西醫(yī)內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)整合版

1、202西醫(yī)內(nèi)科學(xué)一西第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺炎第一節(jié)慢性支氣管炎1、定義：是指氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，反復(fù)發(fā)作時(shí)間應(yīng)為每年至少發(fā)作3個(gè)月，持續(xù)2年或2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾滴。是一和常累及大中氣道仝尺含平濟(jì)凱和軟骨的不可逆性疾病口2、癥狀：緩慢起病，病程長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作而病情加重。1）咳嗽：般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰。長(zhǎng)期 慢性 反復(fù)2）咳痰：一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血，清晨排痰較多，可有膿痰。3）喘息或氣急：喘息明顯者常稱(chēng)為喘息性支氣管炎（即咳嗽、咳痰伴喘息）3、診斷：依據(jù)

2、咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，并排除其他可以引起類(lèi)似癥狀的慢性疾病。4、鑒別診斷：（1）肺結(jié)核：常有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦等癥狀。痰液查找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。（2）特發(fā)性肺纖維化：臨床經(jīng)過(guò)多緩慢。開(kāi)始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短。仔細(xì)聽(tīng)診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，二氧化碳分壓可不升高。 高分辨螺旋CT檢查有助診斷。（3）支氣管擴(kuò)張：典型表現(xiàn)為反復(fù)大量咯膿痰或反復(fù)咯血。X線胸部拍片常見(jiàn)肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查可確定診斷。第二節(jié)慢性阻塞性肺炎1、病理改變：小葉中央型 是由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸

3、性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。2、臨床表現(xiàn)癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)。1）慢性咳嗽：隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨問(wèn)咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2）咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3）氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。4）喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。5）其他體征：早期體征可無(wú)異常（體征）視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱(chēng)為桶狀胸

4、。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。肺功能評(píng)估：可使用GOLD分級(jí)：慢阻肺患者吸入支氣管擴(kuò)張齊IJ后FEV1FVC<0.70;再依據(jù)其FEV1下降程度進(jìn)行氣流受限的嚴(yán)重程度分級(jí)。3、慢阻肺患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（必考）肺功能分級(jí)患者肺功能FEV占預(yù)計(jì)值的百分比GOLD1 級(jí):輕度FEV%pred>80%GOLD2 級(jí)：中度50%w FEV%predv80%GOLD3 級(jí)：重度30%w FEV%predv50%GOL

5、D4 級(jí)：極重度度FEV%predv30%4、并發(fā)癥：1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺源性心臟?。鹤罱K發(fā)生右心功能不全。5、治療1）穩(wěn)定期治療：教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。支氣管舒張藥：是現(xiàn)有控制癥狀的主要措施。1 .腎上腺素受體激動(dòng)劑： 主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑， 每次100200mg（12噴），定量吸入，療效持續(xù)4 5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)812噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用，可緩解癥狀，尚有沙美特羅、福莫特 羅等長(zhǎng)效腎上腺素受體激動(dòng)劑，每日僅需吸人2次。2 .抗膽堿能藥：起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)68小時(shí)。3 .茶堿類(lèi)：茶堿緩釋或控釋片，O.

6、2g,每12小時(shí)1次；氨茶堿0.1g,每日3次。祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨澳索30mg,每日3次，N 一乙酰半胱氨酸 0.6g,每日2次，或竣甲司坦 0.5g,每日3次。稀化黏素0.3g,每日3次。糖皮質(zhì)激素：目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。2）急性加重期治療支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。低流量吸氧：鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸人的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（）=21+4X氧流量（L/min）。一般吸入氧濃度為 28%30%,應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。（選擇）抗生素、糖皮質(zhì)激素、祛痰劑6、預(yù)防：1）戒煙是預(yù)防慢阻肺最重要的措施。2）控制職

7、業(yè)和環(huán)境污染、3）積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染。4）加強(qiáng)人體鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力，可幫助改善機(jī)體一般狀況。第四章支氣管哮喘1、通氣功能檢測(cè)：其中 FEV1/FVC%<70%或FEV1低于正常預(yù)計(jì)值的 80%；判斷氣流受限的重要指標(biāo)。2、非急性發(fā)作期：亦稱(chēng)慢性持續(xù)期，指患者雖然沒(méi)有哮喘急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，可伴有肺通氣功能下降。3、非急性發(fā)作期哮喘控制水平的分級(jí)A.目前臨床控制評(píng)估（最好四周以上）臨床特征控制（滿(mǎn)足以下所有條件）部分控制（出現(xiàn)以下任何1項(xiàng)臨床特征）未控制白天癥狀無(wú)（或w 2次/周）>2次/周出現(xiàn)&

8、gt; 3活動(dòng)受限無(wú)有項(xiàng)哮喘部夜間癥狀/憋醒無(wú)有分控制的需要使用緩解藥或急救治療無(wú)（或w 2/周）>2次/周表現(xiàn)肺功能（PEF或FEV1）正常正常預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值的80%第五章支氣管擴(kuò)張1、臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血2、診斷：病史：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史體征：肺部有固定而持久的局限性濕啰音3、鑒別診斷：慢性支氣管炎：多發(fā)生在中年以上患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多咳 白色粘液痰，感染急性發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)膿性痰，但無(wú)反復(fù)咯血史。聽(tīng)診雙肺可聞及散在干、濕啰音。4、治療：（一）治療基礎(chǔ)疾?。ǘ┛刂聘腥荆ㄈ└纳茪饬魇芟蓿ㄋ模┣宄龤獾婪置谖铮ㄎ澹┛?/p>

9、血第六章肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述一、病因、發(fā)病機(jī)制和病理：病原體可通過(guò)下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎：空氣吸入；血行播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸。二、按患病環(huán)境分類(lèi)（一）社區(qū)獲得性分類(lèi)上（名解）：是指在醫(yī)院外催患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；發(fā)熱；肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；WBC>1Oxf/L或V4x109/L,伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)

10、加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒和副流感病毒）等。（二）醫(yī)院獲得性肺炎上（名解）：是指患者人院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于人院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等 ）內(nèi)發(fā)生的肺炎。還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。（1）臨床診斷依據(jù)：X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：發(fā)熱超過(guò)38。C;血白細(xì)胞增多或減少；膿性氣道分泌物。（2）臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛

11、。病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)絹。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性哆音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱。三、鑒別診斷（1）肺結(jié)核：多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者 可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見(jiàn)病變躲在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié) 核分枝桿菌。一般抗菌治療無(wú)效。（2）肺癌：多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高。 四、重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下:主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感

12、染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/分；氧合指數(shù)（Pa02/Fi0 2） < 250;多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙/定向障礙；氮質(zhì)血癥（BUN> 7mmo1/L ）;白細(xì)胞減少（WBC<4. 0x109/L）;血小板減少（血小板V 10.0x10 9/L）;低體溫（T<36 C）;低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收人ICU治療。五、【治療】（常用抗生素）1 ）抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。2）青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類(lèi)、第一代頭抱菌素等。由于我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)

13、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率高，故對(duì)該菌所致的肺炎不單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)醋類(lèi)藥物治療。對(duì)耐藥肺炎鏈球菌可使用呼吸 氟唾諾酮類(lèi)藥物（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟星 ）。3）老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的 CAP常用呼吸氟唾諾酮類(lèi)藥物，第二、三代頭抱菌素，3-內(nèi)酰胺類(lèi)/ 3 -內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。HAP常用第二、三代頭抱菌素， 3 內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟唾諾酮類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)藥物。六、肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素，其標(biāo)準(zhǔn)為（必考） ：體溫W 37. 8 0C;心率w 100次/分；呼吸頻率W 24次/分；血壓：收縮壓90mmHg;呼吸室內(nèi)空氣條件下 SaO> 90%或PaQ>60mmHg;能

14、夠口服進(jìn)食精神狀態(tài)正常。任何一項(xiàng)未達(dá)到則繼續(xù)使用。七、常見(jiàn)肺炎的癥狀、體征和X線特征病原體病史、癥狀和體征X線征象肺炎鏈球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰、胸痛、 肺實(shí)變體征肺葉或肺段實(shí)變，無(wú)空洞， 可伴胸腔積液金黃色葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣急、 毒血癥癥狀、休克肺葉或小葉浸潤(rùn)，早期空洞，膿胸， 可見(jiàn)液氣膿腔肺炎克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、全身衰竭、 咳醇紅色膠凍狀痰肺葉或肺段實(shí)變，蜂窩狀膿腫， 葉間隙下墜第二節(jié)細(xì)菌性肺炎一、肺炎鏈球菌肺炎1、癥狀1）多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。2）起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39-40°C,高峰在下午或傍晚

15、，或呈稽留熱，脈率隨之增速。3）可有患側(cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。4）痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。2、體征1）患者呈急性熱病容，面頰維紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純疤疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)綃。有膿毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、私膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。2）早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，叩診稍濁，聽(tīng)診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕呷音。3）心率增快，有時(shí)心律不齊。4）重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及隔胸膜有關(guān)。5）重癥感染時(shí)可伴休

16、克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。3、支持療法：患者臥床休息，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切觀察監(jiān)測(cè)病情變化，防治休克。第三節(jié)肺膿腫1、病因和發(fā)病機(jī)制： 病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。2、臨床癥狀(1)癥狀1 )吸入性肺膿腫： 患者多有齒、口、咽喉的感染灶，或手術(shù)、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史。急性起病，畏寒、高熱，體溫達(dá)3940C,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液性痰。炎癥累及壁層胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大時(shí)可出現(xiàn)氣促。此外還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。 如感染不能及時(shí)控制，可于發(fā)病的1014天突然咳出大量膿臭痰及壞死組織

17、，每日可達(dá) 300500ml,靜置后可分為3層。有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿 痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。肺膿腫破潰到胸膜腔，可 出現(xiàn)突發(fā)性胸痛、氣急、出現(xiàn)膿氣胸。部分患者緩慢發(fā)病，僅有一般的呼吸道感染癥狀。2)血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多，極少咯血。3)慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎胸氀⑾莸嚷灾卸景Y狀。(2)體征肺部體征與肺膿腫的大小和部位有關(guān)。初起時(shí)肺部可無(wú)陽(yáng)性體征，或患側(cè)可聞及濕啰

18、音；病變繼 續(xù)發(fā)展，可出現(xiàn)肺實(shí)變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時(shí)，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及 胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。血源性肺膿腫大多無(wú)陽(yáng)性體征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。(3) X線檢查(選擇、病例分析)早期的炎癥X線檢查表現(xiàn)為大片濃密模糊的浸潤(rùn)陰影，邊緣不清，或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影，分布在一個(gè) 或數(shù)個(gè)肺段。在肺組織壞死、肺膿腫形成后，膿液經(jīng)支氣管排出，膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及氣液平面，其四 周被濃密的炎癥浸潤(rùn)所環(huán)繞。膿腔內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則。經(jīng)膿液引流和抗生素治療后，肺膿腫周?chē)装Y 先吸收，逐漸縮小至膿腔消失，最后僅殘留纖維條索陰影。慢性肺膿腫膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，有時(shí)呈 多

19、房性，周?chē)欣w維組織增生及鄰近胸膜增厚，肺葉收縮，縱膈可向患側(cè)移位。并發(fā)肺膿胸時(shí)，患側(cè)胸部 呈大片濃密陰影。若伴發(fā)氣胸可見(jiàn)氣液平面。側(cè)位X線檢查可明確肺膿腫的部位及范圍大小。血源性肺膿腫，病灶分布在一側(cè)或兩側(cè)，呈散在局限炎癥，或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和 氣液平面。炎癥吸收后，亦可能有局灶性纖維化或小氣囊后遺陰影。CT能更準(zhǔn)確地定位及區(qū)別肺膿腫和有氣液平面的局限性膿胸，發(fā)現(xiàn)體積較小的膿腫和葡萄球菌肺炎引 起的肺氣囊，并有助于體位引流和外科手術(shù)治療。第七章肺結(jié)核1、繼發(fā)性結(jié)核(1)發(fā)病類(lèi)型：一種類(lèi)型發(fā)病慢，臨床癥狀少而輕，多發(fā)生在肺尖或鎖骨下，痰涂片檢查陰性，一般預(yù) 后良好；另一種類(lèi)型發(fā)

20、病較快，幾周前肺部檢查還是正常，發(fā)現(xiàn)時(shí)已出現(xiàn)廣泛的病變、空洞和播散，痰涂 片檢查陽(yáng)性。(2)影像學(xué)診斷：胸部 X線檢查是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。(3)痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是指定化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。1)痰標(biāo)本收集2)痰涂片檢查3)培養(yǎng)法：結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)為痰結(jié)核分枝桿菌檢查提供準(zhǔn)確可靠的結(jié)果，靈敏度高于涂片法，常作 為結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4)藥物敏感性測(cè)定： WHOE比例法作為藥物敏感性測(cè)定的“金指標(biāo)”5)其他檢測(cè)技術(shù)2、結(jié)核病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)型肺結(jié)核：浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核3、化學(xué)治療原則:肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是

21、早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。4、化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用結(jié)核分枝桿菌根據(jù)其代謝狀態(tài)分為A、B、C D4個(gè)菌群。A菌群：快速繁殖，大量的 A菌群多位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞于酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌群的絕大 部分。由于細(xì)菌數(shù)量大，易產(chǎn)生耐藥變異菌。B菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空腔壁壞死組織中。C菌群：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長(zhǎng)繁殖，許多生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚。D菌群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少?？菇Y(jié)核藥物對(duì)不同菌群的作用各異?？菇Y(jié)核藥物對(duì) A菌群作用強(qiáng)弱依次為異煙腫 鏈霉素利福平乙胺丁醇；對(duì)B菌群依次為比嗪酰

22、胺 利福 平異煙腫；對(duì)C菌群依次為利福平 異煙腫。B和C菌群由于處于半靜止?fàn)顟B(tài)，抗結(jié)核藥物的作用相對(duì)較 差，有“頑固菌”之稱(chēng)。5、常用的抗結(jié)核藥物（不良反應(yīng)）在1常用抗結(jié)核藥物成人劑吊和主要不良反應(yīng)讓?zhuān)后w水50kM佩 曲弧用0. 6： 3和匕用腦亦按體電調(diào)M 甲老盯人桿次0.7加：* *Page 9 of 22、復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核治療方案復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者強(qiáng)烈推薦進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，敏感患者按下列方案治療，耐藥者納人耐藥方案治療。7、復(fù)治涂陽(yáng)敏感用藥方案：強(qiáng)化期：異煙拼、利福平、口比嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，每日一次， 2個(gè)月。鞏固期：異煙臍、利福平和乙胺丁醇，每日一次， 6 10個(gè)月。鞏固期治療

23、4個(gè)月時(shí)，痰菌未陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長(zhǎng)治療期 6-10個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為:2 HRZSE/6-1OHRE。8、間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙臍、利福平、毗嗓酬:胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月。鞏固期：異煙臍、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，6個(gè)月。簡(jiǎn)寫(xiě)為：2H3RZ33E/6-10H 3RE3。第九章間質(zhì)性肺疾病特發(fā)性肺纖維化:是一種慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺炎，組織學(xué)和（或）胸部HRCT寺征性表現(xiàn)為UIP,病因不清，好發(fā)于老年人。第十一章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病第一節(jié)慢性肺源性心臟病 1、輔助檢查（1） X線胸片檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：具有以下任一條均可診斷。 右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，其橫徑

24、15mm或右下肺動(dòng)脈干橫徑與氣管橫徑之比1.07,或右下肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度2mm肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度 3mm中心動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成"殘根征圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或其高度7mm右心室增大。（2）心電圖檢查（選擇）aVR R /S或 R /Q>1V1V3呈QS Qr或qr肺型P波30mm 右心室內(nèi)徑20mm額面平均電軸90° Vi R/S 1重度順時(shí)針轉(zhuǎn)位（V5 R/SW 1） Rm + S V51.05mv（3）超聲心動(dòng)圖：右心室出道內(nèi)徑2、防治并發(fā)癥1）肺性腦?。悍涡牟∷劳龅氖滓颍ㄟx擇）2）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3）心率失常4

25、）休克5）消化道出血6）彌散性血管內(nèi)凝血7）深靜脈血栓形成第十二章胸膜疾病氣胸：胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時(shí)，稱(chēng)為氣胸。第十四章急性呼吸窘迫綜合征動(dòng)脈血?dú)夥治觯耗壳芭R床上以PaQ/FiO2最為常用 PaQ/FiO2正常值為 400500mmHg, w 300mmHg是診斷 ARDS的必要條件,小于w 200mmHg是急性肺損傷的表現(xiàn)。第十五章呼吸衰竭與呼吸支持技術(shù)1、發(fā)病機(jī)制和病理生理低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1）肺通氣不足2）彌散障礙3）通氣/血流比例失調(diào)4）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加5）氧耗量增加202西醫(yī)內(nèi)科學(xué)一西第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章心力衰竭1

26、、定義：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈及（或）射血能力受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組 織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液漏出灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、無(wú)力而導(dǎo)致體力活動(dòng)受限和水腫。受限和體液潴留。2、分級(jí)：I級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；n級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下出現(xiàn)乏力，心悸，呼吸困難，或心絞痛；出級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于一般活動(dòng)即可引起上述癥狀；IV級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。第三章心律失常第三

27、節(jié)房性心律失常一、心房顫動(dòng)心電圖檢查：（1） P波消失，代之以大小不一，形態(tài)不同，間隔不等的f波,頻率為350600次/分（2）心室率極不規(guī)則，R-R間期絕對(duì)不等（3） QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)心室率過(guò)快，發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，QRS波群增寬變形。第四章動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第一節(jié)穩(wěn)定型心絞痛1、癥狀：發(fā)作性胸痛（單選、多選、簡(jiǎn)答、病例分析）2、發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1）部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射2）性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感3）誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷4）持續(xù)時(shí)間：35min,不少于1min、不超過(guò)15min5）緩解方法

28、：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解6）體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快第二節(jié)急性冠狀動(dòng)脈綜合征一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）1、STEMI:是指急性心肌缺血性壞死，大多在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血所致。2、臨床表現(xiàn)1）先兆：以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出2）癥狀：疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無(wú)效全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛心律失常：最多見(jiàn)，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯低血壓和休克：在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死40%,心排血量急劇下降所致心力

29、衰竭：主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫Page 8 of 22202西醫(yī)內(nèi)科學(xué)一西Page 25 of 223、心電圖表現(xiàn)1）特征性改變：STEMI心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)：ST段抬高，呈弓背向上型；病理性 Q波；T波倒置2）動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高性MI:超急性期 急性期 亞急性期 慢性期尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波數(shù)小日2天內(nèi)，ST段明顯抬高，弓背向上，病理性 Q波，R波減低數(shù)日2周左右，ST段逐漸回到基線，T波平坦或倒置數(shù)周數(shù)月，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)，波谷尖銳3） 定位診斷V1V6一廣泛前壁V5V6一前側(cè)壁V7V9正后壁V3RV5R一右室I、aVL一高側(cè)壁II、III

30、、aVF一下壁ViV3一前間壁V3V5一局限前壁4、心絞痛與急性心梗的鑒別P249鑒別診斷項(xiàng)目心絞痛急性心肌梗夕匕疼痛部位中下段胸骨后相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等不吊侶時(shí)限短，15分鐘或15分鐘以?xún)?nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或12天頻率頻繁發(fā)作不頻繁硝酸甘油療效顯著緩解作用較差或無(wú)效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無(wú)顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)可有壞死物吸收的表現(xiàn)發(fā)熱無(wú)吊侶血白細(xì)胞增多（嗜酸性粒細(xì)胞減少）無(wú)吊侶血沉增快無(wú)吊侶血清心肌壞死標(biāo)志物升商無(wú)有心電圖無(wú)變化或暫時(shí)性ST段或T波改變有特征性和動(dòng)態(tài)性變化5、并發(fā)癥1）乳頭肌功能失調(diào)

31、或斷裂：高達(dá)50%,二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全2）心臟破裂：1周，少見(jiàn)心包填塞一心室游離壁室間隔缺損一室間隔破裂3）栓塞4）心室壁瘤：5%20%,主要見(jiàn)于前壁 MI。可致心力衰竭和心律失常5）心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎第五章高血壓第一節(jié)原發(fā)性高血壓1、高血壓的治療原則(1)治療性生活方式干預(yù)：減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鉀鹽；戒煙限酒；增加運(yùn)動(dòng)；減輕精神壓力， 保持心態(tài)平衡；必要時(shí)補(bǔ)充葉酸制劑。(2)降壓藥物治療對(duì)象：高血壓 2級(jí)或以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損 害或并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者；高危和很高?；颊弑仨毷?

32、用降壓藥物強(qiáng)化治療。(3)血壓控制目標(biāo)：一般主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)v140/90mmHg糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg對(duì)于老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制于150mmHgA下，如果耐受可降至 140mmH£下。(4)多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制2、各類(lèi)降壓藥的作用特點(diǎn)(1)利尿劑：曝嗪類(lèi)、神利尿劑、保鉀利尿劑，常用氫氯曝嗪。降壓平穩(wěn)緩慢持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，作用時(shí)間持久，適用于 輕中度高血壓，利尿劑可增強(qiáng)其他降壓藥的療效。主要不良反應(yīng)是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代 謝，其他還包括乏力、尿量增多等，痛風(fēng)患者禁用，不宜與 ACEI

33、、ARB合用，腎功能不全慎用。神利尿劑 主要用于合并腎功能不全的高血壓患者。(2) 3受體拮抗劑：選擇性、非選擇性、和兼有 a受體拮抗三類(lèi)。降壓迅速且作用力強(qiáng)，適用于不同程度的高血壓患者。 適用于不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛和慢性心力衰竭者，對(duì)老年高 血壓療效相對(duì)較差。使用的主要障礙是心動(dòng)過(guò)緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò) 緩、乏力、四肢發(fā)冷。急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。(3)鈣通道阻滯劑：分為二氫口比咤類(lèi)和非二氫口比咤類(lèi)。鈣通道阻滯劑降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對(duì)較強(qiáng)，療效的個(gè) 體差異性較小，與其他類(lèi)型降壓藥物聯(lián)

34、合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。主要缺點(diǎn)是開(kāi)始治療時(shí)有反射性交感 活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、頭痛、下肢水腫等，尤其使用短效制劑時(shí)。非二氫比咤類(lèi)抑 制心肌收縮和傳導(dǎo)功能，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。老年患者效果較 好，非二氫口比咤不宜在心力衰竭和竇房結(jié)功能低下或者心臟傳導(dǎo)阻滯者當(dāng)中使用。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：降壓起效緩慢，34周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。特別 適用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房顫、蛋白尿、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要 是刺激高血壓癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酎超過(guò)3

35、mg/dl患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。(5)血管緊張素H受體拮抗劑：作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)較少，一般不引起刺激性干咳，持續(xù)治療依從性高。治療對(duì)象和禁忌癥與ACEI相同。第二節(jié)繼發(fā)性高血壓1、主要疾病和病因：腎臟疾?。耗I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、先天性腎臟病變、繼發(fā)性腎臟病變、腎腫瘤(2)內(nèi)分泌疾?。浩べ|(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺變態(tài)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺 功能減退(3)心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、完全房室傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈狹窄(4)顱腦病變：腦腫瘤、腦外傷、腦干感染(5)其他：妊娠高血壓綜合征、紅細(xì)胞增多

36、癥，藥物第六章心肌疾病第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖是診斷及評(píng)估DCMR常用的重要檢查手段。疾病早期 可僅表現(xiàn)左心室輕度擴(kuò)大，后期各心腔均擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為著。室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，心肌 收縮功能下降，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低。二尖瓣、三尖瓣本身雖無(wú)病變，但由于心腔明顯擴(kuò)大，導(dǎo)致瓣 膜在收縮期不能退至瓣環(huán)水平而關(guān)閉不全。彩色血流多普勒可顯示二、三尖瓣反流。第二節(jié)肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖：是臨床最主要的診斷手段。心室不對(duì)稱(chēng)肥厚而無(wú)心室腔增大為期特征。舒張期室間隔厚度達(dá) 15mm或與后壁厚度之比1.3。伴有流出道梗阻的病例可見(jiàn)室間隔流出道部分向 左心室突出、二尖瓣前葉在收縮期前移、左心室順應(yīng)性

37、降低致舒張功能障礙等。值得強(qiáng)調(diào)的是，室間隔厚度未達(dá)標(biāo)不能完全除外本病診斷。靜息狀態(tài)下無(wú)流出梗阻需要評(píng)估激發(fā)狀態(tài) 下的情況。部分患者心肌肥厚限于心尖部，尤以前側(cè)壁心尖部為明顯，如不仔細(xì)檢查，容易漏診。第八章心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟病患者中二尖瓣最常受累。其次為主動(dòng)脈瓣。第十章 感染性心內(nèi)膜炎第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎1、病因鏈球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原者。急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者 草綠色鏈球菌最常見(jiàn)， 其次D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌）、表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見(jiàn)。 真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見(jiàn)致病微生物。

38、第四篇消化系統(tǒng)疾病第二章胃食管反流病病因和發(fā)病機(jī)制（多選題）1、抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常2、食管清除作用降低 3、食管黏膜屏障功能降低。第三章食管癌胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)與診斷食管癌的首選方法。第五章消化性潰瘍一、并發(fā)癥1）出血 上消化道出血是最常見(jiàn)病因（50%）,輕者表現(xiàn)為黑便，重者表現(xiàn)為嘔血；慢性腹痛患者出血 后腹痛減輕2）穿孔 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰破穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成痿管3）幽門(mén)梗阻 主由十二指腸球部潰瘍及幽門(mén)管潰瘍引起表現(xiàn)為上腹飽脹，上腹部疼痛加重，嘔吐物為酸臭宿食。嚴(yán)重者可致失水和低氯低鉀性堿中毒。體檢可見(jiàn)胃蠕動(dòng)波

39、及震水音功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕收縮形成狹窄，形成永久性狹窄4）癌變少數(shù)胃潰瘍可以發(fā)生癌變二、藥物治療：三聯(lián)療法1）抑制胃酸分泌： H2受體拮抗劑PPI2）根除Hb 3）保護(hù)胃黏膜第六章胃癌一、病理1）侵襲與轉(zhuǎn)移直接蔓延：直接侵入鄰近器官淋巴轉(zhuǎn)移：通過(guò)淋巴管轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，最常見(jiàn)， Virchow淋巴結(jié)血行播散：以累及肝臟多見(jiàn)，其次肺、腹膜、腎上腺腹腔內(nèi)種植：癌細(xì)胞侵及漿膜層脫落入腹腔可種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢稱(chēng)Krukenberg瘤，也可在直腸周?chē)纬山Y(jié)節(jié)狀腫塊。第八章炎癥性腸病炎癥性腸?。ㄅfD）是一類(lèi)多種原因引起的、 異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)

40、發(fā)傾向，潰瘍性結(jié)腸炎（UC）和克羅恩?。–D）第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎一、臨床表現(xiàn)（最有特征性）反復(fù)腹瀉、粘液膿血便、腹痛是UC的主要臨床癥狀。本病可發(fā)生在任何年齡，多見(jiàn)于 20-40歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。1）消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血便（黏液膿血便是活動(dòng)期重要表現(xiàn)）輕者：24次/d ,便血輕或無(wú)，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)重者：10次/d以上，膿血顯見(jiàn)，可大量便血腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹及下腹特點(diǎn)：隱痛，陣痛，亦可涉及全腹有疼痛-便意-便后緩解持續(xù)性劇烈腹痛-中毒性巨結(jié)腸其他癥狀：常有腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐等體征：輕、中型者左下腹輕壓痛，條狀包塊（重型和暴發(fā)型者：明顯壓痛和腸型中毒性巨結(jié)腸

41、、腸穿孔等并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎）2）全身反應(yīng)一般出現(xiàn)于中、重度患者發(fā)熱：活動(dòng)期：低熱或中等發(fā)熱。急性爆發(fā)型或有合并癥者高熱，心率增快。營(yíng)養(yǎng)不良重癥或病情持續(xù)活動(dòng)：出現(xiàn)衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)障礙等表現(xiàn)3）腸外表現(xiàn)（一般出現(xiàn)于中、重度患者）包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍（與UC本身病情變化有關(guān)）舐骼關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、硬化性膽管炎、淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病（與UC本身病情變化無(wú)關(guān)）4）臨床分型【簡(jiǎn)答】根據(jù)病程經(jīng)過(guò)分型初發(fā)型-指無(wú)既往病史的首次發(fā)作慢性復(fù)發(fā)型-發(fā)作與緩解期交替慢性持續(xù)型-癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急

42、性發(fā)作急性型（暴發(fā)型）-急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、 敗血癥等并發(fā)癥根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型輕型：腹瀉4次/d以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈快，貧血無(wú)或輕，血沉正常中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)重型：腹7寫(xiě)6次/d以上，有明顯粘液血便，T> 37.5 C, P> 90次/min, Hb< 100g/L, ESR> 30mm/h根據(jù)病變范圍分型直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）、全結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸）根據(jù)病期可分為：活動(dòng)期、緩解期。二、并發(fā)癥1）中毒性巨結(jié)腸：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人

43、。病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，腸型，腹部壓痛，腸鳴音消失，血白細(xì)胞顯著上升。X線腹部平片：結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失，易引起急性穿孔誘因：低鉀、根灌腸、使用抗膽堿藥或阿片類(lèi)制劑2）直腸結(jié)腸癌變：多見(jiàn)于廣泛性結(jié)腸炎3）其他并發(fā)癥： 腸大出血：發(fā)生率約 3%;腸穿孔、腸梗阻少見(jiàn)。 三、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查X線鋼劑灌腸檢查【簡(jiǎn)答】主要X線征有：（1）粘膜粗亂和（或）顆粒樣改變；（2）多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及見(jiàn)小龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn) 為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損；（3）腸管縮短，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，可呈鉛管狀。四、治療目的：控制急性發(fā)作，黏膜愈合、維持緩

44、解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并發(fā)癥1）控制炎癥反應(yīng)2）對(duì)癥治療3）患者教育4）手術(shù)治療緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極治療無(wú)效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。擇期手術(shù)指證：并發(fā)結(jié)腸癌變；內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，或雖然用糖皮質(zhì)激素 可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良發(fā)應(yīng)太大不能耐受者。第二節(jié)克羅恩病一、并發(fā)癥腸梗阻最常見(jiàn)，其次是腹腔內(nèi)膿腫，偶可并發(fā)急性穿孔或大量便血。直腸或結(jié)腸粘膜受累者可發(fā)生癌變。第十五章肝硬化一、肝硬化【名解】肝硬化是由一種或多種原因引起的，以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝病。二、病因病毒性肝炎；酒精；膽汁淤積；循環(huán)障礙；藥物或化學(xué)毒物

45、；免疫疾?。患纳x(chóng)感染；遺傳和代謝性疾??；營(yíng)養(yǎng)障礙；原因不明三、臨床表現(xiàn)（二）失代償期（主要是肝功能減退和門(mén)靜脈高壓兩類(lèi)臨床表現(xiàn)）1 .肝功能減退：消化吸收不良；營(yíng)養(yǎng)不良；黃疸；出血和貧血；內(nèi)分泌失調(diào)（性激素代謝、腎上腺皮質(zhì)功能、抗利尿激素、甲狀腺激素）不規(guī)則低熱；低白蛋白血癥2 .門(mén)靜脈高壓多屬于肝內(nèi)型，門(mén)靜脈高壓常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血，賦稅，脾大，脾功能亢進(jìn)，肝腎綜合征，肝肺綜合征等，被認(rèn)為是繼病因之后的推動(dòng)肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，是肝硬化的主要死因之一1）腹水：是肝功能減退和門(mén)靜脈高壓共同結(jié)果，肝硬化失代償期最突出臨床表現(xiàn)。肝硬化腹水形成機(jī)制：鈉、水的過(guò)量潴留門(mén)脈高壓；低白蛋白

46、血癥；淋巴液生成增多；繼發(fā)性醛固酮增多；抗利尿激素增多；有效循環(huán)血容量不足2） 門(mén)-腔側(cè)支循環(huán)開(kāi)放：PVP>10mmHg食管靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈擴(kuò)張3）脾功能亢進(jìn)及脾大：脾大是肝硬化門(mén)靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征三、并發(fā)癥（選擇）1）上消化道出血：最常見(jiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎門(mén)靜脈高壓性胃病第十七章肝性腦病治療（三）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收【多選】清潔腸道乳果糖或乳梨醇口服抗生素益生菌制劑第十八章胰腺炎一'、臨床表現(xiàn)（四）胰腺局部并發(fā)癥1）胰痿：假性囊腫 34周 胸腹水內(nèi)痿2）胰腺膿腫：23周 胰腺內(nèi)、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為囊腫

47、。3）左側(cè)門(mén)脈高壓二、治療 急性胰腺炎治療的兩大任務(wù)：尋找并去除病因控制炎癥第二十章消化道出血一、消化道出血指從食管到肛門(mén)之間的消化道出血，是消化道系統(tǒng)常見(jiàn)的病癥。輕者可無(wú)癥狀，臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑糞或血便等，伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴(yán)重危機(jī)生命。二、診斷（二）出血程度的評(píng)估和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷成人每日消化道出血5ml,糞便潛血試驗(yàn)即出現(xiàn)陽(yáng)性；每日出血量超過(guò) 50ml可出現(xiàn)黑糞；胃內(nèi)積血量250ml可引起嘔血。一次出血量400ml時(shí)，因輕度血容量減少可由組織液及脾臟貯血所補(bǔ)充，多不引起全身癥狀。出血量400ml,可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力等癥狀。短時(shí)間內(nèi)出血量1000ml,可出現(xiàn)休克表現(xiàn)。

48、當(dāng)患者消化道出血未及時(shí)排除，可通過(guò)觀察其循環(huán)狀態(tài)判斷出血程度。體位性低血壓常提示早期循環(huán)容量不足，即由平臥位改為坐位時(shí)，血壓下降幅度1520mmHg心率增快10次/分。當(dāng)如收縮壓90mmHg心率120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，則表明有嚴(yán)重 大出血導(dǎo)致的休克。（三）判斷出血是否停止由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為上消化道繼續(xù)出血的指標(biāo)。下列情況應(yīng)考慮有消化道活動(dòng)出血：（1）反復(fù)嘔血或黑糞（血便）次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍；（2）周?chē)h(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又繼續(xù)惡化；（3）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼

49、續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；（4）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素持續(xù)或再次增高。第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第一章 總論一、腎臟的生理功能：排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定二、腎臟疾病的檢查（2）腎小球性蛋白尿：如病變較輕，尿中出現(xiàn)以白蛋白為主的中小分子量蛋白質(zhì)，稱(chēng)為選擇性蛋白尿； 當(dāng)病變加重，尿中除排泄腹中小分子量蛋白質(zhì)外，還排泄大分子量蛋白質(zhì)，如IgG等，稱(chēng)為非選擇性蛋白尿。三、腎臟疾病常見(jiàn)綜合征（二）腎炎綜合癥分型急性腎炎綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征（四）急性腎衰竭綜合征（記數(shù)據(jù)）各種原因引起的血肌酎在48小時(shí)內(nèi)絕對(duì)值升高26.4 mol/L或較基礎(chǔ)值升高50批尿

50、量0.5ml/ （kg h）,持續(xù)超過(guò) 6小時(shí)，稱(chēng)為急性腎損傷。急性腎衰竭是 AKI的嚴(yán)重階段，臨床主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、含氮代謝產(chǎn)物在血中潴留、水電解質(zhì)及 酸堿平衡紊亂。（五）慢性腎衰竭綜合征慢性腎月?。–KD是指腎臟損傷或腎小球?yàn)V過(guò)率 60ml/ （min - 1.73mA2）,時(shí)間3個(gè)月。 慢性腎衰竭是慢性腎臟病的嚴(yán)重階段臨床主要表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀、心血管并發(fā)癥及貧血、腎性骨病等。第三章腎小球腎炎第一節(jié) 急性腎小球腎炎二、診斷和鑒別診斷（一）以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病1、其他病原體感染后的急性腎炎病毒感染后急性腎炎多數(shù)臨床表現(xiàn)較輕，常不伴血清補(bǔ)體降低，少有水腫和高血壓，腎功能一般正

51、常，臨床過(guò)程自限。2、細(xì)末毛細(xì)血管性腎小球腎炎又稱(chēng)為膜增生型腎小球腎炎（MPGN）病變持續(xù)無(wú)自愈傾向。3、系膜增生性腎小球腎炎患者C3一般正常，病情無(wú)自愈傾向。IgA腎病患者疾病潛伏期短，可在感染后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，血尿可反復(fù)發(fā)作，部分患者血清IgA升高。（二）急進(jìn)性腎小球腎炎重癥急性腎炎呈急性腎衰竭與該疾病鑒別困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢以明確診斷。三、治療本病治療以休息及對(duì)癥治療為主。本病為自限性疾病，不宜使用糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物治療。四、預(yù)后 血清C3在8周內(nèi)恢復(fù)正常。第三節(jié)慢性腎小球腎炎一、治療（一）積極治療控制高血壓和減少尿蛋白ACEI或ARB除具有降低血壓作用外，還有減少蛋白

52、尿和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。（二）限制食物中蛋白質(zhì)及磷的入量應(yīng)該采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/（kg - d）第四章腎病綜合征一、原發(fā)性腎病綜合征的病理類(lèi)型及其臨床特征引起原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病主要病理類(lèi)型有微小病變型腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、 膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎?！咎羁疹}】（一）微小病變型腎藥光鏡下腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性。免疫病理檢查陰性。特征性改變和本病的主要診斷依據(jù)為電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。90%病例對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感。（五）系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎免疫病理檢查常見(jiàn)IgG和C3呈顆粒狀系膜區(qū)及毛

53、細(xì)血管壁沉積。幾乎所有患者均伴有血尿，數(shù)無(wú)癥狀性血尿和蛋白尿。二、并發(fā)癥（一）感染 與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、 免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)。常見(jiàn)感染部位順序?yàn)楹粑?、泌尿道及皮膚等。感染是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，由于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，其感染的臨床征象常不明顯， 盡管目前已有多種抗生素可供選擇，但若治療不及時(shí)或不徹底，感染仍是導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳 的主要原因之一，甚至造成死亡，應(yīng)予以高度重視。（二）血栓、栓塞并發(fā)癥因某些蛋白質(zhì)從尿中丟失，肝代償性合成蛋白尿增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡。（三）急性腎損傷腎病綜合征患者可因有效血容量不足而致腎血流下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。（四）蛋白

54、質(zhì)及脂肪代謝紊亂三、治療（三）抑制免疫與炎癥反應(yīng)2.細(xì)胞毒藥物 環(huán)磷血:胺：是國(guó)內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害， 并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其是男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。第八章尿路感染一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病原微生物革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見(jiàn)致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見(jiàn)。第十三章慢性腎衰竭慢性腎衰竭（CRF為各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代 謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。第六篇血液系統(tǒng)疾病第一章總論血液病學(xué)是以血液和造血組織為主要研究對(duì)象。第二章貧血概述一、貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限，不能運(yùn)輸足夠的氧至組織而產(chǎn)生的綜合征。成年男性 Hb<120g/L,成年女性（非妊娠）Hb< 110g/L ,孕婦Hb<100g/L就有貧血。二、低于下述水平診斷貧血：6個(gè)月到<6歲兒童110g/L, 6-14歲兒童120 g/L,成年男性 130 g/L,成年女性 120 g/