第十二章-黃-疸

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第十二章 黃 疸教學目的明確黃疸的概念和臨床意義，掌握各類黃疸發(fā)生的原因、機制以及主要病理變化特征。教學時間2學時教學方法復習膽色素的正常代謝途徑，再依各類黃疸發(fā)生的原因，敘述各類黃疸的病理變化特征。掛圖：膽色素正常代謝圖、各類黃疸發(fā)生機制圖。教學難點、重點黃疸的概念；正常膽色素代謝；膽色素代謝障礙的類型、發(fā)生原因和病理變化的特征。教學內(nèi)容第一節(jié) 膽 紅 素 的 正 常 代 謝 一、膽紅素的來源Hb是主要來源。膽紅素 衰老紅細胞的Hb 占總膽紅素的80%90%。 旁路性膽紅素 即紅細胞未成熟之前，骨髓內(nèi)的網(wǎng)織紅細胞和幼巨紅細胞有少量血紅素被分解為膽紅素，約占總膽紅素的

2、3%以下。 組織中非Hb血紅素 即從細胞色素、肌紅蛋白、H2O2酶、過氧化物酶等裂解而來。旁路性膽紅素、組織中非Hb血紅素一塊占總膽紅素15%20%。二、膽紅素的生成1、紅細胞的破壞衰老的紅細胞 巨噬細胞吞噬 分解破壞 膽紅素（Hb的成分）2、膽色素是膽綠素、膽紅素（糞膽素原、糞膽素、尿膽素原、尿膽素）的總稱。3、生成 珠蛋白 細胞色素加氧酶 膽綠素還原酶Hb 血紅素 膽綠素 膽紅素 CO、Fe2 2H 三、膽紅素在血液中的運輸膽紅素 血液 白蛋白 膽紅素-白蛋白（穩(wěn)定，不易自由通過細胞膜、腎小球，不溶于水，易溶于酒精）稱為血膽紅素、游離膽紅素、間接膽紅素（范登白試驗間接反應陽性，即血膽紅素乙

3、醇重氮試劑，呈紫紅色）、非酯型膽紅素。四、肝臟對膽紅素的代謝被蛋白吸附的膽紅素，隨血流到肝臟，被肝細胞攝取、結(jié)合、分泌到膽管，是一個復雜的過程。1、攝取膽紅素-白蛋白一接近肝細胞膜，脫去蛋白，經(jīng)微絨毛很快進入肝細胞胞漿內(nèi)，并與肝細胞內(nèi)的載體蛋白結(jié)合（肝細胞內(nèi)的兩個低分子、可溶性載體蛋白Y、Z）。Y也稱膽紅素載體蛋白Y，它與膽紅素結(jié)合力強，是固定膽紅素的主要蛋白。Z也稱膽紅素載體蛋白Z，在高濃度時才結(jié)合膽紅素。攝取的速度與 膽紅素生成多少 有關(guān)聯(lián) 肝細胞分泌快慢2、結(jié)合在肝細胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)。 尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸游離膽紅素Y 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖醛酸 （UDPGA） 游離膽紅素Z 葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶

4、（BGT） 膽紅素葡萄糖醛酸脂（脂型膽紅素）大多數(shù)膽紅素結(jié)合二個葡萄糖醛酸，稱為膽紅素雙葡萄糖醛酸脂。另外有15%膽紅素可與有活性的SO42、甘氨酸等結(jié)合。脂型膽紅素，也稱為直接膽紅素、結(jié)合膽紅素。它溶于水，能通過毛細膽管膜 毛細膽管；范登白試驗直接反應，可由腎排出，無細胞毒性。3、排泄結(jié)合膽紅素 肝細胞器排泌機構(gòu)（內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基氏體、溶酶體等）與肝細胞內(nèi)的膽固醇、膽酸、卵磷脂、微量的Ca2和其它電解質(zhì)結(jié)合 定向 毛細膽管，成為膽汁的成分。膽汁的合成與分泌密切相關(guān)，肝細胞損傷，此過程障礙。排泌是向濃度較高的方向進行的，是一個耗能的主動分泌過程。五、膽紅素在腸道中的轉(zhuǎn)變結(jié)合膽紅素（膽汁） 回腸末

5、端至結(jié)腸部位 腸道菌 膽素原 O 糞膽素 葡萄糖醛酸基 10%20%膽素原 腸黏膜 門靜脈 膽道 腸肝循環(huán) 血循 腎 尿膽素原膽紅素的前身物質(zhì)是含鐵的卟啉化合物，Hb是由4個血紅素與1個珠蛋白組成，屬組蛋白類。Hb破壞后，血紅素經(jīng)氧化分解變?yōu)槟懢G素，還原后成為膽紅素。人的紅細胞的壽命120130天，每天可形成的量約3.75mg/Kg體重。每天約有1%的循環(huán)性紅細胞被破壞、更新；動物每天約有0.6%3%。 動 物 名 稱紅 細 胞 的 壽 命豬120天家 兔4550天馬140150天山 羊125天綿 羊64118天插膽紅素正常代謝圖 正常情況下，體內(nèi)膽色素的生成、代謝與排泄，維持著動態(tài)平衡，因此

6、血液中膽紅素含量水平是相對恒定的。膽色素的代謝與紅細胞的破壞、肝臟的功能、膽道的排泄有著密切的關(guān)系，其中一個環(huán)節(jié)出了問題就會引起黃疸的發(fā)生。 草食動物、禽類主要是膽綠素，肉食動物、豬主要是膽紅素。第二節(jié) 黃 膽 發(fā) 生 機 理、類 型、病 理 變 化 和 特 征一、概念黃疸（Janndic或icterus）由于血漿膽紅素濃度增高，而引起的鞏膜、皮膚、黏膜、體液和其它組織黃染的現(xiàn)象。由于膽色素代謝障礙，血液中游離（未結(jié)合）膽紅素含量增高，而使血漿、皮膚、黏膜、漿膜、鞏膜等染成黃色的病理變化。（未表現(xiàn)黃染的為隱性黃疸）。因為鞏膜、皮膚等富含彈性蛋白，而膽紅素與彈性蛋白有較強的親合力，故這些部位較易

7、被黃染。二、分類根據(jù)病因分 阻塞性黃疸（機械性黃疸、肝后性黃疸） 溶血性黃疸（肝前性黃疸） 實質(zhì)性黃疸（肝性黃疸 ） 根據(jù)臨床表現(xiàn)分 顯性黃疸 血清膽紅素濃度高于34.4mol/ l，肉眼可見組織染。 隱性黃疸 血清膽紅素已超過正常，但尚無肉眼可見的組織黃染。（一） 阻塞性黃疸也稱機械性黃疸、肝后性黃疸，由于常需要手術(shù)處理，又稱為外科性黃疸。是指因為各種原因引起的膽道機械性堵塞，造成膽汁排出障礙所引起的黃疸。 1、原因 膽道 膽道寄生蟲 豬蛔蟲、牛羊肝片吸蟲、羊鉤蟲等。 堵塞 膽管受腫瘤或腫大的淋巴結(jié)壓迫； 狹窄 十二指腸炎癥、膽管或膽囊炎性腫脹； 膽管結(jié)石； 膽道系統(tǒng)機能障礙，如通向十二指腸

8、開口處的括約肌痙攣性收縮，膽汁排出障礙。2、機制膽道堵塞 膽汁排出障礙 淤積于膽管、毛細膽管 毛細膽管內(nèi)壓，顯著擴張 膽管破裂 膽汁逆流 肝細胞索和肝竇中，或靜脈竇中 血液循環(huán) 黃疸這時進入血液中的是全部膽汁，除了含大量的直接膽紅素外，還有膽固醇、膽汁酸鹽等。 3、各器官系統(tǒng)發(fā)生的變化 由于膽道堵塞，進入血液循環(huán)的是全部膽汁成分，血漿中的膽固醇、膽汁酸鹽、堿性磷酸酶增多，機體黃疸明顯。 1）膽酸鹽 中樞神經(jīng)受刺激和毒性作用 患病動物先興奮后抑制 精神沉郁，無力，痛覺遲頓 感覺神經(jīng)末梢 皮膚搔癢 2）膽酸鹽 對心血管系統(tǒng)毒性作用 心傳導系統(tǒng)障礙 血管感受器 迷走神經(jīng)興奮 心動徐緩血管擴張 血壓下

9、降 3）膽汁 腸道減少 消化吸收障礙，對脂肪和脂溶性維生素脂痢和維生素A、D、E吸收障礙 腸道蠕動 食糜停滯 細菌繁殖發(fā)酵 腐敗增多 便秘、臌氣 自體中毒 血液 直接膽紅素增多（直接反應陽性），膽固醇增高 膽酸鹽 紅細胞脆性增高 溶血 血管通性增高 出血 維生素K吸收減少 肝合成凝血酶原不足 血液凝固不良4）持久阻塞 大量直接膽紅素、膽酸鹽 腎小管上皮細胞 變性、壞死 膽汁性腎病 尿色加深，蛋白管型5）肝臟 膽汁沉著、營養(yǎng)不良 變性、局部壞死，易繼發(fā)感染 阻塞過久 膽汁性肝硬化（二） 溶血性黃疸 亦稱肝前性黃疸。 1、原因 凡能引起循環(huán)血液中紅細胞大量破壞的各種致病因素，都能引起溶血性黃疸。1

10、）細胞破壞增多外源性 毒物中毒：CuSO4、氯酸鉀、磷、砷、毒蛇咬傷； 血液寄生蟲：焦蟲、錐蟲、邊蟲等； 大面積燒傷。內(nèi)源性 紅細胞自身缺陷（溶血性抗體、某些酶缺乏、Hb變性等，如新生幼畜溶血性黃疸）； 誤輸異型血、惡性瘧疾； 先天性和獲得性溶血性貧血，如遺傳性球形紅細胞增多癥、 自身免疫性溶血性貧血。脾臟功能亢進，紅細胞破壞增多，間接膽紅素增多。2）旁路性膽紅素增多未成熟的紅細胞中途被破壞；未參與造血的Hb過多的進入血液，如惡性貧血、再生障礙性貧血等。 2、機制 紅細胞大量破壞 血液中間接膽紅素 肝處理間接膽紅素的能力，但仍不能將全部間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素 血液中間接膽紅素仍 黃疸3、病

11、變?nèi)苎渣S疸，由于膽汁沒有進入血液，因此對機體的危害相對較小，如果急劇、嚴重的溶血，機體會發(fā)生溶血性貧血 全身一系列病理變化紅細胞崩解產(chǎn)物對肝臟產(chǎn)生毒害作用。（三） 實質(zhì)性黃疸 也稱肝性黃疸。是由于肝細胞、毛細膽管嚴重損傷而引起。1、原因肝對膽紅素攝取障礙因為膽紅素與白蛋白不易分開，或肝細胞膜不易通過；肝細胞內(nèi)載體蛋白（Y、Z）少；結(jié)合（酯化）障礙葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性降低，葡萄糖醛酸生成減少；排泄障礙結(jié)合膽紅素 從肝細胞排泄到毛細膽管障礙 膽汁運輸障礙 肝和血液內(nèi)結(jié)合膽紅素 黃疸；肝細胞、毛細膽管損傷；敗血癥、傳染?。恒^端螺旋體病、傳染性腦脊髓炎、病毒性肝炎；中毒：銻、砷、CCl4、磺胺類藥

12、、四環(huán)素類；霉菌毒素：黃曲霉毒素；長期營養(yǎng)不良，缺乏VitE、硒、缺氧，肝硬變、肝瘀血、肝癌等。2、機制肝病 肝細胞損傷 處理間接膽紅素能力血中間接膽紅素 肝細胞崩解、毛細膽管破壞 膽汁排泄障礙 雙相反應 肝轉(zhuǎn)化的直接膽紅素 淋巴竇、肝竇 血液 直接膽紅素 排入腸道的直接膽紅素、糞尿膽素原 肝腸循環(huán)量 解毒機能 糞色稍淡 腎 血液中直接膽紅素 自體中毒 糞尿膽素原 尿中含直接膽紅素 尿糞膽素原 尿色加深3、病變實質(zhì)性黃疸時，也有部分膽汁進入血液，也可能出現(xiàn)阻塞性黃疸類似的一些全身性變化，但程度輕微。又由于肝細胞廣泛變性壞死，肝功能障礙。4、三型黃疸的關(guān)系三型黃疸不是孤立單獨存在的，而是互相聯(lián)系

13、、互為因果的。溶血性黃疸時，由于大量溶血 貧血、缺氧、紅細胞崩解產(chǎn)物的毒性作用 肝細胞損害 大量膽紅素排出 實質(zhì)性黃疸 膽汁濃稠 膽汁栓塞（栓子） 阻塞性黃疸 實質(zhì)性黃疸時，因肝細胞腫脹，間質(zhì)有炎性細胞浸潤、水腫 壓迫毛細膽管 膽汁排泄受阻 阻塞性黃疸 長期阻塞性黃疸 膽道壓力 肝細胞受損傷 膽汁進入血液 膽酸鹽 紅細胞脆性 溶血性黃疸三、黃疸對機體的影響不同類型的黃疸和發(fā)展過程不同，對機體的影響也不一樣?？偟膩砜?，主要是對神經(jīng)系統(tǒng)、消化吸收等毒性作用，膽汁進入血液引起皮膚、心臟等組織器官病理變化。（一） 溶血性黃疸患病動物各組織黃染程度較其它類型黃疸輕微，如果溶血不嚴重，一般不會出現(xiàn)全身性中

14、毒現(xiàn)象。大量溶血時 貧血、缺氧、發(fā)熱、血紅蛋白尿等全身癥狀 危及生命。如新生幼畜溶血性黃疸時，因為間接膽紅素 中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用 神經(jīng)細胞變性、壞死，氧化磷酸化抑制 能量產(chǎn)生障礙 神經(jīng)細胞活動障礙 抽搐、全身痙攣、癱瘓 昏迷死亡（二） 阻塞性黃疸阻塞性黃疸時，膽汁的全部成分 血液 黃疸癥狀特別明顯，因為膽汁酸、膽酸鹽在體內(nèi)蓄積 全身各器官系統(tǒng)發(fā)生變化。1、神經(jīng)系統(tǒng)膽汁酸鹽 刺激神經(jīng) 興奮性、皮膚發(fā)癢 抑制 精神沉郁、萎糜無力、痛覺遲鈍2、心血管系統(tǒng)膽酸鹽 心傳導系統(tǒng)直接作用及通過血管感受器反射性 迷走神經(jīng)過度興奮 心動徐緩 血管擴張 血壓3、消化系統(tǒng)由于膽道堵塞 膽汁 腸道 脂肪、脂溶性vi

15、tA、D、E、K 、消化障礙 蛋白質(zhì)吸收、酶合成、酶活性 脂痢 腸蠕動 食糜停滯 利于細菌繁殖 腸內(nèi)容物腐敗發(fā)酵過程 便秘、腸臌氣 糞便色澤變淡、惡臭 腐敗產(chǎn)物 吸收 自體中毒阻塞性黃疸 黃疸、vit缺乏、貧血、缺氧4、泌尿系統(tǒng)由于長期阻塞性黃疸，大量膽酸鹽、直接膽紅素 腎排出 腎小管上皮細胞 變性、壞死 尿蛋白、管型、尿色加深5、血液因為阻塞性黃疸，膽汁 血液 直接膽紅素、膽固醇 膽汁酸 紅細胞脆性 容易溶血由于vitK吸收 肝內(nèi)合成凝血酶原不足 血液凝固性，血管壁通透性 易出血6、造血系統(tǒng)由于肝解毒機能 毒性產(chǎn)物 損傷骨髓 造血障礙紅細胞成熟因子 紅細胞生成脾機能亢進 破血性程 貧血（三）

16、 實質(zhì)性黃疸因肝細胞變性壞死，毛細膽管損傷機體受到的影響同（二）。實質(zhì)性黃疸 肝功能障礙 解毒機能、血液中代謝產(chǎn)物 血糖、NH3、酮體 吸收 自體中毒（四） 黃疸與黃脂的區(qū)別黃疸 亦稱黃膘指脂肪有黃色素沉著，外觀程度不同的黃色，此外網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜等的脂肪也呈黃色，但其它器官組織不呈黃色。黃脂色澤鮮黃，與空氣接觸時，隨著時間的增長，黃色色調(diào)因氧化漸漸變淡或消退。通常是動物攝入了含胡蘿卜素、葉黃素的草料、谷物以及胡蘿卜飼料，這種黃色素易溶于脂肪，當吸收入體內(nèi)后，易于脂肪結(jié)合，稱為脂黃素，因而使脂肪組織具有不同程度的黃色。這些黃色根據(jù)腸道吸收的量不同和機體利用色素能力而定。黃疸 膽色素首先出現(xiàn)在

17、眼結(jié)膜、鞏膜，其次是黏膜、漿膜、血管內(nèi)膜、肌膜、肌腱、皮膚及實質(zhì)器官均染成不同程度的黃色，嚴重時（除神經(jīng)、角膜軟骨外），組織器官都發(fā)生黃染。尤其是組織和皮膚，這點在鑒別上有重要意義。放置變化黃疸放置24h后黃色不消失或變深。黃脂放置24h后黃色變淡或消失。鑒別方法 1、理化檢驗取黃色脂肪2g，放入試管中，加入5%NaOH液5ml，煮沸1分鐘，使其全部溶解，搖勻。再將試管置于冷水中，冷至手摸試管感覺溫暖為止。然后再加入等量的乙醚，搖勻，加塞靜置。待試管內(nèi)溶液分層后觀察。判斷 黃脂反應 上層的乙醚呈黃色，下層液無色。說明是脂溶性天然色素。 黃疸反應 上層的乙醚無色，下層液有膽色素的水溶性Na鹽生成而成黃色。 若上下層液體均為黃色，說明同時存在黃脂和黃疸。2、硫酸法取5g脂肪剪碎后置于燒杯中，然后向燒杯中倒入50%酒精約40ml進行浸抽，并不時震蕩，過濾。取濾液5ml于試管中，然后向試管中，滴加1015滴濃硫酸，振搖均勻后觀察，當濾液中含膽紅素時，濾液呈綠色，如再加入濃硫酸經(jīng)適當加熱后，則變?yōu)榈{色。如無膽紅素存在，濾液呈陰性反應。處理黃脂僅皮下和體腔內(nèi)脂肪微黃或呈蛋清色，皮膚、黏膜、筋膜無黃色，無其它不良氣味，內(nèi)臟正常的不受限制出廠；如伴有不良氣味，應做非食用處理；皮下和體腔內(nèi)脂肪明顯