成人房間隔缺損患者心內(nèi)直視術(shù)后心律失常的觀察

1、房間隔缺損(簡稱房缺)為最常見的先天性心臟病之一，約占先心病發(fā)病率的 10%20%1。心律失常是術(shù)后常見的并發(fā)癥。房缺患者心律失常的發(fā)生率隨年齡增長而增多2。我科 1986 年 4月至 1999 年 6 月對 260 例 35 歲以上房缺患者施行心內(nèi)直視手術(shù)，心律失常發(fā)生率為 41.6%。1 臨床資料本組 260 例中，男 114 例，女 146 例；年齡在3660 歲；體重 4686kg。術(shù)前心/胸比值(C/T)0.40.8，紅細胞壓積(HCT)34.6%47.3%。手術(shù)均在中度低溫體外循環(huán)下進行。房缺大小為0c65f5e 醫(yī)學(xué)期刊 2.14cm，其中直接縫合 228 例，人工補片修復(fù)32

2、例。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測 15d，平均 4d。嚴(yán)密觀察心率、心律變化，并詳細記錄。2 結(jié)果本組 260 例，發(fā)生心律失常 108 例，發(fā)生率為41.6%,其中竇性心動過緩 64 例(51.2%)、房顫 30例(24%)、室性早搏 21 例(16.8%)、竇性心動過速9 例(7.2%)，室顫 1 例(0.8%)。術(shù)后全部康復(fù)出院。2.1 心律失常發(fā)生的時間本組患者發(fā)生心律失常的時間在術(shù)后 272h。0c65f5e 醫(yī)學(xué)期刊 2.2 影響因素本組資料表明，心律失常的發(fā)生率與患者的年齡、C/T 比值、房缺大小、手術(shù)方式及有無合并肺動脈高壓等有密切關(guān)系。3 原因分析房缺是手術(shù)效果最好的病種之一，手術(shù)死亡率

3、低于 1%3，并發(fā)癥少。然而，本組資料表明，成人房缺術(shù)后心律失常的發(fā)生率高達 41.6%，與文獻報道4的復(fù)雜性先心病術(shù)后心律失常發(fā)生率相一致，其心律失常主要表現(xiàn)為激動形成異常，很少有傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。其發(fā)生率的高低與下列因素有關(guān)。0c65f5e 醫(yī)學(xué)期刊 3.1 年齡本組資料顯示，年齡大于 50 歲者，術(shù)后心律失常的發(fā)生率顯著高于年齡小于 50 歲者(P<0.01)。據(jù) Manyari 報道5，年齡是影響心律失常發(fā)生的獨立因素，隨年齡增長，心律失常發(fā)生率增加。3.2C/T 比值術(shù)前 C/T 大于 0.6 者，心臟明顯擴大，提示心功能損害較嚴(yán)重，造成術(shù)后心律失常發(fā)生率增高。3.3 房

4、缺大小房缺大于 3cm 者，心律失常發(fā)生率顯著增加，其機制為：房間隔缺損對血流動力學(xué)0c65f5e 醫(yī)學(xué)期刊 影響較大，對心肌損害重，且由于手術(shù)切口、縫線可造成竇房結(jié)損傷及房室結(jié)血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致竇房結(jié)功能暫時性障礙，因此術(shù)后心律失常以竇性心動過緩發(fā)生率最高。3.4 合并肺動脈高壓本組 24 例合并肺動脈高壓者均發(fā)生心律失常。由于肺動脈高壓在一定程度上反映了容量壓力負荷對右室損害的嚴(yán)重程度，表明這種損害已累及肺循環(huán)系統(tǒng)，提示心功能損害嚴(yán)重，從而造成術(shù)后心律失常發(fā)生率增加。4 觀察及處理0c65f5e 醫(yī)學(xué)期刊 4.1 護理要點成人房缺患者是發(fā)生心律失常的高危人群，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、心律及生命

5、體征的變化。4.1.1 心理護理成人房缺患者病程長，思想負擔(dān)重，且大多出現(xiàn)明顯的臨床癥狀后(如心慌、氣短等)方來院手術(shù)，已失去了理想的手術(shù)年齡，術(shù)后并發(fā)癥多(心律失常)，監(jiān)護室護士應(yīng)注意觀察患者情緒變化，盡量減少對患者的不良刺激，各項處置時間相對集中，讓患者充分休息，必要時給以鎮(zhèn)靜劑，防止因精神緊張誘發(fā)心律紊亂。本組 1 例患者術(shù)前精神極度緊張，擔(dān)心手術(shù)失敗，術(shù)后第 2 天0c65f5e 醫(yī)學(xué)期刊 發(fā)生室顫，經(jīng)積極搶救，挽救了患者生命。4.1.2 擴血管藥物的使用 35 歲以上房缺患者大多合并不同程度的肺動脈高壓，臨床上視病情給予擴血管藥物。如口服擴血管藥或靜脈輸注硝普鈉，護士要嚴(yán)密觀察藥物反

6、應(yīng)及。4.2 心律失常處理根據(jù)不同情況進行對癥處理。(1)竇性心動過緩者，立即停用抑制心臟傳導(dǎo)藥物，如鉀劑、洋地黃等。給予異丙腎上腺素 0.11.0mg 靜脈滴注；(2)對高血鉀、酸中毒患者給予靜脈輸入 5%碳酸氫鈉溶液及排鉀利尿劑；(3)及時監(jiān)測血鉀變化，對血鉀濃度低于 3.8mmol/L 的患者0c65f5e 醫(yī)學(xué)期刊 給予補充氯化鉀，以防止室性早搏發(fā)生。如出現(xiàn)頻發(fā)室早在補充鉀的同時給予利多卡因 12mg/kg靜注，同時記錄心率、心律變化；(4)對心動過速患者在排除低鉀、缺氧、心功能不全、高熱等因素后，可給予抗心律失常藥物，如心律平，首次劑量3570mg 靜推，還可在 100ml5%葡萄糖中加入心律平 105mg 緩慢靜脈滴入。陳朝暉（沈陽軍區(qū)總心血管外科，遼寧沈陽110015）王虹（沈陽軍區(qū)總心血管外科，遼寧沈陽110015）0c65f5e 醫(yī)學(xué)期刊 孫久華