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1、嬰兒過敏風(fēng)險篩查量表(嬰兒期) 編號:過敏是兒童常見的三大疾病之一,近年來發(fā)病率不斷升高。目前對于過敏性疾病還無有效的治療方法, 因此預(yù)防非常重要。以下問卷能夠幫助您了解寶寶將來發(fā)生過敏的風(fēng)險程度,更好的針對過敏進行有效 的預(yù)防。日期:年 月 日過敏風(fēng)險篩查內(nèi)容: 注:請根據(jù)個人情況在相應(yīng)內(nèi)容的分值內(nèi)劃精品文檔,你值得期待第一部 分:遺 傳 因 素過敏癥狀部位疾病癥狀風(fēng)險寶寶家屬經(jīng)常發(fā)生偶爾發(fā)生無呼吸系統(tǒng)哮喘/喘息呼吸困難、咻咻呼吸聲、胸悶、慢性咳嗽孕婦320過敏性鼻炎早晨不斷打噴嚏、流鼻水、鼻癢、鼻塞丈夫320眼睛過敏性結(jié)膜炎眨眼、紅眼、眼睛癢、灼熱感、黑眼圈評 估腸胃系統(tǒng)過敏性腸炎惡心、嘔
2、吐、腹瀉、腹痛、腹絞痛兄弟姐妹320皮膚濕疹紅色小丘疹,好發(fā)于臉頰耳后、頭皮、頸、四肢關(guān)節(jié)寶寶的爺爺、奶奶、 外公、外婆210尊麻疹身體任何部位第孕序問題回答和計分二期號是否部用1懷孕期間使用過保胎藥40分藥2懷孕期間使用過抗生素或解熱鎮(zhèn)痛藥30序問題回答和計分第環(huán)號是否三境1懷孕期間經(jīng)常吸煙或接觸吸煙環(huán)境30部因2懷孕期間經(jīng)常接觸洗手液、消毒劑、洗滌劑、清潔劑、濕紙巾、空氣清新劑20分素3懷孕期間經(jīng)常接觸殺蟲劑或驅(qū)蟲劑104懷孕期間心理壓力很大10序問題回答和計分第分號是否四娩1曾經(jīng)進行過選擇性剖宮產(chǎn)(并非醫(yī)生診斷后認為需要,而由孕婦自行選擇進行的剖宮產(chǎn))0部方2曾經(jīng)進行過病理性剖宮產(chǎn)(經(jīng)醫(yī)
3、生診斷,認為需要進行的剖宮產(chǎn))分式3寶寶是剖宮產(chǎn)所生304寶寶出生后3天內(nèi)吃過普通配方奶粉 (普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉,非水解蛋白配方)305寶寶出生后3天-1個月內(nèi)吃過普通配方奶粉(普通配方奶粉是指完整牛奶蛋白配方奶粉,非水解蛋白配方)您的測試結(jié)果:過敏風(fēng)險因素得分第一部分:遺傳因素第二部分:孕期用藥第三部分:環(huán)境因素第四部分:分娩方式總得分過評 敏估 風(fēng)標 險準風(fēng)險程度過敏風(fēng)險得分未見風(fēng)險0分低風(fēng)險1-4中度風(fēng)險5-7局風(fēng)險8-10嬰兒牛奶蛋白相關(guān)癥狀評分(CoMiSS ) 編號:以下問卷能夠幫助您初步判斷嬰兒所發(fā)生的癥狀是否與喂養(yǎng)牛奶蛋白有關(guān)日期:年 月 日注:該癥狀評分表總分為 33分,除呼吸道評分為 0-3分外,其余均為 0-6分。當評分12分時,患兒的癥狀很可能與牛奶蛋白過敏有關(guān),患兒很可能是牛奶蛋白過敏癥狀分數(shù)描述評分哭鬧0 5小時/天返流00-2次發(fā)作/天1 3- 0 5次,少量25次發(fā)作,1勺匙35次發(fā)作,返流量達到喂哺量的一半,頻率小于喂養(yǎng)次數(shù)的一半4每次喂養(yǎng)后都持續(xù)少量返流超過30分鐘5返流量達到喂哺量的一半至全量,頻率至少為喂養(yǎng)次數(shù)的一半6每次喂養(yǎng)后全部返流糞便4類型1和2(硬結(jié))0類型3和4(正常)2類型5(軟便)4類型6(液態(tài),如果與感染無關(guān) )6類型7(水樣便)皮膚0-6特應(yīng)
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