檢查就會(huì)流于形式。從某種程度上講，這是因?yàn)闄C(jī)組在思想上并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到檢查單的重要性、科學(xué)性和有效性。設(shè)計(jì)合理的檢查單是機(jī)組資源管理非常重要的工具。正確使用檢查單可以促進(jìn)機(jī)組相互監(jiān)控，在大負(fù)荷工作期間減輕壓力，形成

8、最佳分工，相互協(xié)調(diào)。從某種意義上說(shuō)，檢查單是機(jī)組團(tuán)隊(duì)的核心。良好的機(jī)組資源管理進(jìn)一步要求將“做檢查單”變成“真正的檢查單”，而真正的檢查單要用心，其核心是“證實(shí)”。執(zhí)行檢查單就是要證實(shí)安全要求的所有重要項(xiàng)目是否符合規(guī)定。當(dāng)機(jī)組執(zhí)行檢查單時(shí)，一定要合理分配注意力。操縱飛機(jī)保持好狀態(tài)，永遠(yuǎn)是執(zhí)行檢查單的必要前提。機(jī)組不要將所有的精力都放在檢查單上，而忽視了飛機(jī)的狀態(tài)。在任何情況下，無(wú)論發(fā)生什么特殊情況，飛行員都應(yīng)該先控制好飛機(jī)，保持好狀態(tài)。一旦發(fā)生緊急情況（如發(fā)動(dòng)機(jī)失火、危險(xiǎn)震動(dòng)或中斷起飛），在完成必要的執(zhí)行動(dòng)作后，機(jī)長(zhǎng)應(yīng)指定一名機(jī)組成員朗讀有關(guān)的緊急程序檢查單。機(jī)組在憑記憶完成緊急處置動(dòng)作后，再

9、執(zhí)行非正常檢查單，防止遺漏。為保證關(guān)鍵運(yùn)行或飛行階段不受干擾，機(jī)長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格駕駛艙紀(jì)律，盡量減少不必要的談話或動(dòng)作。飛行員應(yīng)該牢記，檢查單是前人用生命和代價(jià)換來(lái)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，它不僅寫在紙上，更應(yīng)印在飛行員的心中。隨著一次次飛行事故的發(fā)生和安全隱患的發(fā)現(xiàn)，飛行檢查單不斷更新并逐步完善。然而，飛行員應(yīng)該知道，檢查單并非包羅萬(wàn)象，不能涵蓋所有的情況。在哈德遜河迫降事件中，薩利機(jī)長(zhǎng)在檢查單不能消除故障的情況下，便放棄檢查單，操縱飛機(jī)在水上迫降?？梢?jiàn)，在最危急的情況下，解決問(wèn)題的主角畢竟是人，而不是檢查單。延伸檢查單的外延被擴(kuò)大在實(shí)際應(yīng)用中，清單的外延已經(jīng)被擴(kuò)大了。例如，除了飛行之外，它們還被應(yīng)用于地面勤務(wù)等

10、急需標(biāo)準(zhǔn)化流程的航空領(lǐng)域，或醫(yī)藥等工作負(fù)擔(dān)重、工作容錯(cuò)率低、需要操作尖端設(shè)備的行業(yè)。飛行檢查單發(fā)展至今也有了新的趨勢(shì)，通過(guò)電子飛行包的形式，飛行檢查單實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化操作，飛行員用上了平板電腦，有些新的電子飛行儀表系統(tǒng)甚至還綜合了飛行檢查單。在清單革命中，作者舉了另外一個(gè)例子。2008年1月，英國(guó)航空一架波音777飛機(jī)雙發(fā)停車，在距跑道400米場(chǎng)外迫降接地，飛機(jī)受到嚴(yán)重?fù)p壞。萬(wàn)幸的是，沒(méi)有旅客在這次事故中傷亡。波音公司和飛行事故調(diào)查專家在事后的8個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，并針對(duì)這次事故提出了操縱建議。因?yàn)轱w機(jī)跨越極地飛行，機(jī)內(nèi)燃油在極寒天氣下可能產(chǎn)生冰晶。2008年9月，美國(guó)聯(lián)邦航空局發(fā)出警告，不僅詳細(xì)說(shuō)明了飛行員在跨越極地飛行中應(yīng)該如何防止冰晶在油箱中聚集的操縱流程，還說(shuō)明了飛行員在雙發(fā)停車時(shí)恢復(fù)飛機(jī)動(dòng)力的操作程序。這些新知識(shí)以檢查單和通告的形式轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單實(shí)用的操縱方法，讓波音777飛行員知曉。2008年11月，達(dá)美航空一架波音777從上海飛往美國(guó)亞特蘭大，飛機(jī)在高空又遇到類似故障。與上次不同的是，這次飛行員知道該如何處置這一情況。他們根據(jù)檢查單上列出的步驟進(jìn)行操作，發(fā)動(dòng)機(jī)恢復(fù)了工作，整個(gè)過(guò)程非常順