從《清單革命》看飛行檢查單

1、從清單革命看飛行檢查單隨著科技的進步，我們與未知世界的接觸越來越多。從醫(yī)療到金融，從建筑到飛行，這些專業(yè)領域?qū)臉I(yè)人員的要求都越來越高。在清單革命這本書中，作者主要通過醫(yī)院、航空、建筑行業(yè)的案例來論證清單的重要性。使用清單，就是為大腦編織起一張認知防護網(wǎng)，能夠彌補人類與生俱來的認知缺陷，如記憶不完整或注意力不集中。同樣，飛行檢查單也是機組在飛行中可以依賴的重要指導性文件，是飛行安全的最后保障。雖然我們一直在強調(diào)檢查單的作用，但很多事故調(diào)查數(shù)據(jù)表明，有的飛行員認為檢查單是飛行額外的負擔，也有機組在執(zhí)行檢查單時出現(xiàn)“錯、漏、忘”的情況。那么，如何讓機組充分認識到飛行檢查單的重要性，并幫助他們更好地

2、執(zhí)行呢？檢查單的出現(xiàn)1935年10月30日，美國軍方在俄亥俄州代頓市萊特機場進行了一次試飛招標。波音公司研制的299型鋁合金機身轟炸機在性能方面遙遙領先于馬丁與道格拉斯公司研制的飛機，其載彈量是軍方招標要求的5倍，飛行速度幾乎是早先轟炸機的2倍。這架叫“空中堡壘”的飛機機身光滑，外形搶眼，翼展有31米，機翼下吊掛了4臺發(fā)動機（以前的轟炸機通常只有2臺發(fā)動機）。在試飛過程中，只見“空中堡壘”呼嘯著沖向跑道的盡頭，稍一抬頭便騰空而起，以大仰角迅速爬升至近100米的高度。但突然之間，飛機就像醉漢一樣倒向一側(cè)，隨即失速墜地，發(fā)生了巨大的爆炸。5人機組中有2人不幸遇難，其中就包括試飛員普洛耶爾·

3、;希爾少校。調(diào)查結(jié)果顯示，這起事故并不是機械故障引起的，而是人為失誤造成的。這架飛機比以往的飛機復雜許多，飛行員要管理4臺發(fā)動機，而且每臺發(fā)動機的燃油混合比都不同。此外，飛行員還要操控起落架、襟翼、電動配平調(diào)整片和恒速液壓變距螺旋槳等。因為忙于各種操作，希爾少校忘記了一項簡單卻很重要的工作。研發(fā)人員為飛機設計了一套全新的控制面鎖定機制，但希爾少校在起飛前忘記對升降舵和方向舵實施解鎖了。然而，飛行專家依然堅信這一型號的飛機是可以操控的。所以，一群試飛員聚到一起出謀劃策。他們沒有要求駕駛該轟炸機的飛行員接受更長時間的培訓，因為作為美國陸軍航空兵首席試飛員，希爾少校的經(jīng)驗和技術(shù)已經(jīng)是一流的了。他們想

4、出了一個非常巧妙的辦法，即編制一份飛行檢查單，將起飛、巡航、著陸和滑行各階段的重要步驟寫在一張索引卡片上。對于卡片上列出的事項，飛行員都知道該如何操作。他們會根據(jù)檢查單的提示檢查剎車是否松開，飛行儀表是否準確設定，機艙門窗是否完全關(guān)閉，升降舵等控制面是否已經(jīng)解鎖。于是，第一張飛行檢查單就這樣誕生了。小小清單的大作用在清單革命中，作者提到，一張小小的清單讓一家醫(yī)院原本經(jīng)常發(fā)生的中心靜脈置管感染比例從11%下降到了0，避免了43起感染和8起死亡事故，為醫(yī)院節(jié)省了200萬美元成本。同時，它還讓醫(yī)院員工的工作滿意度提高了19%，手術(shù)室護士的離職率從23%下降到了7%。可見，一張清單不僅給醫(yī)院管理者提供

5、了一個強大的思維工具，還帶來了一場深入人心的觀念革命。同樣，飛行檢查單在保證飛行安全、高效上也起到了積極的作用。在飛行實施過程中，飛行檢查單以合理的順序指定機組操作動作，使操作符合系統(tǒng)內(nèi)在邏輯的要求，從而保證系統(tǒng)功能的發(fā)揮；通過先做關(guān)鍵項目再完成其他項目來為飛行員的操作排出先后順序，防止飛行員遺漏關(guān)鍵動作和出現(xiàn)操縱失誤；在緊急情況下為機組提供快速行動計劃?，F(xiàn)在的飛行檢查單根據(jù)飛行手冊，以安全實用為原則，由設計方、使用方、監(jiān)督方共同完成，具有很高的科學性和良好的實用性。它們以簡潔的排列格式和嚴謹?shù)倪壿嫵绦?，設定清晰的處置點，讓機組在正常情況下根據(jù)其列出的項目執(zhí)行檢查程序，并為其處置非正常情況提供

6、必需的關(guān)鍵步驟和重要信息。特別是在緊急情況下，飛行員面臨的形勢復雜多變，選擇多種多樣，精神壓力巨大，時間又異常緊迫。及時使用相應的檢查單，有助于他們迅速采取合理、有序的應對措施，從而化險為夷，或者將損失減到最小。在現(xiàn)實中，看似平淡無奇的檢查單，實質(zhì)上是飛行安全的護身符。正確使用檢查單作為一名飛行員，應該讓執(zhí)行檢查單成為一種習慣。盡管飛行標準程序嚴格要求飛行員執(zhí)行檢查單，但在實際飛行中，忽視檢查單的情況時有發(fā)生，并由此造成了許多慘痛的事故。自20世紀80年代以來，檢查單的設計和在使用中出現(xiàn)的差錯已經(jīng)成為航空業(yè)人為因素研究中的關(guān)注焦點。飛機操作流程復雜，機組工作負擔往往很重，而人本身又有著局限性，

7、這些都是影響檢查單設計和使用的重要因素。在日常飛行中，許多程序要求飛行員必須依靠沒有經(jīng)過主動思考而作出的固有反應來完成。但是，人對重復、單調(diào)刺激的興趣和反應會逐漸降低。飛行員也可能出現(xiàn)忘記、忽略或遺漏檢查單項目的情況。因此，飛行檢查單，執(zhí)行是關(guān)鍵。在執(zhí)行檢查單時，機組必須交叉檢查，所有檢查單內(nèi)容的實施必須做到“口到、眼到、手到”。在執(zhí)行規(guī)定的檢查單程序時，如果機組沒有做到這一點，交叉檢查就會流于形式。從某種程度上講，這是因為機組在思想上并沒有真正認識到檢查單的重要性、科學性和有效性。設計合理的檢查單是機組資源管理非常重要的工具。正確使用檢查單可以促進機組相互監(jiān)控，在大負荷工作期間減輕壓力，形成

8、最佳分工，相互協(xié)調(diào)。從某種意義上說，檢查單是機組團隊的核心。良好的機組資源管理進一步要求將“做檢查單”變成“真正的檢查單”，而真正的檢查單要用心，其核心是“證實”。執(zhí)行檢查單就是要證實安全要求的所有重要項目是否符合規(guī)定。當機組執(zhí)行檢查單時，一定要合理分配注意力。操縱飛機保持好狀態(tài)，永遠是執(zhí)行檢查單的必要前提。機組不要將所有的精力都放在檢查單上，而忽視了飛機的狀態(tài)。在任何情況下，無論發(fā)生什么特殊情況，飛行員都應該先控制好飛機，保持好狀態(tài)。一旦發(fā)生緊急情況（如發(fā)動機失火、危險震動或中斷起飛），在完成必要的執(zhí)行動作后，機長應指定一名機組成員朗讀有關(guān)的緊急程序檢查單。機組在憑記憶完成緊急處置動作后，再

9、執(zhí)行非正常檢查單，防止遺漏。為保證關(guān)鍵運行或飛行階段不受干擾，機長應嚴格駕駛艙紀律，盡量減少不必要的談話或動作。飛行員應該牢記，檢查單是前人用生命和代價換來的寶貴經(jīng)驗，它不僅寫在紙上，更應印在飛行員的心中。隨著一次次飛行事故的發(fā)生和安全隱患的發(fā)現(xiàn)，飛行檢查單不斷更新并逐步完善。然而，飛行員應該知道，檢查單并非包羅萬象，不能涵蓋所有的情況。在哈德遜河迫降事件中，薩利機長在檢查單不能消除故障的情況下，便放棄檢查單，操縱飛機在水上迫降?？梢?，在最危急的情況下，解決問題的主角畢竟是人，而不是檢查單。延伸檢查單的外延被擴大在實際應用中，清單的外延已經(jīng)被擴大了。例如，除了飛行之外，它們還被應用于地面勤務等

10、急需標準化流程的航空領域，或醫(yī)藥等工作負擔重、工作容錯率低、需要操作尖端設備的行業(yè)。飛行檢查單發(fā)展至今也有了新的趨勢，通過電子飛行包的形式，飛行檢查單實現(xiàn)了無紙化操作，飛行員用上了平板電腦，有些新的電子飛行儀表系統(tǒng)甚至還綜合了飛行檢查單。在清單革命中，作者舉了另外一個例子。2008年1月，英國航空一架波音777飛機雙發(fā)停車，在距跑道400米場外迫降接地，飛機受到嚴重損壞。萬幸的是，沒有旅客在這次事故中傷亡。波音公司和飛行事故調(diào)查專家在事后的8個月內(nèi)進行了詳細調(diào)查，并針對這次事故提出了操縱建議。因為飛機跨越極地飛行，機內(nèi)燃油在極寒天氣下可能產(chǎn)生冰晶。2008年9月，美國聯(lián)邦航空局發(fā)出警告，不僅詳細說明了飛行員在跨越極地飛行中應該如何防止冰晶在油箱中聚集的操縱流程，還說明了飛行員在雙發(fā)停車時恢復飛機動力的操作程序。這些新知識以檢查單和通告的形式轉(zhuǎn)化為簡單實用的操縱方法，讓波音777飛行員知曉。2008年11月，達美航空一架波音777從上海飛往美國亞特蘭大，飛機在高空又遇到類似故障。與上次不同的是，這次飛行員知道該如何處置這一情況。他們根據(jù)檢查單上列出的步驟進行操作，發(fā)動機恢復了工作，整個過程非常順