-房室旁路超常傳導(dǎo)

1、2022-3-61房室旁路超常傳導(dǎo)房室旁路超常傳導(dǎo) 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 吳 祥2022-3-62n超常傳導(dǎo)超常傳導(dǎo)(supernormal conduction) 系系指心臟細(xì)胞受抑制時(shí)出現(xiàn)的一過(guò)性反常指心臟細(xì)胞受抑制時(shí)出現(xiàn)的一過(guò)性反常傳導(dǎo)改善現(xiàn)象。傳導(dǎo)改善現(xiàn)象。n該現(xiàn)象可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部該現(xiàn)象可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，但臨床上以束支及房室交界處多見(jiàn)位，但臨床上以束支及房室交界處多見(jiàn)，罕見(jiàn)發(fā)生在肯氏束內(nèi)。，罕見(jiàn)發(fā)生在肯氏束內(nèi)。 2022-3-63房室旁路超常傳導(dǎo)典型病例房室旁路超常傳導(dǎo)典型病例n患者女性，患者女性，33歲，因反復(fù)心悸胸悶歲，因反復(fù)心悸胸悶17年，活

2、動(dòng)年，活動(dòng)后氣急后氣急1年入院。年入院。1月前曾昏厥一次。家族中無(wú)月前曾昏厥一次。家族中無(wú)類(lèi)似病史。類(lèi)似病史。n查體：查體：T 36.2，P 60次次/min，R 20次次/min，BP 95/75mmHg (1mmHg = 0.133 kPa)。神。神志清，無(wú)紫紺，心率志清，無(wú)紫紺，心率60次次/min，律不齊，心界，律不齊，心界向左擴(kuò)大，未聞及病理性雜音，肺清，腹軟，向左擴(kuò)大，未聞及病理性雜音，肺清，腹軟，肝脾未觸及，下肢輕度浮腫。肝脾未觸及，下肢輕度浮腫。 2022-3-64圖圖1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，完全性導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，完全性A

3、 型預(yù)激綜合征，偶見(jiàn)室性早搏。型預(yù)激綜合征，偶見(jiàn)室性早搏。2022-3-65圖圖2 動(dòng)態(tài)心電圖記錄：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，三度房室傳導(dǎo)阻滯，動(dòng)態(tài)心電圖記錄：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，三度房室傳導(dǎo)阻滯， 預(yù)激綜合征。預(yù)激綜合征。A行有一房性早搏，行有一房性早搏，B行有一室性早搏。行有一室性早搏。AB2022-3-66圖圖3 動(dòng)態(tài)心電圖記錄。動(dòng)態(tài)心電圖記錄。A：竇性心動(dòng)過(guò)緩，室性逸搏（：竇性心動(dòng)過(guò)緩，室性逸搏（VE）。）。B： 竇性心動(dòng)過(guò)緩，室性逸搏（竇性心動(dòng)過(guò)緩，室性逸搏（VE），室性融合波（），室性融合波（F）。）。ABVEVEFVEVEF2022-3-67圖圖4 動(dòng)態(tài)心電圖記錄。動(dòng)態(tài)心電圖記錄。A：

4、竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，室性早搏，：竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，室性早搏， 室性逸搏。室性逸搏。B：短串室速，室性融合波。：短串室速，室性融合波。AB2022-3-68CM II圖圖5 模擬模擬II導(dǎo)聯(lián)示：房室通道高度阻滯（僅導(dǎo)聯(lián)示：房室通道高度阻滯（僅4次下傳），旁路次下傳），旁路 2:13:2下傳，偶見(jiàn)房性反復(fù)搏動(dòng)。下傳，偶見(jiàn)房性反復(fù)搏動(dòng)。2022-3-69圖圖6 模擬模擬II導(dǎo)聯(lián)示：竇性心律，房室通道高度阻滯，旁路導(dǎo)聯(lián)示：竇性心律，房室通道高度阻滯，旁路2:1阻滯。阻滯。CM II2022-3-610CM II圖圖7 模擬模擬II導(dǎo)聯(lián)示：竇性心律，房室通道高度阻滯，交界性逸搏導(dǎo)聯(lián)示：竇性心律

5、，房室通道高度阻滯，交界性逸搏 及逸搏心律，旁路幾乎阻滯（僅及逸搏心律，旁路幾乎阻滯（僅2次下傳），旁路前向超常傳導(dǎo)。次下傳），旁路前向超常傳導(dǎo)。2022-3-611本例心電圖診斷本例心電圖診斷n竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇性反復(fù)搏動(dòng)。反復(fù)搏動(dòng)。nA型完全性預(yù)激，旁路前向傳導(dǎo)二度型完全性預(yù)激，旁路前向傳導(dǎo)二度高度阻滯，高度阻滯，偶見(jiàn)旁路逆向傳導(dǎo)及前向超常傳導(dǎo)。偶見(jiàn)旁路逆向傳導(dǎo)及前向超常傳導(dǎo)。n二度二度高度高度三度房室傳導(dǎo)阻滯。三度房室傳導(dǎo)阻滯。n室性早搏、室性逸搏、短串室速、室性融合波。室性早搏、室性逸搏、短串室速、室性融合波。n房室交界性

6、逸搏及逸搏心律。房室交界性逸搏及逸搏心律。n不典型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。不典型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。2022-3-612房室旁路超常傳導(dǎo)機(jī)理房室旁路超常傳導(dǎo)機(jī)理2022-3-613房室旁路電生理特征房室旁路電生理特征n房室旁路與正常房室結(jié)組織的電生理特房室旁路與正常房室結(jié)組織的電生理特性不同，而與普通心肌類(lèi)似，屬于快反性不同，而與普通心肌類(lèi)似，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快且固定，通常表現(xiàn)應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快且固定，通常表現(xiàn)為為“全或無(wú)全或無(wú)”傳導(dǎo)形式，快速的心房沖傳導(dǎo)形式，快速的心房沖動(dòng)要么傳導(dǎo)，而無(wú)傳導(dǎo)延緩，要么突然動(dòng)要么傳導(dǎo)，而無(wú)傳導(dǎo)延緩，要么突然阻斷，在心房率較快時(shí)則可出現(xiàn)阻斷，在心房率較快時(shí)則可出現(xiàn)2:1

7、傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯，卻不會(huì)出現(xiàn)頻率依賴(lài)性傳導(dǎo)速度阻滯，卻不會(huì)出現(xiàn)頻率依賴(lài)性傳導(dǎo)速度遞減特征，故如出現(xiàn)二度遞減特征，故如出現(xiàn)二度型房室傳導(dǎo)型房室傳導(dǎo)關(guān)系，可排除房室旁路的存在。關(guān)系，可排除房室旁路的存在。 2022-3-614短不應(yīng)期旁路短不應(yīng)期旁路n大部分房室旁路不應(yīng)期較短（約大部分房室旁路不應(yīng)期較短（約350ms），），且可隨前一心動(dòng)周期的縮短而縮短，即心率越且可隨前一心動(dòng)周期的縮短而縮短，即心率越快旁路不應(yīng)期越短，但缺乏心室保護(hù)作用。因快旁路不應(yīng)期越短，但缺乏心室保護(hù)作用。因此，當(dāng)心房率過(guò)快時(shí)旁路能允許全部或大部分此，當(dāng)心房率過(guò)快時(shí)旁路能允許全部或大部分激動(dòng)傳入心室，可引起危險(xiǎn)的快速心室率，尤激

8、動(dòng)傳入心室，可引起危險(xiǎn)的快速心室率，尤其是在預(yù)激伴發(fā)房顫時(shí)，房室旁路前傳有效不其是在預(yù)激伴發(fā)房顫時(shí)，房室旁路前傳有效不應(yīng)期應(yīng)期270ms，稱(chēng)為超短不應(yīng)期旁路，容易產(chǎn)，稱(chēng)為超短不應(yīng)期旁路，容易產(chǎn)生快心室率反應(yīng)，甚至可惡化為心室顫動(dòng)而危生快心室率反應(yīng)，甚至可惡化為心室顫動(dòng)而危及生命。及生命。 2022-3-615短不應(yīng)期旁路的臨床意義短不應(yīng)期旁路的臨床意義n短不應(yīng)期旁路的電生理特征為不應(yīng)期短短不應(yīng)期旁路的電生理特征為不應(yīng)期短、傳導(dǎo)速度快、無(wú)遞減性傳導(dǎo)表現(xiàn)，它、傳導(dǎo)速度快、無(wú)遞減性傳導(dǎo)表現(xiàn)，它是預(yù)激綜合征并發(fā)折返性反復(fù)性心動(dòng)過(guò)是預(yù)激綜合征并發(fā)折返性反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速及房顫時(shí)，發(fā)生快速心室反應(yīng)的電生速及房

9、顫時(shí)，發(fā)生快速心室反應(yīng)的電生理學(xué)基礎(chǔ)。理學(xué)基礎(chǔ)。 2022-3-616長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的概念長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的概念nRosenbaum等發(fā)現(xiàn)，有些具有房室旁路等發(fā)現(xiàn)，有些具有房室旁路的患者僅在心率較慢時(shí)才出現(xiàn)預(yù)激的心的患者僅在心率較慢時(shí)才出現(xiàn)預(yù)激的心電圖表現(xiàn)，而在心率加快時(shí)預(yù)激波消失電圖表現(xiàn)，而在心率加快時(shí)預(yù)激波消失。電生理研究發(fā)現(xiàn)，此種房室旁路具有。電生理研究發(fā)現(xiàn)，此種房室旁路具有相當(dāng)長(zhǎng)的不應(yīng)期，其順傳的不應(yīng)期可長(zhǎng)相當(dāng)長(zhǎng)的不應(yīng)期，其順傳的不應(yīng)期可長(zhǎng)達(dá)達(dá)600-1000ms，甚至更長(zhǎng)，因此作者提，甚至更長(zhǎng)，因此作者提出長(zhǎng)不應(yīng)期房室旁路的概念。出長(zhǎng)不應(yīng)期房室旁路的概念。 2022-3-617長(zhǎng)不應(yīng)期旁路

10、的電生理特征長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的電生理特征n長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的電生理特征為不應(yīng)期長(zhǎng)長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的電生理特征為不應(yīng)期長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度慢、且有類(lèi)似房室結(jié)組織的、傳導(dǎo)速度慢、且有類(lèi)似房室結(jié)組織的頻率依賴(lài)性及遞減性傳導(dǎo)特點(diǎn)，可呈現(xiàn)頻率依賴(lài)性及遞減性傳導(dǎo)特點(diǎn)，可呈現(xiàn)快頻率依賴(lài)性快頻率依賴(lài)性3相阻滯和慢頻率依賴(lài)性相阻滯和慢頻率依賴(lài)性4相阻滯。遞減性傳導(dǎo)僅表現(xiàn)在單向傳導(dǎo)相阻滯。遞減性傳導(dǎo)僅表現(xiàn)在單向傳導(dǎo)如前向傳導(dǎo)或逆向傳導(dǎo)，很少呈雙向性如前向傳導(dǎo)或逆向傳導(dǎo)，很少呈雙向性遞減性傳導(dǎo)。遞減性傳導(dǎo)。 2022-3-618長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的臨床意義長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的臨床意義n長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的這些特征可解釋間歇性長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的這些特征可解釋間歇性預(yù)激和隱匿性預(yù)激?，F(xiàn)已證實(shí)，旁路也預(yù)激和隱匿性預(yù)激?，F(xiàn)已證實(shí)，旁路也具有自律性功能，可形成各種自律性異具有自律性功能，可形成各種自律性異位激動(dòng)，如