執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)知識二抗心力衰竭藥物禁忌證藥物相互作用用藥監(jiān)護

1、執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)二考試重點:抗心力衰竭藥物禁忌證,藥物相互作用,用藥監(jiān)護一:禁忌證1.預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動者。2. 伴竇房傳導(dǎo)阻滯、 E 度或高度房室阻滯又元起搏器保護者。3. 梗阻性肥厚性心肌病、單純的重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。4. 室性心動過速、心室顫動者。5. 急性,心肌梗死后患者,特別是有進行性心肌缺血者,應(yīng)慎用或不用地高辛。二:藥物相互作用1.由于洋地黃類藥具有治療指數(shù)窄的特點,易發(fā)生中毒。因此即使輕微的血漿藥物濃度的變化,也會產(chǎn)生很嚴(yán)重的結(jié)果。 1.地高辛與膠腆酣合用血清地高辛濃度增加70% - 100% 。地高辛是p 糖蛋白 (p - glycoprotein ,p - gp

2、 的底物, p-gp 作為地高辛的轉(zhuǎn)運蛋白,將地高辛轉(zhuǎn)運到細胞外;地高辛的腎臟排泄也是由該蛋白介導(dǎo)。抑制 p- 糖蛋白,導(dǎo)致腎臟及非腎臟的清除率降低,增加血清地高辛濃度。處理意見劑量應(yīng)減半。2. 由于喔嗦類和祥利尿劑可以引起低押血癥和低鏡血癥,會增加洋地黃中毒的危險,應(yīng)監(jiān)測并及時糾正電解質(zhì)紊亂。3. 地高辛可在腸道內(nèi)寄生的遲緩真桿菌的作用下轉(zhuǎn)化為無強心作用的雙氫地高辛和雙氫地高辛苦元,約有 10% 地高辛使用者主要以該種方式代謝地高辛。而口服紅霉素、克拉霉素和四環(huán)素等抗菌藥物改變腸道內(nèi)寄生菌群的生長,使遲緩真桿菌的轉(zhuǎn)化作用受到抑制,減少地高辛的轉(zhuǎn)化,生物利用度和血清藥物濃度增加。4. 普羅帕酬

3、可減少地高辛的腎臟以及腎臟外的清除率,導(dǎo)致血清地高辛濃度增加30% -40% 。因此,合用時地高辛需減量。5. 螺內(nèi)醋與地高辛合用可使后者的血漿藥物濃度增加 25% 以上。具體作用機制復(fù)雜,可能與降低地高辛的腎和非腎臟清除率,減少地高辛的分布容積等有關(guān)。6. 維拉帕米可抑制地高辛的轉(zhuǎn)運蛋白,導(dǎo)致地高辛的腎和非腎臟清除率降低,血清地高辛濃度增加70% -100% 。合用時需監(jiān)測本品血漿濃度,并按需要酌情調(diào)整,劑量減半;或選用其他鈣通道阻滯劑。7. 洋地黃化時靜脈應(yīng)用硫酸鏡可發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯,尤其是同時靜脈注射鈣鹽時。8. 環(huán)抱素可使地高辛的血漿濃度增加而致中毒。三:用藥監(jiān)護(一藥物的選擇和患者用

4、藥的依從性(1用藥前后及用藥時應(yīng)關(guān)注心電圖、血壓、心率及心律、心功能的變化等。(2 臨床試驗已證實停用地高辛后可使癥狀惡化,因此如病因不能去除,又無洋地黃中毒,原則上應(yīng)長期使用地高辛。(3 更換藥品或更換劑型、廠商,地高辛的口服劑型、在含量、崩解時限和溶出度上刀3%時,要仔細審核劑量。(4嚴(yán)格審核劑量,該類治療指數(shù)窄,容易發(fā)生中毒,一般治療量約為中毒量的112,而最小中毒量又為最小致死量的 1/2,強心昔治療窗窄,易發(fā)生過量中毒?，F(xiàn)在常用的強心昔給藥的方法是逐日按照恒定量給藥(如地高辛0.125-0.25mgld。(5 強心昔藥半衰期一般比較長,代謝普遍較慢,藥效完全消失需要數(shù)天至數(shù)周時間,因

5、此應(yīng)仔細詢問患者用藥史,原則上2周內(nèi)未用過洋地黃昔(慢效強心昔者,才能按照常規(guī)給予,否則按照具體情況調(diào)整劑量。以免重復(fù)用藥,出現(xiàn)過量和中毒。(6毒毛花昔K毒性劇烈,過量時可引起嚴(yán)重心律失常;近1周內(nèi)用過洋地黃制劑者,不宜應(yīng)用,以免中毒危險。(7 新生兒對強心昔的耐受性不定,腎清除率減少。早產(chǎn)兒與未成熟兒對本品敏感,應(yīng)按其不成熟程度適當(dāng)減少劑量。嬰幼兒(尤其是早產(chǎn)兒和發(fā)育不全兒應(yīng)在血漿藥物濃度及心電監(jiān)護下調(diào)整劑量。(二關(guān)注患者中毒的易感因素(1腎功能損害:由于地高辛60%-80%以原形藥物經(jīng)腎臟消除,因此腎功能變化(肌酣清除率、尿素氮、腎小球濾過率對于血漿地高辛濃度的影響巨大。在腎功能障礙時需調(diào)

6、整劑量。由于地高辛的分布容積大,腹膜透析及血液透析等從體內(nèi)除去的量很少,不需要再補充劑量。腎功能不全者選用洋地黃毒昔,因為尿中排泄的代謝產(chǎn)物大多是無活性的,并不影響本品的半衰期。(2肝功能不全者應(yīng)選用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛。(3 電解質(zhì)紊亂尤其是低擁血癥、低緩血癥、高鈣血癥可加大地高辛中毒的危險,發(fā)生心律失常?；颊叩难D;3mmoVL 時,對地高辛的敏感性增加 50% 此時也不能使用鈣劑,以免增加心臟毒性。(4 老年患者伴隨年齡的增加,分布容積加大,消除半衰期延長。老年人心臟對強心昔的正性肌力作用反應(yīng)降低,對其毒性反應(yīng)的敏感性增高,在服用時安全范圍更窄,更易引起中毒。(5 甲狀腺功能減退者,由于

7、基礎(chǔ)代謝降低,洋地黃易在患者體內(nèi)蓄積。(三監(jiān)伊臨床中毒的癥(1胃腸道癥狀是洋地黃中毒的信號,用藥患者出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐或腹痛等消化道癥狀。精神-神經(jīng)癥狀發(fā)生在胃腸道癥狀之后或心律失常時,少數(shù)患者主要表現(xiàn)為心力衰竭加重,心臟毒性的表現(xiàn)是發(fā)生新的心律失常。(2 各種心律失常都有發(fā)生的可能,但提示洋地黃中毒特異性較高的是非陣發(fā)性結(jié)性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯、雙向性室性心動過速。(3 藥物過量,可以表現(xiàn)為心力衰竭癥狀,注意鑒別,防止誤判為用藥未達足量而繼續(xù)加量,導(dǎo)致癥狀進一步加重,發(fā)生致命的危險。(4 及時進行地高辛過量者的救治,對輕度中毒者可及時停藥及利尿劑;對嚴(yán)重心律失常者可靜脈滴注氯化押、葡萄糖注射液;對異位心律者可靜脈注射苯妥英納 100-200mg; 對心動過緩者可靜脈注射阿托品 0.5-2mg 或異丙腎上腺素 0.5 -1mg。(四辨證對待治療藥物濃度監(jiān)測(1洋地黃的選擇與劑量調(diào)整應(yīng)當(dāng)以臨床癥狀、體征改善為依據(jù),不能僅憑治療藥物監(jiān)測來判斷。藥物濃度測定僅有助于洋地黃中毒的評估,不作為臨床上指導(dǎo)劑量的選擇。血清地高辛的濃度為 0.5 -1.Onglml 是相對安全的。(2 血清地高辛濃度在中毒與非中毒的臨床表現(xiàn)十分相似,故也不能單憑藥物濃度來判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黃,若可