過敏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

1、嬰兒過敏風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（嬰兒期） 編號(hào):過敏是兒童常見的三大疾病之一，近年來發(fā)病率不斷升高。目前對(duì)于過敏性疾病還無有效的治療方法， 因此預(yù)防非常重要。以下問卷能夠幫助您了解寶寶將來發(fā)生過敏的風(fēng)險(xiǎn)程度，更好的針對(duì)過敏進(jìn)行有效 的預(yù)防。日期：年 月 日過敏風(fēng)險(xiǎn)篩查內(nèi)容： 注：請(qǐng)根據(jù)個(gè)人情況在相應(yīng)內(nèi)容的分值內(nèi)劃精品文檔，你值得期待第一部 分:遺 傳 因 素過敏癥狀部位疾病癥狀風(fēng)險(xiǎn)寶寶家屬經(jīng)常發(fā)生偶爾發(fā)生無呼吸系統(tǒng)哮喘/喘息呼吸困難、咻咻呼吸聲、胸悶、慢性咳嗽孕婦320過敏性鼻炎早晨不斷打噴嚏、流鼻水、鼻癢、鼻塞丈夫320眼睛過敏性結(jié)膜炎眨眼、紅眼、眼睛癢、灼熱感、黑眼圈評(píng) 估腸胃系統(tǒng)過敏性腸炎惡心、嘔

2、吐、腹瀉、腹痛、腹絞痛兄弟姐妹320皮膚濕疹紅色小丘疹，好發(fā)于臉頰耳后、頭皮、頸、四肢關(guān)節(jié)寶寶的爺爺、奶奶、 外公、外婆210尊麻疹身體任何部位第孕序問題回答和計(jì)分二期號(hào)是否部用1懷孕期間使用過保胎藥40分藥2懷孕期間使用過抗生素或解熱鎮(zhèn)痛藥30序問題回答和計(jì)分第環(huán)號(hào)是否三境1懷孕期間經(jīng)常吸煙或接觸吸煙環(huán)境30部因2懷孕期間經(jīng)常接觸洗手液、消毒劑、洗滌劑、清潔劑、濕紙巾、空氣清新劑20分素3懷孕期間經(jīng)常接觸殺蟲劑或驅(qū)蟲劑104懷孕期間心理壓力很大10序問題回答和計(jì)分第分號(hào)是否四娩1曾經(jīng)進(jìn)行過選擇性剖宮產(chǎn)（并非醫(yī)生診斷后認(rèn)為需要，而由孕婦自行選擇進(jìn)行的剖宮產(chǎn)）0部方2曾經(jīng)進(jìn)行過病理性剖宮產(chǎn)（經(jīng)醫(yī)

3、生診斷，認(rèn)為需要進(jìn)行的剖宮產(chǎn)）分式3寶寶是剖宮產(chǎn)所生304寶寶出生后3天內(nèi)吃過普通配方奶粉 （普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）305寶寶出生后3天-1個(gè)月內(nèi)吃過普通配方奶粉（普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉，非水解蛋白配方）您的測試結(jié)果：過敏風(fēng)險(xiǎn)因素得分第一部分：遺傳因素第二部分：孕期用藥第三部分：環(huán)境因素第四部分：分娩方式總得分過評(píng) 敏估 風(fēng)標(biāo) 險(xiǎn)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)程度過敏風(fēng)險(xiǎn)得分未見風(fēng)險(xiǎn)0分低風(fēng)險(xiǎn)1-4中度風(fēng)險(xiǎn)5-7局風(fēng)險(xiǎn)8-10嬰兒牛奶蛋白相關(guān)癥狀評(píng)分（CoMiSS ） 編號(hào):以下問卷能夠幫助您初步判斷嬰兒所發(fā)生的癥狀是否與喂養(yǎng)牛奶蛋白有關(guān)日期：年 月 日注：該癥狀評(píng)分表總分為 33分，除呼吸道評(píng)分為 0-3分外，其余均為 0-6分。當(dāng)評(píng)分12分時(shí)，患兒的癥狀很可能與牛奶蛋白過敏有關(guān)，患兒很可能是牛奶蛋白過敏癥狀分?jǐn)?shù)描述評(píng)分哭鬧0 5小時(shí)/天返流00-2次發(fā)作/天1 3- 0 5次，少量25次發(fā)作，1勺匙35次發(fā)作，返流量達(dá)到喂哺量的一半，頻率小于喂養(yǎng)次數(shù)的一半4每次喂養(yǎng)后都持續(xù)少量返流超過30分鐘5返流量達(dá)到喂哺量的一半至全量，頻率至少為喂養(yǎng)次數(shù)的一半6每次喂養(yǎng)后全部返流糞便4類型1和2（硬結(jié)）0類型3和4（正常）2類型5（軟便）4類型6（液態(tài)，如果與感染無關(guān) ）6類型7（水樣便）皮膚0-6特應(yīng)