排放污染物許可證申請(qǐng)表樣

1、附件3：排放污染物許可證申請(qǐng)表（工業(yè)企業(yè)）申請(qǐng)單位（蓋章） 法定代表人（蓋章） 申 請(qǐng) 日 期 河北省環(huán)境保護(hù)廳制填表說(shuō)明1、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。填表企業(yè)對(duì)所填內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)；2、申請(qǐng)書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改；3、填寫附表時(shí)如空間不夠，可自行附頁(yè)；4、申請(qǐng)書封面必須加蓋企業(yè)公章及法人章；5、該表一式四份（企業(yè)公章復(fù)印無(wú)效），省環(huán)保廳、申報(bào)企業(yè)所在設(shè)區(qū)市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局、申報(bào)企業(yè)各留存一份。企 業(yè) 承 諾1所提供的數(shù)據(jù)、材料內(nèi)容均真實(shí)有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。2嚴(yán)格遵守河北省減少污染物排放條例和河北省排放污染物許可證管理辦法（試行

2、）等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。法定代表人簽字： 年 月 日 一、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位名稱通訊地址郵政編碼聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話已發(fā)排污許可證編號(hào)上年度繳納排污費(fèi)現(xiàn)有工程環(huán)評(píng)批復(fù)及驗(yàn)收文號(hào)行業(yè)類別是否產(chǎn)生危廢或重金屬污染物并按規(guī)定進(jìn)行處置排污單位基本情況介紹（包括主要產(chǎn)品及規(guī)模，關(guān)鍵設(shè)備規(guī)格型號(hào)和數(shù)量，產(chǎn)污環(huán)節(jié)和產(chǎn)污現(xiàn)狀，治污工藝和治污設(shè)施規(guī)模和數(shù)量，主要污染物和特征污染物以及固體廢物排污總量等。）（內(nèi)容較多時(shí)可另加附頁(yè)）：二、申請(qǐng)單位主要生產(chǎn)工藝和產(chǎn)污環(huán)節(jié)流程圖三、申請(qǐng)單位污染治理工藝主要廢水處理工藝流程圖及說(shuō)明：主要廢氣處理工藝流程圖及說(shuō)明：四、申請(qǐng)單位供、排水水量平衡圖五、申請(qǐng)單位資

3、源、能源指標(biāo)消耗及污染物排放情況上年度實(shí)際運(yùn)行情況資源名稱消耗指標(biāo)資源名稱消耗指標(biāo)主要生產(chǎn)原料名稱及用量主要輔助原料名稱及用量水（萬(wàn)噸/年）電（萬(wàn)千瓦時(shí)/年）原煤（萬(wàn)噸/年）原煤含硫量（）原料煤（萬(wàn)噸/年）原料煤含硫量（）其他資源（含硫原料）使用等上年度污染物排放情況污染物名稱排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量 （噸/年）排放去向排放標(biāo)準(zhǔn)濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)標(biāo)準(zhǔn)名稱及其代碼CODNH3-NSO2-NOx-特征污染物六、污染物指標(biāo)情況表本次申請(qǐng)指標(biāo)上年度環(huán)境統(tǒng)計(jì)指標(biāo)項(xiàng)目環(huán)評(píng)批復(fù)總量上次許可證核準(zhǔn)指標(biāo)污染物名稱排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放濃度(水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3)排放量（噸/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物七、環(huán)境保護(hù)行政主管部門審核意見(jiàn)縣（市、區(qū)）環(huán)境保護(hù)行政主管部門審核意見(jiàn)：經(jīng)辦人：