醫(yī)院感染管理

1、醫(yī)院感染管理第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染專職人員 和醫(yī)院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以 及醫(yī)院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫(yī) 院感染管理重點部門， 如護理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責。一、醫(yī)院感染管理委員會組織（一）醫(yī)院感染管理委員會1. 主任委員 萬方坤2. 副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍3. 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍（三）各科室醫(yī)院感染兼職人員胡先武、董秀蓮二、醫(yī)院感染管理委員會學科組（一）教

2、育培訓組1. 組長 董秀蓮2. 組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二）質量控制管理組1. 組長 胡先武2. 組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋三、醫(yī)院感染管理委員會職責1. 依據有關政策法規(guī)， 制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃， 組織制定醫(yī)院感 染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消 毒技術和方法。2. 根據有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求， 對醫(yī)院的改建、 擴建 和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。3. 對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定， 對其工 作進行考評。4. 建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議， 定期研

3、究、 協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會 議。5. 負責全院各級各類人員預防、 控制醫(yī)院感染枳實與技能的培訓、 考 核。6. 對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果的檢測結 果及時進行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導實施。7. 研究并確定醫(yī)院感染重點部門、 重點環(huán)節(jié)、重點流程危險因素以及 采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任 務，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時進行調查分析，提出控制措施，并組織實 施。8. 加強抗感染藥物應用的管理， 根據本院病原菌特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監(jiān)督實施

4、。9. 對購入的消毒藥械、 一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核， 對其儲存、 使用及用后處理進行監(jiān)督。10. 依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會的部署， 定期組織全員職工做好消毒、 殺 蟲、滅蟑、滅鼠工作。第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責1 協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、 控制醫(yī)院 感染知識的培訓。2 監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對于無菌技術操作規(guī)程、 抗菌藥 物合理使用、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理等有關醫(yī)院感染 管理制度的執(zhí)行情況。3 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調醫(yī)院感染管理 科及相關科室、部開展醫(yī)院感染調查與控制工作；根據需要進行 醫(yī)師人力調配；組

5、織對病人的治療和善后處理。二、護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責1 協(xié)助教育處組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的 培訓。2 監(jiān)督檢查護理人員對于無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離及一 次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度 的執(zhí)行情況。3 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 根據需要進行護理人員的 人力調配。三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責 組織全院各級各類人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的 培訓與考核。四、總務處在醫(yī)院感染管理工作中職責1. 負責管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2. 負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放 標準”要求。3. 負責監(jiān)督醫(yī)院營

6、養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合中華人民 共和國食品衛(wèi)生法的要求。4. 對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責及時為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗 菌藥物應用的管理制度和應用原則。六、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責1. 負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學檢測。2. 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特 殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并 向全院公布。3. 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責1 負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度

7、，并組織實施。2 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時 報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。3監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。5監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及消毒隔離制 度。6做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。八、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中職責1嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制 度。2掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作 人員傳染。4掌握醫(yī)院感染診斷標準。5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及

8、時送病原學檢查及藥敏試驗，查找 感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫(yī)院感 染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理 科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定 報告。6參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。7工作人員自身感染時應接受合適的治療， 采取措施防止將 自身感染傳播給其他人，特別是病人。8護士應監(jiān)督無菌技術及衛(wèi)生洗手等隔離預防技術的正確實施。第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責一、醫(yī)院抗菌藥物合理應用管理小組職責1. 協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督 制度的貫徹落實。2. 有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。3. 合理減

9、少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在 50%以 下。4. 結合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房， 以指導臨床醫(yī)師合理應用抗菌藥物。5. 及時總結、通報醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐 藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。6. 建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網， 臨檢中心及臨時醫(yī)師一經發(fā)現(xiàn) MRS、A VRE VRSA等MDR菌株，應立即隔離病人，并上報醫(yī)院感染管理科及院 長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。7. 不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情 況。二、抗菌藥物合理應用管理小組成員1. 組長 由業(yè)務副院長擔任2. 顧問 由業(yè)內知名教授擔任3. 副組長 由醫(yī)

10、院感染管理科主任、臨床科室主任擔任4. 組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫(yī)務管理部門 主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險辦公室主任、醫(yī)院感 染管理科主任及專職人員組成。三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議第四章 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責任一、醫(yī)療廢物管理組織（一）醫(yī)療廢物管理委員會1、主任委員 萬方坤2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙（二）醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮二、醫(yī)療廢物管理委員會職責1、根據國家對醫(yī)療廢物管理的有關政策規(guī)定，制定全院醫(yī)

11、療廢 物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取 有力措施，及時糾正。2、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的 工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫(yī) 院產生的醫(yī)療廢物，進行統(tǒng)一檢查、登記、備案3、醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責任人。對全 院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導和監(jiān)督。4、核心委員負責各項規(guī)章制度的制定、技術指導、全院培訓和 考核、人員防護以及有關工作的監(jiān)督和檢查。5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監(jiān)督和技術指導， 包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設 施日常管理等工作。6、建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢

12、物管理委員會會議，定 期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)療廢物管理方面的重大事項，遇有 緊急問題隨時召開會議。第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責一 、一次性使用醫(yī)療用品管理組織（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會4、主任委員 萬方坤5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮（三）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責參照醫(yī)院感染管理辦法、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和

13、 回收處理的監(jiān)督檢測職責。1、根據國家相關政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗收、 庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防 止不合格產品用于臨床。2、對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術問題進行指導、 培訓和考核3、管理辦公室設在住院部， 一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬 定的一次性醫(yī)療用品管理工作計劃進行審定， 并對其工作進行 考評。4、審核相關證明， 監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、 使用管理和 用后處理是否規(guī)范。5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會 會議，定期研究解決有關一次性使用醫(yī)療用品的重大事項， 有 緊急問題隨時召開。第六章 感染管理部門和醫(yī)務人員在

14、醫(yī)院感染管理工 作中履行的職責本節(jié)主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫(yī) 院感染管理重點科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責。一、住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預防、 控制醫(yī)院感染知識的培訓2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī) 程、抗感染藥物合理應用、 一次性醫(yī)療用品管理等有關 感染控制的規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時， 協(xié)作醫(yī)院感染管理科 組織相關科室開展調查與控制工作； 根據需要進行醫(yī)師 人力調配；組織對病人的治療和善后處理。二、護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責1、協(xié)助組織全員護理人員進行預防、 控制醫(yī)

15、院感染知識培 訓。2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、 消毒、滅 菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關感染控制的 規(guī)章制度。3、發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時， 根據需要進行護士人 力調配。4、安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消 毒隔離工作進行監(jiān)督指導。三、藥學中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責1、負責本院抗感染藥物的應用管理， 每半年總結、 分析和 通報應用情況 （抗菌藥物費用占全部用藥的比例， 前十 位排列的序列）2、及時為臨床提供感染藥物信息。3、督促臨床醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制 度和應用原則4、參加醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組 的活動，監(jiān)

16、督檢查臨床使用抗菌藥物情況， 指導臨床合 理使用抗菌藥物。四、微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責1、 制定正確采集、 運送和處理標本原則， 并負責相關內容培訓。2、 負責臨床標本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特 殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微 生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分 析，向有關部門反饋，并向全院公布。3、嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，確保實驗室生物安全。4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。5、參與醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活 動，監(jiān)督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情 況，指導臨床合理使用抗菌藥物。五、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責1、 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章 制度2、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標準。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 及時填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取 標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發(fā)現(xiàn) 醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調調 查。5、參