淺論大分割三維適形放射治療中晚期肝癌的臨床觀察

1、淺論大分割三維適形放射治療中晚期肝癌的臨床觀察         【摘要】  目的 探討應用大分割三維適形放射治療 (3DCRT)中晚期肝癌的價值。方法 對20例原發(fā)性肝癌采用3DCRT治療，設56 個共面或非共面適形野，90的等劑量線包括計劃靶體積(PTV)，PTV 35 Gy/次，每周35次，共1015次完成，總劑量 4555Gy。治療后2個月復查CT或MRI，根據(jù)腫瘤退縮情況評價療效。結(jié)果 完全緩解率(CR)15%(3/20)，部分緩解率(PR)65%(13/20)，無變化(NC)15%(3/20)，

2、加重(PD)5%(1/20)，總有效率 (CR+PR)達 80%。消化道副反應95%(18/20)，以級為主，肝功能異常33%(6/20)。結(jié)論 大分割三維適形放射治療中晚期肝癌安全、副作用小，近期療效確切。 【關(guān)鍵詞】  肝臟 腫瘤 放射療法 三維適形Abstract: Objective  To explore the  value of hyperfractionated threedimensional conformal radiotherapy (3DCRT) for advanced hepatocellular carcinoma. Methods

3、  20 patients with advanced  hepatocellular carcinoma who were treated with 3DCRT received a total dose of 4555Gy with 56 conformal fields, 35Gy/fraction, 35 fractions/week, totally 1015 fractions. All patients had liver scan by CT or MRI after two months. The treatment effects were evalua

4、ted according to the image. Results  The complete remission (CR) was 15% (3/20), partial remission (PR) was 65% (13/20); no change (NC) was 15% (3/20) and progression disease (PD) was 5% (1/20).The total response rate (CR+PR) was 80%. Conclusion  The hyperfractionated threedimensional conf

5、ormal radiotherapy for advanced hepatocellullar carcinoma is  safe and less toxicity. It has actual early effects on advanced hepatocellullar carcinoma.Key words: liver; neoplasms; radiotherapy; three dimensional肝癌是惡性度較高的腫瘤之一，根治性切除是最理想的治療方法，但臨床就診患者大多數(shù)已屬中晚期，僅有5%20的患者有手術(shù)指征。三維適形放射治療是利用立體定向技術(shù)對病灶進行精

6、確定位，采用多角度適形野針對腫瘤靶區(qū)給予高劑量照射，而對周圍正常組織給予很好保護的先進技術(shù)。我院自2003年8月2006年4月采用大分割三維適形放射治療20例原發(fā)性肝癌，取得較好的近期療效，現(xiàn)報告如下。1  資料和方法1.1  一般資料 2003年8月2006年4月我科收治原發(fā)性肝癌患者20例，均經(jīng)臨床確診。年齡3167歲，平均53.6歲，男16例，女4例，門靜脈癌栓者3例，無遠處轉(zhuǎn)移，15例伴有不同程度的肝硬化，19例患者血清AFP水平升高，14例有肝功能異常，肝功能Child-PughA-B分級，A級16例，B級4例。腫瘤體積56491cm3。卡氏評分(KPS

7、)70分，臨床無手術(shù)指征。1.2  體位固定及CT掃描 患者仰臥位,采用拓能公司的立體定向放射治療體架和負壓真空氣墊固定，在透視下觀察腫瘤隨呼吸運動的移動范圍。體位固定后進行CT增強掃描，掃描范圍自膈頂上35cm至右腎下極(包括全肝)，掃描層厚為5mm。CT掃描后將CT圖像的數(shù)字信息傳輸?shù)饺S治療計劃系統(tǒng)。1.3  治療計劃設計 由臨床醫(yī)師勾畫出大體腫瘤體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)、計劃靶體積(PTV)以及腫瘤周圍重要臟器及結(jié)構(gòu)(全肝、脊髓、十二指腸、胰腺、腎和胃)，PTV 為 CTV患者肝臟運動幅度0.5cm。通過治療計劃系統(tǒng)進行設計，采用56

8、 個共面或非共面適形野，90的等劑量線包括PTV，根據(jù)等劑量線及劑量體積直方圖選出最佳治療計劃。治療采用VARINA 6MV X線照射，35Gy次，每周35次，共治療 1015 次，總劑量 4555Gy，等效生物劑量相當于常規(guī)照射劑量4969Gy。1.4  觀察指標 治療結(jié)束后 2 個月行腹部B超、肝臟CT/MRI、AFP檢查，按WHO實體腫瘤療效標準進行近期療效評價2。治療期間定期檢查患者血象和肝腎功能，觀察并記錄患者癥狀的變化，按RTOG 標準評價正常組織的放療反應3。2  結(jié)果2.1  近期療效 放療結(jié)束后2個月，完全緩解率(CR)15%

9、(3/20)，部分緩解率(PR)65%(13/20)，無變化(NC)15%(3/20)，加重(PD)5%(1/20)，總有效率(CR+PR)為80%。腫瘤體積越小，療效越好。19例AFP陽性患者中，4例治療后AFP降至正常，8例治療后有不同程度的降低。2.2  放療副反應 主要表現(xiàn)為消化道反應，共有18例發(fā)生，占95，其中0級1例，級12例，級5例，級2例。外周血白細胞降低度3例，度2例。6例患者出現(xiàn)肝功能損害或原有肝功能損害加重，占33，主要表現(xiàn)為白蛋白降低、膽紅素升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。肝功能損害與照射體積有關(guān)，腫瘤體積越大，肝功能損害發(fā)生率越高。腫瘤靠近肝包

10、膜者，治療后有暫時的局部脹痛。全組有5例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.538.5之間，一般在治療后312h出現(xiàn)，給予對癥治療后可恢復正常。         3  討論   原發(fā)性肝癌治療失敗的主要原因是腫瘤局部控制失敗，提高肝癌局部和區(qū)域性控制將會顯著提高患者生存率。傳統(tǒng)的肝癌外照射需照射大體積的正常肝組織，受肝組織放射耐受量的限制，很難將靶區(qū)的劑量提高至3540Gy，因此局部控制率較低。近年來，國內(nèi)外學者正在努力嘗試應用三維適形放射治療(3D CRT)技術(shù)以提高中晚期肝癌放射治療的效果，延長

11、其生存期。Cheng等4將3D CRT用于13例原發(fā)性肝癌，肝腫瘤的中位直徑15cm，照射靶區(qū)在GTV再加11.5 cm邊界，常規(guī)分割1.82.0Gy/次,1次/d,腫瘤(被照射)總劑量4060Gy，其近期療效為腫瘤部分縮小占58%，稍縮小占25%。我們采用大分割3D CRT治療20例原發(fā)性肝癌取得了較好效果，完全緩解率 15%，部分緩解率65%,無變化15%，加重 5%，總有效率為達 80%,明顯好于常規(guī)分割放療。這是由于常規(guī)分割放療的后期腫瘤內(nèi)存活干細胞的再群體化使分次劑量效應受到損害,而大分割通過加速治療，在干細胞再群體化前結(jié)束治療,利于提高療效4。   采用三維適形

12、放射治療后，對靶區(qū)的定位更精確，肝臟受照體積較小，因此全身反應及肝臟局部反應都較輕，本組資料放療副反應與國內(nèi)報道一致6-7，全身反應主要為惡心、嘔吐和白細胞降低，但患者均能耐受，一般不需特殊處理。肝臟放射性損傷的主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白降低及總膽紅素升高，其發(fā)生率與照射體積有關(guān)，腫瘤體積越大,肝功能損害發(fā)生率越高。本組6例肝功能損害加重者均為腫瘤直徑大于6cm。對于發(fā)生肝功能損害者，一般不需停止放療，給予積極保肝對癥治療即可。為防止放射性肝炎的發(fā)生，對腫瘤體積較大的患者，在放療開始即應給予預防性保肝治療,且分割劑量以低于5Gy/次為宜。   本組給予大分割3D C