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文檔簡(jiǎn)介

1、從清單革命看飛行檢查單隨著科技的進(jìn)步,我們與未知世界的接觸越來(lái)越多。從醫(yī)療到金融,從建筑到飛行,這些專業(yè)領(lǐng)域?qū)臉I(yè)人員的要求都越來(lái)越高。在清單革命這本書中,作者主要通過(guò)醫(yī)院、航空、建筑行業(yè)的案例來(lái)論證清單的重要性。使用清單,就是為大腦編織起一張認(rèn)知防護(hù)網(wǎng),能夠彌補(bǔ)人類與生俱來(lái)的認(rèn)知缺陷,如記憶不完整或注意力不集中。同樣,飛行檢查單也是機(jī)組在飛行中可以依賴的重要指導(dǎo)性文件,是飛行安全的最后保障。雖然我們一直在強(qiáng)調(diào)檢查單的作用,但很多事故調(diào)查數(shù)據(jù)表明,有的飛行員認(rèn)為檢查單是飛行額外的負(fù)擔(dān),也有機(jī)組在執(zhí)行檢查單時(shí)出現(xiàn)“錯(cuò)、漏、忘”的情況。那么,如何讓機(jī)組充分認(rèn)識(shí)到飛行檢查單的重要性,并幫助他們更好地

2、執(zhí)行呢?檢查單的出現(xiàn)1935年10月30日,美國(guó)軍方在俄亥俄州代頓市萊特機(jī)場(chǎng)進(jìn)行了一次試飛招標(biāo)。波音公司研制的299型鋁合金機(jī)身轟炸機(jī)在性能方面遙遙領(lǐng)先于馬丁與道格拉斯公司研制的飛機(jī),其載彈量是軍方招標(biāo)要求的5倍,飛行速度幾乎是早先轟炸機(jī)的2倍。這架叫“空中堡壘”的飛機(jī)機(jī)身光滑,外形搶眼,翼展有31米,機(jī)翼下吊掛了4臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)(以前的轟炸機(jī)通常只有2臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī))。在試飛過(guò)程中,只見(jiàn)“空中堡壘”呼嘯著沖向跑道的盡頭,稍一抬頭便騰空而起,以大仰角迅速爬升至近100米的高度。但突然之間,飛機(jī)就像醉漢一樣倒向一側(cè),隨即失速墜地,發(fā)生了巨大的爆炸。5人機(jī)組中有2人不幸遇難,其中就包括試飛員普洛耶爾·

3、;希爾少校。調(diào)查結(jié)果顯示,這起事故并不是機(jī)械故障引起的,而是人為失誤造成的。這架飛機(jī)比以往的飛機(jī)復(fù)雜許多,飛行員要管理4臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī),而且每臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的燃油混合比都不同。此外,飛行員還要操控起落架、襟翼、電動(dòng)配平調(diào)整片和恒速液壓變距螺旋槳等。因?yàn)槊τ诟鞣N操作,希爾少校忘記了一項(xiàng)簡(jiǎn)單卻很重要的工作。研發(fā)人員為飛機(jī)設(shè)計(jì)了一套全新的控制面鎖定機(jī)制,但希爾少校在起飛前忘記對(duì)升降舵和方向舵實(shí)施解鎖了。然而,飛行專家依然堅(jiān)信這一型號(hào)的飛機(jī)是可以操控的。所以,一群試飛員聚到一起出謀劃策。他們沒(méi)有要求駕駛該轟炸機(jī)的飛行員接受更長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn),因?yàn)樽鳛槊绹?guó)陸軍航空兵首席試飛員,希爾少校的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)已經(jīng)是一流的了。他們想

4、出了一個(gè)非常巧妙的辦法,即編制一份飛行檢查單,將起飛、巡航、著陸和滑行各階段的重要步驟寫在一張索引卡片上。對(duì)于卡片上列出的事項(xiàng),飛行員都知道該如何操作。他們會(huì)根據(jù)檢查單的提示檢查剎車是否松開,飛行儀表是否準(zhǔn)確設(shè)定,機(jī)艙門窗是否完全關(guān)閉,升降舵等控制面是否已經(jīng)解鎖。于是,第一張飛行檢查單就這樣誕生了。小小清單的大作用在清單革命中,作者提到,一張小小的清單讓一家醫(yī)院原本經(jīng)常發(fā)生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到了0,避免了43起感染和8起死亡事故,為醫(yī)院節(jié)省了200萬(wàn)美元成本。同時(shí),它還讓醫(yī)院?jiǎn)T工的工作滿意度提高了19%,手術(shù)室護(hù)士的離職率從23%下降到了7%。可見(jiàn),一張清單不僅給醫(yī)院管理者提供

5、了一個(gè)強(qiáng)大的思維工具,還帶來(lái)了一場(chǎng)深入人心的觀念革命。同樣,飛行檢查單在保證飛行安全、高效上也起到了積極的作用。在飛行實(shí)施過(guò)程中,飛行檢查單以合理的順序指定機(jī)組操作動(dòng)作,使操作符合系統(tǒng)內(nèi)在邏輯的要求,從而保證系統(tǒng)功能的發(fā)揮;通過(guò)先做關(guān)鍵項(xiàng)目再完成其他項(xiàng)目來(lái)為飛行員的操作排出先后順序,防止飛行員遺漏關(guān)鍵動(dòng)作和出現(xiàn)操縱失誤;在緊急情況下為機(jī)組提供快速行動(dòng)計(jì)劃?,F(xiàn)在的飛行檢查單根據(jù)飛行手冊(cè),以安全實(shí)用為原則,由設(shè)計(jì)方、使用方、監(jiān)督方共同完成,具有很高的科學(xué)性和良好的實(shí)用性。它們以簡(jiǎn)潔的排列格式和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫵绦?,設(shè)定清晰的處置點(diǎn),讓機(jī)組在正常情況下根據(jù)其列出的項(xiàng)目執(zhí)行檢查程序,并為其處置非正常情況提供

6、必需的關(guān)鍵步驟和重要信息。特別是在緊急情況下,飛行員面臨的形勢(shì)復(fù)雜多變,選擇多種多樣,精神壓力巨大,時(shí)間又異常緊迫。及時(shí)使用相應(yīng)的檢查單,有助于他們迅速采取合理、有序的應(yīng)對(duì)措施,從而化險(xiǎn)為夷,或者將損失減到最小。在現(xiàn)實(shí)中,看似平淡無(wú)奇的檢查單,實(shí)質(zhì)上是飛行安全的護(hù)身符。正確使用檢查單作為一名飛行員,應(yīng)該讓執(zhí)行檢查單成為一種習(xí)慣。盡管飛行標(biāo)準(zhǔn)程序嚴(yán)格要求飛行員執(zhí)行檢查單,但在實(shí)際飛行中,忽視檢查單的情況時(shí)有發(fā)生,并由此造成了許多慘痛的事故。自20世紀(jì)80年代以來(lái),檢查單的設(shè)計(jì)和在使用中出現(xiàn)的差錯(cuò)已經(jīng)成為航空業(yè)人為因素研究中的關(guān)注焦點(diǎn)。飛機(jī)操作流程復(fù)雜,機(jī)組工作負(fù)擔(dān)往往很重,而人本身又有著局限性,

7、這些都是影響檢查單設(shè)計(jì)和使用的重要因素。在日常飛行中,許多程序要求飛行員必須依靠沒(méi)有經(jīng)過(guò)主動(dòng)思考而作出的固有反應(yīng)來(lái)完成。但是,人對(duì)重復(fù)、單調(diào)刺激的興趣和反應(yīng)會(huì)逐漸降低。飛行員也可能出現(xiàn)忘記、忽略或遺漏檢查單項(xiàng)目的情況。因此,飛行檢查單,執(zhí)行是關(guān)鍵。在執(zhí)行檢查單時(shí),機(jī)組必須交叉檢查,所有檢查單內(nèi)容的實(shí)施必須做到“口到、眼到、手到”。在執(zhí)行規(guī)定的檢查單程序時(shí),如果機(jī)組沒(méi)有做到這一點(diǎn),交叉檢查就會(huì)流于形式。從某種程度上講,這是因?yàn)闄C(jī)組在思想上并沒(méi)有真正認(rèn)識(shí)到檢查單的重要性、科學(xué)性和有效性。設(shè)計(jì)合理的檢查單是機(jī)組資源管理非常重要的工具。正確使用檢查單可以促進(jìn)機(jī)組相互監(jiān)控,在大負(fù)荷工作期間減輕壓力,形成

8、最佳分工,相互協(xié)調(diào)。從某種意義上說(shuō),檢查單是機(jī)組團(tuán)隊(duì)的核心。良好的機(jī)組資源管理進(jìn)一步要求將“做檢查單”變成“真正的檢查單”,而真正的檢查單要用心,其核心是“證實(shí)”。執(zhí)行檢查單就是要證實(shí)安全要求的所有重要項(xiàng)目是否符合規(guī)定。當(dāng)機(jī)組執(zhí)行檢查單時(shí),一定要合理分配注意力。操縱飛機(jī)保持好狀態(tài),永遠(yuǎn)是執(zhí)行檢查單的必要前提。機(jī)組不要將所有的精力都放在檢查單上,而忽視了飛機(jī)的狀態(tài)。在任何情況下,無(wú)論發(fā)生什么特殊情況,飛行員都應(yīng)該先控制好飛機(jī),保持好狀態(tài)。一旦發(fā)生緊急情況(如發(fā)動(dòng)機(jī)失火、危險(xiǎn)震動(dòng)或中斷起飛),在完成必要的執(zhí)行動(dòng)作后,機(jī)長(zhǎng)應(yīng)指定一名機(jī)組成員朗讀有關(guān)的緊急程序檢查單。機(jī)組在憑記憶完成緊急處置動(dòng)作后,再

9、執(zhí)行非正常檢查單,防止遺漏。為保證關(guān)鍵運(yùn)行或飛行階段不受干擾,機(jī)長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格駕駛艙紀(jì)律,盡量減少不必要的談話或動(dòng)作。飛行員應(yīng)該牢記,檢查單是前人用生命和代價(jià)換來(lái)的寶貴經(jīng)驗(yàn),它不僅寫在紙上,更應(yīng)印在飛行員的心中。隨著一次次飛行事故的發(fā)生和安全隱患的發(fā)現(xiàn),飛行檢查單不斷更新并逐步完善。然而,飛行員應(yīng)該知道,檢查單并非包羅萬(wàn)象,不能涵蓋所有的情況。在哈德遜河迫降事件中,薩利機(jī)長(zhǎng)在檢查單不能消除故障的情況下,便放棄檢查單,操縱飛機(jī)在水上迫降??梢?jiàn),在最危急的情況下,解決問(wèn)題的主角畢竟是人,而不是檢查單。延伸檢查單的外延被擴(kuò)大在實(shí)際應(yīng)用中,清單的外延已經(jīng)被擴(kuò)大了。例如,除了飛行之外,它們還被應(yīng)用于地面勤務(wù)等

10、急需標(biāo)準(zhǔn)化流程的航空領(lǐng)域,或醫(yī)藥等工作負(fù)擔(dān)重、工作容錯(cuò)率低、需要操作尖端設(shè)備的行業(yè)。飛行檢查單發(fā)展至今也有了新的趨勢(shì),通過(guò)電子飛行包的形式,飛行檢查單實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化操作,飛行員用上了平板電腦,有些新的電子飛行儀表系統(tǒng)甚至還綜合了飛行檢查單。在清單革命中,作者舉了另外一個(gè)例子。2008年1月,英國(guó)航空一架波音777飛機(jī)雙發(fā)停車,在距跑道400米場(chǎng)外迫降接地,飛機(jī)受到嚴(yán)重?fù)p壞。萬(wàn)幸的是,沒(méi)有旅客在這次事故中傷亡。波音公司和飛行事故調(diào)查專家在事后的8個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查,并針對(duì)這次事故提出了操縱建議。因?yàn)轱w機(jī)跨越極地飛行,機(jī)內(nèi)燃油在極寒天氣下可能產(chǎn)生冰晶。2008年9月,美國(guó)聯(lián)邦航空局發(fā)出警告,不僅詳細(xì)說(shuō)明了飛行員在跨越極地飛行中應(yīng)該如何防止冰晶在油箱中聚集的操縱流程,還說(shuō)明了飛行員在雙發(fā)停車時(shí)恢復(fù)飛機(jī)動(dòng)力的操作程序。這些新知識(shí)以檢查單和通告的形式轉(zhuǎn)化為簡(jiǎn)單實(shí)用的操縱方法,讓波音777飛行員知曉。2008年11月,達(dá)美航空一架波音777從上海飛往美國(guó)亞特蘭大,飛機(jī)在高空又遇到類似故障。與上次不同的是,這次飛行員知道該如何處置這一情況。他們根據(jù)檢查單上列出的步驟進(jìn)行操作,發(fā)動(dòng)機(jī)恢復(fù)了工作,整個(gè)過(guò)程非常順

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