第十四單元 現(xiàn)代外科診療技術(shù)

1、第十四單元現(xiàn)代外科診療技術(shù) 本單元考點(diǎn)：1.選擇性血管造影2.介入治療3.內(nèi)鏡外科4.超聲診斷和介入超聲學(xué)5.核素診斷6.電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層（CT）一、選擇性血管造影最常應(yīng)用Seldinger經(jīng)股動(dòng)脈穿刺法，或根據(jù)需要經(jīng)肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈穿刺插管，行腹腔內(nèi)臟器、腦、盆腔、四肢、冠狀動(dòng)脈等造影。主要用于：確定血管有無(wú)阻塞、狹窄及動(dòng)靜脈畸形等；確定體內(nèi)臟器出血和判定出血部位；確定腫瘤、膿腫、囊腫等占位性病變；了解局部血管解剖狀況。較常用的是腹部動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈造影和腦血管造影。（一）選擇性腹部動(dòng)脈造影可選擇的動(dòng)脈有：腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈

2、等。主要用于：1.消化道出血的診斷和定位。出血速度超過(guò)0.5mlmin即可顯影。2.肝、脾、胰、腎等的出血以及腫瘤、囊腫等占位性病變。3.腸系膜動(dòng)脈急性阻塞和慢性缺血綜合征。4.腹部血管的血管瘤、動(dòng)靜脈畸形等的診斷與定位。5.通過(guò)脾動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影顯示門(mén)靜脈等。腹部選擇性動(dòng)脈造影的不良反應(yīng)：A.惡心、嘔吐。B.腹部脹痛。C.腰痛等。（二）選擇性冠狀動(dòng)脈造影用于確定冠狀動(dòng)脈硬化及其阻塞病變的部位、范圍和嚴(yán)重程度，對(duì)決定冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)指征和手術(shù)方法有重要價(jià)值。（三）選擇性腦血管造影主要用于顱內(nèi)腫瘤、膿腫、血腫、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈阻塞性病變以及顱腦外傷后等的診斷和定位。二、介入治療介

3、入治療是指在X線(xiàn)影像監(jiān)視下應(yīng)用穿刺針穿刺或?qū)Ч懿迦塍w腔內(nèi)，采集標(biāo)本，灌注藥物等進(jìn)行診斷和治療的技術(shù)。分為：血管性和非血管性?xún)深?lèi)。血管性介入治療是指將導(dǎo)管插入血管腔內(nèi)，根據(jù)造影確定的病變部位、范圍和性質(zhì)，進(jìn)行血管栓塞、血管成形、藥物灌注、溶栓術(shù)、內(nèi)支架置放和異物取出等治療。（一）選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)前應(yīng)先作選擇性動(dòng)脈造影以確定病變性質(zhì)、部位和范圍等，然后將導(dǎo)管置于擬栓塞的血管部位，經(jīng)注入少量造影劑證實(shí)位置合適后，再經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞物。用于栓塞物主要有自體血凝塊、明膠海綿、碘油乳劑、聚乙烯醇、不銹鋼圈等。主要作用：1.臟器如胃、十二指腸、肝、骨盆等的病變或損傷引起的急性動(dòng)脈性出血的止血。2.肝、腎、盆

4、腔臟器等原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤的姑息治療，可控制出血、減輕疼痛，使腫瘤縮小，灌注化療藥物。3.治療動(dòng)靜脈畸形或異常。4.作為某些手術(shù)前的處理，以減少手術(shù)出血。不良反應(yīng)：選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)的反應(yīng)與栓塞部位和范圍有關(guān)。多見(jiàn)腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)以及頭痛、發(fā)熱等全身反應(yīng)，異位栓塞、并發(fā)感染致膿毒血癥等是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。（二）經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)及血管內(nèi)支架管置放經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)主要是球囊導(dǎo)管擴(kuò)張?；痉椒ㄊ牵?.經(jīng)皮穿刺血管先插入診斷性導(dǎo)管做造影，明確狹窄的部位和范圍。2.引入導(dǎo)絲通過(guò)血管狹窄處。3.沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管，在監(jiān)視下將導(dǎo)管的球囊置于血管狹窄病變部位。4.以適當(dāng)?shù)膲毫ψ⑷肭蚰乙詳U(kuò)張血管。主要

5、適用于：1.動(dòng)脈粥樣硬化引起的動(dòng)脈狹窄2.心臟瓣膜狹窄3.Budd-Chiari綜合征等主要并發(fā)癥：1.穿刺部位出血2.血栓形成3.假性動(dòng)脈瘤4.血管穿孔等血管內(nèi)支架管置放術(shù)對(duì)于成形術(shù)失敗或效果不滿(mǎn)意者，可采取血管內(nèi)支架管置放術(shù)。金屬內(nèi)支架有：1.熱形狀記憶式2.自膨式3.球囊擴(kuò)張式經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPSS）主要用來(lái)治療：1.肝硬化門(mén)脈高壓癥2.食管靜脈曲張反復(fù)出血或伴頑固性腹水3.食管靜脈曲張不能手術(shù)的急性大出血方法是：1.經(jīng)右頸靜脈穿刺，置入導(dǎo)管在肝內(nèi)穿刺使肝靜脈至門(mén)靜脈間形成通道。2.用球囊導(dǎo)管加以擴(kuò)張開(kāi)通。3.然后置放內(nèi)支架保持其通暢，形成肝內(nèi)門(mén)體分流。（三）灌注藥物治療主要

6、適用于：1.消化道出血，常用藥物為血管升壓素、生長(zhǎng)抑素等。2.惡性腫瘤的抗癌藥物灌注，常用藥物為氟尿嘧啶、表阿霉素、絲裂霉素等。3.溶栓治療，常用藥物如鏈激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶等。4.腸缺血如腸系膜血管閉塞以及周?chē)墀d攣性疾病，常用藥物如罌粟堿、妥拉唑啉等。（四）非血管性介入治療1.經(jīng)皮穿刺活組織檢查。2.經(jīng)皮穿刺抽吸引流或造瘺術(shù)。3.膽道及泌尿道的介入性取石、碎石。4.管道狹窄的擴(kuò)張及支撐導(dǎo)管或內(nèi)支架管置放。三、內(nèi)鏡外科（一）纖維胃鏡、十二指腸鏡對(duì)于食管、胃、十二指腸的炎癥、糜爛、潰瘍、息肉、腫瘤、憩室、靜脈曲張等均可直接觀察和做必要處理。對(duì)胃癌、食管癌、十二指腸癌可直接活檢，對(duì)上消化道

7、出血可迅速作出定位診斷和病因診斷。其他治療：1.經(jīng)內(nèi)鏡電凝切除：用于治療息肉等良性病變。2.經(jīng)內(nèi)鏡下止血包括有：主要用于食管曲張靜脈破裂出血時(shí)緊急止血。注射硬化劑：硬化劑注射是在內(nèi)鏡下，配合應(yīng)用特殊的外套管，向曲張靜脈內(nèi)或其周?chē)⑸溆不瘎?，以使血管?nèi)血栓形成并機(jī)化，以及靜脈周?chē)[、纖維增生使靜脈癟陷，從而達(dá)到止血的目的。常用硬化劑有5%氨基乙醇油醇（EO）、5%魚(yú)肝油酸鈉。硬化劑注射止血效果較確切，且可反復(fù)注射。食管曲張靜脈結(jié)扎術(shù)是采用特殊的裝置將橡皮圈套扎在曲張靜脈基部，此方法也簡(jiǎn)單有效。3.逆行胰膽管造影及Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)逆行胰膽管造影（ERCP）是目前胰腺癌主要診斷手段，在梗阻性黃

8、疸的鑒別診斷中有重要意義。它同時(shí)對(duì)膽道的腫瘤、結(jié)石、炎癥、狹窄等都有較高的診斷價(jià)值。并發(fā)癥及禁忌癥常見(jiàn)并發(fā)癥：胰腺炎。禁忌癥：急性胰腺炎、急性膽道感染Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)是在纖維十二指腸鏡下，經(jīng)乳頭插入特制十二指腸乳頭切開(kāi)刀，予以切開(kāi)。主要用于：1.局限于乳頭部的良性狹窄。2.較小的膽總管結(jié)石。3.特別是因高齡或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受膽道大手術(shù)者。并發(fā)癥：1.急性膽管炎。2.急性胰腺炎。3.乳頭區(qū)出血。4.十二指腸乳頭部腹膜后穿孔等。（二）纖維結(jié)腸鏡纖維結(jié)腸鏡可檢查整個(gè)結(jié)腸，甚至可達(dá)末端回腸2050cm。適用于：1.原因不明的下消化道出血的定位和診斷。2.結(jié)腸良性或惡性新生物，可明確病變范圍

9、，并取活檢以確定其性質(zhì)。3.對(duì)單發(fā)結(jié)腸息肉可用電凝圈套摘除，對(duì)多發(fā)息肉可明確其范圍以便動(dòng)態(tài)觀察。4.對(duì)鋇灌腸不能確診的如潰瘍性結(jié)腸炎等可協(xié)助診斷。5.結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)查。并發(fā)癥：最主要和嚴(yán)重的并發(fā)癥是穿孔，穿孔多發(fā)生在乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界和結(jié)腸脾區(qū)等處。（三）纖維膽道鏡纖維膽道鏡可以進(jìn)入三級(jí)甚至更細(xì)的膽管。作用：1.直接觀察膽道內(nèi)部情況。2.可以通過(guò)取石鉗、取石網(wǎng)、活檢鉗等通過(guò)T管竇道清除肝內(nèi)外膽管結(jié)石。3.可以進(jìn)行活組織檢查以明確肝內(nèi)外膽管狹窄的性質(zhì)以及發(fā)現(xiàn)腫瘤。并發(fā)癥：發(fā)熱、竇道穿破、膈下及肝下膽汁積聚等。（四）泌尿系統(tǒng)內(nèi)鏡在傳統(tǒng)的硬性膀胱鏡基礎(chǔ)上，近年來(lái)又發(fā)明了輸尿管腎盂鏡、經(jīng)皮腎鏡及可曲性

10、的纖維膀胱尿道鏡等。（五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)鏡可以通過(guò)小切口在直視下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的組織和病變進(jìn)行診斷，并完成手術(shù)。目前已用于髖、膝、肩、肘、距小腿（踝）等關(guān)節(jié)。四、超聲診斷和介入超聲學(xué)（一）超聲超聲是頻率超過(guò)2萬(wàn)Hz的聲波。超聲診斷就是利用超聲的物理特性，使用儀器將超聲在人體中傳播時(shí)發(fā)生的各種信號(hào)用波形、曲線(xiàn)或圖像的方式顯示，用以診斷疾病。目前超聲診斷常用的是脈沖反射法，即是將超聲發(fā)射到體內(nèi)在組織中傳播時(shí)，遇到聲阻抗不同的界面，便發(fā)生反射。常用的超聲儀器類(lèi)型：1.A型超聲診斷儀：亦稱(chēng)超聲示波儀。2.B型超聲診斷儀：亦稱(chēng)超聲顯像儀，應(yīng)用最廣泛。3.M型超聲心動(dòng)圖儀：主要對(duì)心血管疾病的診斷具有特殊的意義。4.D

11、型超聲血流儀：是應(yīng)用多普勒效應(yīng)探測(cè)血液流動(dòng)和臟器活動(dòng)。超聲診斷在外科的應(yīng)用：1.腹部：主要是B型超聲用來(lái)進(jìn)行肝、脾、腎、胰等實(shí)質(zhì)臟器和膽道系統(tǒng)的檢查?？捎^察這些臟器的大小、形態(tài)、位置，測(cè)定其徑線(xiàn)值。對(duì)診斷和區(qū)別各種囊性、均質(zhì)或非均質(zhì)實(shí)質(zhì)性占位病變有重要意義。B型超聲對(duì)觀察膽囊的大小、形態(tài)、功能，診斷結(jié)石、炎癥、腫瘤均有重要價(jià)值。2.心血管：包括A型、B型、M型、D型超聲等方法，可用來(lái)觀察心臟形態(tài)和各種結(jié)構(gòu)的連續(xù)關(guān)系。探查瓣膜活動(dòng)狀態(tài)，測(cè)定腔室大小，故可對(duì)先天性心臟疾病、房室瓣膜和心室腱索疾病、心腔內(nèi)占位、心室壁改變以及心包腔積液等提供很有價(jià)值的診斷學(xué)依據(jù)。D型超聲可用于血管疾病如頸動(dòng)脈、四肢動(dòng)

12、脈狹窄和阻塞性疾病，可顯示出狹窄和阻塞部位。3.甲狀腺及乳腺超聲：可顯示有無(wú)腫物及腫物的囊性或?qū)嵭?，測(cè)定腫物的大小，確定其與周?chē)M織的關(guān)系；腫物的分布及邊界?？捎兄趨^(qū)分腫物的良惡性。4.泌尿生殖系：可觀察臟器大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置；鑒別囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位病變，用來(lái)確診多囊腎、腎結(jié)石、腎積水；還可以測(cè)定膀胱容量和殘余尿量；可對(duì)膀胱腫瘤和結(jié)石作出診斷；通過(guò)伸入在直腸內(nèi)的探頭，可獲得前列腺、后尿道等疾病的診斷。（二）介入超聲指應(yīng)用超聲顯像設(shè)備通過(guò)介入性方法達(dá)到診斷目的的技術(shù)，主要有：1.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢和標(biāo)本采集。2.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺造影。3.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)或治療。4.內(nèi)鏡超聲。5.術(shù)

13、中超聲。五、放射性核素診斷當(dāng)放射性藥物進(jìn)入人體后，放射性核素集聚在某些臟器和組織后參與某些代謝過(guò)程，或流經(jīng)某些通道。通過(guò)放射性探測(cè)器在體表測(cè)定放射性活度和變化，便可判斷體內(nèi)某組織和臟器的解剖和生理改變。臨床應(yīng)用的放射性核素和放射性藥物中99mTc應(yīng)用最廣泛。放射性核素診斷技術(shù)幾乎應(yīng)用到全身各個(gè)系統(tǒng)。在外科的應(yīng)用：1.甲狀腺：主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的功能判斷和良惡性的鑒別診斷。甲狀腺掃描可發(fā)現(xiàn)異位甲狀腺及不易摸清的甲狀腺腫大。2.肝膽系統(tǒng)主要包括肝實(shí)質(zhì)、膽道、肝血池和肝內(nèi)腫瘤顯影。主要用于：診斷肝內(nèi)占位性病變。了解肝臟大小、形態(tài)、位置及判斷上腹部包塊與肝臟關(guān)系。肝血池顯影是診斷肝血管瘤的重要方法。3

14、.腎臟常用的是放射性核素圖和腎顯影技術(shù)，用以判斷腎功能、尿路梗阻和移植腎功能的監(jiān)測(cè)。4.骨原發(fā)性骨惡性腫瘤在放射性核素骨顯影中的陽(yáng)性率達(dá)70%90%，且常較X線(xiàn)平片更早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。骨轉(zhuǎn)移性腫瘤放射性核素顯影陽(yáng)性率較高。5.神經(jīng)系統(tǒng)腦掃描較廣泛，對(duì)腦腫瘤顯影陽(yáng)性率達(dá)78%97%，對(duì)腦血栓、腦出血、腦膿腫以及顱腦損傷的診斷均有幫助。6.心血管及肺可用于冠心病、心肌梗死以及肺動(dòng)脈栓塞等的診斷。六、電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描（CT）CT是電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和X線(xiàn)照相技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。CT掃描是一種體層照相。它利用的仍是X線(xiàn)，與X線(xiàn)照相不同的是，接收透射過(guò)體層面X線(xiàn)的不是膠片，而是高靈敏度的檢測(cè)器。1.頭顱

15、檢查是顱腦病變的首選方法，可診斷腦腫瘤、腦血管病并發(fā)癥（梗死或出血）、腦膿腫、腦外傷、寄生蟲(chóng)病及先天發(fā)育畸形。2.腹部CT可以詳細(xì)、清晰地顯示肝胰脾腎的解剖形態(tài)和實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，可掃出大部分原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性、良性或惡性腫瘤，診斷的正確率可達(dá)90%，對(duì)梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸的鑒別診斷，對(duì)胰腺疾病、膽總管下端病變，對(duì)腹腔腫塊及腹膜后腫塊的發(fā)現(xiàn)及鑒別診斷，CT均優(yōu)于B超檢查。3.胸部CT可以分辨密度差異很小的軟組織，因而對(duì)縱隔病變、肺內(nèi)小病灶的檢出有較高的診斷價(jià)值。4.盆部CT可用于膀胱、子宮及附件腫瘤的診斷，并能檢出盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。為了增加病變組織與正常組織顯示密度的差異，可采用靜脈注射碘造影劑加強(qiáng)對(duì)比

16、的方法，以提高分辨能力。習(xí)題1.血管造影的并發(fā)癥哪個(gè)應(yīng)除外（）。A.穿刺部位血腫B.血管內(nèi)膜剝脫C.假性動(dòng)脈瘤D.原發(fā)病加重E.血管破裂【答疑編號(hào)500711140101：針對(duì)該題提問(wèn)】 正確答案（D）2.介入性超聲的應(yīng)用范圍應(yīng)除外（）。A.入院查體B.治療性穿刺C.超聲導(dǎo)向診斷性穿刺D.內(nèi)鏡超聲E.術(shù)中超聲【答疑編號(hào)500711140102：針對(duì)該題提問(wèn)】 正確答案（A）3.核素檢查的特點(diǎn)，除外（）。A.可顯示器官和病變的大小、形態(tài)B.是一種靜態(tài)顯像C.可顯示器官和病變的位置D.能提供器官組織生理、生化和代謝變化E.是一種動(dòng)態(tài)顯像【答疑編號(hào)500711140103：針對(duì)該

17、題提問(wèn)】 正確答案（B）4.對(duì)于懷疑惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，使用下列哪種檢查方法最好（）。A.核素全身骨掃描B.CT掃描C.透視D.X線(xiàn)平片E.MRI【答疑編號(hào)500711140104：針對(duì)該題提問(wèn)】 正確答案（A）5.男性，60歲，左側(cè)腹部隱痛2個(gè)月，大便次數(shù)增多，有黏液及膿血便，查體：左腹部可觸及包塊，有輕壓痛，最有診斷意義的檢查是（）。A.全消化道造影B.乙狀結(jié)腸鏡檢查C.B超檢查D.CEA檢查E.血常規(guī)加便潛血檢查【答疑編號(hào)500711140105：針對(duì)該題提問(wèn)】 正確答案（B）6.女性，21歲，因心慌、乏力消瘦就診。查體：心率126次/分，雙手細(xì)顫，雙眼稍突，頸部明顯增粗，雙側(cè)甲狀腺腫大，光滑，未觸及結(jié)節(jié)，聽(tīng)診有血管雜音，明確診斷可選哪項(xiàng)檢查（）。A.雙側(cè)甲狀腺核素掃描B.頸部多普勒超聲C.頸部平片D.頸部CTE.選擇性血管造影【答疑編號(hào)500711140106：針對(duì)該題提問(wèn)】 正確答