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民事和解協(xié)議書甲方:乙方:丙方:丁方:簽訂日期:年月日乙方:年齡:住址:身份證號(hào)碼:丙方:丁方:甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實(shí)際情況,就XXXX年XX月XX日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:一、各方確認(rèn)甲方于XXXX年XX月XX日在工作中于工地受傷,后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù),對(duì)此,各方予以確認(rèn);二、甲方于XXXX年XX月XX日治療終結(jié)由院,繼續(xù)康復(fù),對(duì)此,各方予以確認(rèn);三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任,即方責(zé)任為M責(zé)任為M責(zé)任為%四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣元整(大寫:萬元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元(大寫:萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提由任何請(qǐng)求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。甲方(簽字):乙方(簽字):
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