心絞痛發(fā)作期與緩解期臨床藥物治療分析

1、心絞痛發(fā)作期與緩解期臨床藥物治療分析    【摘要】抗心絞痛藥可通過降低心肌耗氧量，增加心肌供血及供氧量，恢復(fù)心肌氧的供需平衡而發(fā)揮其抗心絞痛作用。常用的抗心絞痛藥物有硝酸酯類及亞硝酸酯類、p受體阻斷藥及鈣拮抗劑等。本文根據(jù)患者病情特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)與緩解期不同特點(diǎn)分別臨床用藥。 【關(guān)鍵詞】心絞痛；藥物 心肌血氧供需失衡和血栓形成是導(dǎo)致心絞痛的重要病理生理機(jī)制。影響心肌供氧的因素包括冠狀動脈阻力、灌注壓、側(cè)支循環(huán)和心室舒張時(shí)間，以冠狀動脈阻力影響最為重要。當(dāng)心肌供氧不足或心肌耗氧量增多時(shí)即可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。因此，治療上的主要途徑是“開源節(jié)能”，即增加心肌血氧供

2、應(yīng)，降低心肌耗氧1。常用的抗心絞痛藥物有硝酸酯類及亞硝酸酯類、p受體阻斷藥及鈣拮抗劑等。其中以硝酸甘油最為常用，硝酸異山梨酯與戊四硝醇屬長效硝酸蘸類，亞硝酸異戊醑可供吸入用，但因副作用多，現(xiàn)已少用。但是要充分發(fā)揮這些藥物的作用，需要注意患者不同臨床的特點(diǎn)，合理地運(yùn)用藥物治療心絞痛。這樣不但能減輕發(fā)作時(shí)的疼痛，還能有效保護(hù)心臟，預(yù) 絞痛心機(jī)梗死發(fā)作，防止病情惡化。 1發(fā)作時(shí)的治療 1.1休息 發(fā)作時(shí)立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消除。 1.2藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回心血量，降

3、低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。 硝酸甘油(nitroglycerin)：可用0.30.6mt；片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，l2分鐘即開始起作用，約半小時(shí)后作用消失。 二硝酸異山梨醇（isosorbidedinitrate，消心痛）：可用510mg，舌下含化，25分鐘見效，作用維持23小時(shí)?；蛴脟婌F荊噴入口腔，每次1. 25mg，1分鐘見效。 亞硝酸異戊酯(mylnitrite)：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時(shí)以手帕包裹敷碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約1015秒內(nèi)開始，幾分鐘即消失。本藥作用與硝

4、酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酸( octylnitrite)。 在應(yīng)用上述藥物的同時(shí)，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。 2緩解期的治療 宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作加多、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗塞前奏的病人，應(yīng)予休息一段時(shí)間2。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。 2.1硝酸酯制劑。 硝酸異山

5、梨醇 口服二硝酸異山利醇，每次510mg；服后半小時(shí)起作用，持續(xù)35小時(shí)。單硝酸異山梨醇(isoaorbidemononitrate) 20mg，2次/d。 四硝酸戊四醇醇(pentaerythritoltetranitrate)：口服34次/d，每次1030mg；服后11.5小時(shí)起作用，持續(xù)45小時(shí)。 長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，日服后半小時(shí)起作用，持續(xù)可達(dá)8l2小時(shí)，可每8小時(shí)服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑(含510mg)涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持1224h。 2.2 p受體阻滯劑（p阻滯劑） 具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受

6、體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運(yùn)動時(shí)血流動覓的反應(yīng)，使在同一運(yùn)動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。用量要大。不良作用有心窒噴血時(shí)間延長和心臟容積增加，這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量減少的作用遠(yuǎn)超過其不良作用。 常用制劑有：普萘洛爾(propnLnol-01)3 4次/d，每次10mg，逐步增加劑量，用到100200mg/d。氧烯洛爾（oxprenolol）3次/d，每次20一40mg。阿普洛爾(alprenolol)3

7、次/d，每次2550mg；。吲哚洛爾(pindolol)3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。索他洛爾(aotalol)3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。美托洛爾(metoprolol)50100mg，2次/d。阿替洛爾(atenolol)，2575mg/d。醋丁洛爾( acebutolol) 200400mg/d。納多洛爾（nadolol）4080mg，1次ld等。 p阻滯劑可與硝酸醇合用，但要注意：p阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應(yīng)；停用p阻滯荊時(shí)應(yīng)逐步減量，如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能；心功能不全，支氣管哮

8、喘以及心動過緩者不宜用。其減慢心律的副作用，限制了劑量的加大3。 2.3鈣通道阻滯劑 本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮一收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀動脈，勰除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。 常用飼劑有：維拉帕米（verapamil）80 120mg，3次/d，緩釋劑240 480mg，1次/d。不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR闖期延長、血壓下降等。硝苯地乎(nifedipine) 1020mg，3次/d，亦可舌下含用；緩釋劑3080

9、mg，1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。地爾硫卓(diltiazem) 3090min，3次/d，緩釋劑90360rw；，1次/d。不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平(nicardipine) 10一20mg，3次/d，尼索地平(nisoldipilne) 20mg，2次d，氨氯地平(amlodipine)510mg，1次/d，非洛地平(felodipine)520mg，l次/d，芐普地爾(bepridil) 200400mg，l次/d等。 治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥可與硝酸醇同服，其中硝苯地平尚可與p阻滯劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與p阻滯劑合用時(shí)則有過度抑制心臟的危險(xiǎn)。停用本類藥對也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。 參考文獻(xiàn) 1 鄭曉, 王玉霞. 不典型心絞痛60例臨床分析J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,