抗精神病藥物的評價與臨床選擇

1、抗精神病藥物的評價與臨床選擇                     重的心律失常，從而限制了其臨床的使用。英國精神病學研究院的指南將抗精神病藥物對心臟傳導的影響分為4級：第一級為無影響(無QTc間期延長)，包括阿米舒必利和阿立哌唑；第二級為低度影響(QTc間期延長小于10毫秒或過量時有嚴重QTc間期延長)，包括氯氮平、氟哌啶醇、利培酮、奧氮平及舒必利；第三級為中度影響(指通常劑量QTc間期延長大

2、于10毫秒或有官方建議需監(jiān)測心電圖)，包括氯丙嗪、喹硫平、齊拉西酮和左替平；第四級為嚴重影響(QTc間期延長小于20毫秒)，包括所有抗精神病藥物的靜脈注射制劑、硫利達嗪和舍亭多。目前的建議是：1)服藥前全面檢查，收集患者既往史和治療史等，避免用于長QT間期、顯著心動過緩、電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥和低鎂血癥的患者。如果心臟病已穩(wěn)定的患者接受治療，治療前應評估心電圖檢查結(jié)果。2)治療中進行電解質(zhì)和心電圖監(jiān)護，如果出現(xiàn)心動過速、眩暈、暈厥，應進行心臟評估，包括檢查心電圖，如果QT間期超過500毫秒，建議停止治療。血液系統(tǒng)不良反應：氯氮平最嚴重的不良反應為粒細胞缺乏癥，發(fā)生率約是其他抗精神病藥物的10倍。

3、據(jù)有關報道約12接受氯氮平治療者發(fā)生粒細胞減少或粒細胞缺乏，并且會突然發(fā)生白細胞數(shù)降低，粒細胞減少或粒細胞缺乏最常出現(xiàn)在治療的618 wk，粒細胞缺乏癥的危險隨年齡而增高，女性患者較多見。通常的建議為接受治療的患者初期每12 wk進行白細胞計數(shù)監(jiān)測，6個月后改為每24 wk監(jiān)測一次，直到停藥后一個月，如果氯氮平治療期間出現(xiàn)任何發(fā)熱或感染體征都需查白細胞計數(shù)，尤其是在治療的前18 wk。通常只有白細胞計數(shù)高于3500個mm3的患者，可以考慮使用氯氮平；在使用過程中，白細胞計數(shù)低于3000個mm33，或者中性粒細胞低于1500個rmm3，需要每周2次監(jiān)測白細胞計數(shù)和分類，如果患者白細胞計數(shù)低于20

4、00個/mm3，或者中性粒細胞計數(shù)低于1000mm3，必須停用氯氮平。過度鎮(zhèn)靜是抗精神病藥物治療早期最常見的不良反應，包括嗜睡、乏力、頭暈，其發(fā)生率超過10。第一代抗精神病藥物氯丙嗪和硫利達嗪多見，第二代抗精神病藥物奧氮平、喹硫平和齊拉西酮也可出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜的情況，但比第一代抗精神病藥物輕，利培酮、阿立哌唑的過度鎮(zhèn)靜少見。氯氮平的鎮(zhèn)靜作用不弱于第一代抗精神病藥物，多見于使用初期或增加劑量時，幾天或幾周后?？赡褪堋Ｊ人咄ㄟ^調(diào)整服藥時間(如減少白天劑量、增加晚上劑量)，可以減輕白天的過度鎮(zhèn)靜。3聯(lián)合用藥考慮到藥物相互作用、藥物不良反應、藥品價格及服用方便性等多種因素，推薦單一使用抗精神病藥物，許多

5、研究結(jié)果也支持單一藥物能有效控制癥狀，但足量、足療程單一用藥療效不好，可考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的一般原則是應考慮作用機制不同的兩種藥物聯(lián)合使用，英國精神病學研究院例將抗精神病藥物聯(lián)合使用歸納為以下5類：1)第一代抗精神病藥物和第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用；2)兩種(以上)第二代抗精神病藥物聯(lián)合使用；3)第二代抗精神病藥物合并其他精神藥物(如情緒穩(wěn)定劑)；4)聯(lián)合應用第一代、第二代抗精神病藥物及鎮(zhèn)靜藥物；5)氯氮平與其他抗精神病藥物聯(lián)合應用。第一代抗精神病藥物如氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等有較強的抗幻覺妄想的作用，聯(lián)合第二代抗精神病藥物對陰性癥狀治療作用，對部分難治性患者確實起到了較好的治療

6、效果，并且在部分病例中，聯(lián)合用藥在一定程度上可以減少單一藥物的使用劑量，減輕可能的藥物不良反應。盡量避免具有相似不良反應的抗精神病藥物聯(lián)合使用，譬如對心臟傳導功能都有影響的硫利達嗪和齊拉西酮。4臨床選擇4.1譫妄狀態(tài)是意識障礙的一種表現(xiàn)，定向力全部或部分喪失，出現(xiàn)大量的錯覺、幻覺，以幻視多見，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮，思維不連貫，有時出現(xiàn)片斷妄想。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日，意識恢復后可有部分遺忘或全部遺忘。多見于感染及中毒?？蛇x用第二代抗精神病藥物口服，如奧氮平、利培酮、奎硫平，也可用第一代抗精神病藥物治療，小劑量氟哌啶醇或奮乃靜可有效地控制興奮躁動。4.2幻覺狀態(tài)指

7、沒有現(xiàn)實刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗，是一種虛幻的知覺，幻覺是臨床上最常見的精神病性癥狀?？蛇x用第一代抗精神病藥物舒必利、奮乃靜，第二代抗精神病藥物奧氮平、利培酮、奎硫平等。4.3偏執(zhí)狀態(tài)是一種病理性的歪曲信念，信念的內(nèi)容與事實不符，但患者堅信不移。可選用第二代抗精神病藥物口服，如奧氮平、利培酮、奎硫平等。4.4興奮躁動狀態(tài)表現(xiàn)言語動作增多、吵鬧、不合作?？蛇x用鎮(zhèn)靜作用強的第二代抗精神病藥物口服，如奧氮平、奎硫平等，嚴重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪針劑。4.5木僵狀態(tài)表現(xiàn)為動作行為和言語活動的抑制或減少。典型的木僵表現(xiàn)為不言、不動、不食、面部表情固定，大小便潴留，對刺激缺乏反應；亞木僵狀態(tài)

8、表現(xiàn)為問之不答、表情呆滯，但在無人時能自行進食、大小便。木僵常見于嚴重抑郁癥、反應性精神障礙及腦器質(zhì)性精神障礙，可選用第一代抗精神病藥物舒必利靜滴或口服，也可選用第二代抗精神病藥物。4.6合并軀體疾病時的藥物選擇心臟病患者：首選對心臟不良反應小的藥物，如奮乃靜、利培酮、奧氮平、奎硫平等藥物，用藥劑量應盡可能降低，監(jiān)測EKG等。肝病患者：精神藥物均在肝臟內(nèi)代謝，肝功能受損時藥物代謝將受到影響，宜選擇低劑量高效價藥物，如奮乃靜、氟哌啶醇、利培酮等，劑量宜減少，避免應用肝損大的氯丙嗪。糖尿病患者：奧氮平、氯氮平等藥物可誘發(fā)高血糖、型糖尿病，血糖異?；蛱悄虿』颊邞M量避免使用這類藥物，而齊拉西酮、阿立哌唑?qū)ρ怯绊懶　?#160;              &#