顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素配對(duì)分析

1、顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素配對(duì)分析        【摘要】     目的 探討顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。方法 應(yīng)用11配比法，對(duì)125例顱腦手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的患者（病例組）及125例未感染患者（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 病例組氣管切開、術(shù)后引流、復(fù)位游離骨瓣、術(shù)后腦脊液漏、植入異物及再次手術(shù)發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）；激素使用時(shí)間，手術(shù)持續(xù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組（均P<0.01）。血清總蛋白、血紅蛋白、白蛋白顯著低于

2、對(duì)照組（均P<0.01）。結(jié)論 氣管切開、術(shù)后引流、術(shù)后腦脊液漏、植入異物、再次手術(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間、激素使用時(shí)間等是顱腦手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。     【關(guān)鍵詞】  顱腦手術(shù)； 醫(yī)院感染； 危險(xiǎn)因素； 數(shù)據(jù)分析        腦外科因其手術(shù)創(chuàng)傷大、各種侵入性操作多、病情危重等因素，列為醫(yī)院感染的高危監(jiān)測(cè)區(qū)。本文通過對(duì)125例顱腦術(shù)后感染病例進(jìn)行調(diào)查分析，應(yīng)用11配對(duì)法，探討醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，從而制訂相應(yīng)的控制措施，降低感染發(fā)生率。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。 

3、;   1  資料與方法    1.1  一般資料125例中，男81例、女44例，年齡3486歲、平均64.9歲。住院時(shí)間最短8 d，最長(zhǎng)183 d，平均28.9 d。115例好轉(zhuǎn)出院，3例放棄治療自動(dòng)出院，7例死亡。    1.2  方法對(duì)此125例（病例組）腦外住院病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分類并填入統(tǒng)一的調(diào)查表，參照1997年9月中華醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)審定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)1對(duì)照選擇，取同期該科的非感染病例，以相同手術(shù)方式、相同性別、年齡±5歲、相同診斷的125例（對(duì)照組）為配比條件，

4、按11匹配。用Visual Foxpro建立數(shù)據(jù)庫，用SAS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。    2  結(jié)果    2.1  腦外科醫(yī)院感染相關(guān)因素的配對(duì)比較見表1。    2.2  兩組其它感染相關(guān)因素的比較見表2。 表1  腦外科醫(yī)院感染相關(guān)因素的配對(duì)比較相關(guān)因素注：C示病例，T示對(duì)照，C+T+示病例對(duì)照均為有，C+T-示病例有而對(duì)照無，C-T+示病例無而對(duì)照有，C-T-示病例對(duì)照均為無表2  兩組其它感染相關(guān)因素的比較 

5、60;  3  討論    3.1  顱腦手術(shù)患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，顱腦手術(shù)患者感染的危險(xiǎn)因素有慢性基礎(chǔ)疾?賾謾渙肌芮鋅鹺笠鰲俅問質(zhì)跫笆質(zhì)醭中奔洹質(zhì)跫記傻萚2，3。本資料結(jié)果分析，氣管切開、術(shù)后引流、復(fù)位游離骨瓣、術(shù)后腦脊液漏、植入異物、再次手術(shù)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間、激素使用時(shí)間為顱腦手術(shù)醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。術(shù)后患者綜合因素可致切口愈合不良，是導(dǎo)致腦脊液漏形成、局部抵抗力下降，從而增加醫(yī)院感染的可能因素。氣管切開后，氣管支氣管粘膜直接與外界接觸的機(jī)會(huì)增加，同時(shí)進(jìn)入呼吸道的空氣因缺乏鼻咽部的過濾和濕潤(rùn)作用

6、，降低了呼吸道的防御功能。此外，氣管切開患者的護(hù)理稍一疏忽或違反操作規(guī)程則大大增加感染的誘發(fā)。引流可以使手術(shù)產(chǎn)生的血性腦脊液、滲出液等及時(shí)排出體外，促進(jìn)患者康復(fù)，同時(shí)引流管植入，增加易感機(jī)會(huì)；如管腔與外界相通，可致細(xì)菌逆行。另外，還存在管腔更換護(hù)理和物體表面的污染、消毒處理不嚴(yán)等。手術(shù)過程中取開骨瓣后，導(dǎo)致其血供狀況差，局部抵抗力下降，再加上其暴露于空氣中易被細(xì)菌直接污染而增加感染。植入物一方面由于排斥反應(yīng)，降低了機(jī)體免疫力，另一方面異物的消毒處理不徹底，殘留細(xì)菌而滋生感染。本文調(diào)查資料表明，激素的使用與否與醫(yī)院感染差異無顯著性意義，但其使用時(shí)間與醫(yī)院感染有關(guān)，可能由于激素為腦外手術(shù)患者的常規(guī)

7、用藥，從而缺乏可比性。激素的免疫抑制作用為慢性作用，長(zhǎng)時(shí)間使用可使中性粒細(xì)胞功能受損，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能降低，抗感染能力也下降。再次手術(shù)一方面增加機(jī)體的創(chuàng)傷，降低抵抗力，另一方面再次增加了細(xì)菌的入侵機(jī)會(huì)4，5。手術(shù)持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染的可能性越大，可能與污染創(chuàng)面的細(xì)菌量增多；長(zhǎng)時(shí)間的暴露、干燥、牽拉、接觸而損傷了組織；因出血、休克、麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降；手術(shù)醫(yī)生因疲勞而忽視無菌操作致感染機(jī)會(huì)增多有關(guān)。機(jī)體的總蛋白、血紅蛋白、白蛋白在一定程度上反映了機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫狀況，上述指標(biāo)偏低可使患者機(jī)體抗體的生成減少，吞噬細(xì)胞及吞噬活性均下降，使機(jī)體易感性增加。  

8、60; 3.2  預(yù)防及護(hù)理對(duì)策根據(jù)臨床分型，做好主動(dòng)護(hù)理。根據(jù)患者的病情，癥狀、體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和肺部情況，將顱腦術(shù)后的患者分為普通型、重型、極重型6。具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病或并存其它感染或年齡較大者，在使用激素和抗生素等藥物時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。故除密切監(jiān)測(cè)生命體征變化外，將護(hù)理操作相對(duì)集中，盡量減少搬動(dòng)，讓其取平臥或半臥位，觀察大便顏色；對(duì)高熱患者采取冷敷、乙醇擦浴等物理降溫措施時(shí)，囑其多飲水，防咽干，減少干咳次數(shù)，避免嗆咳發(fā)生；如煩躁、大汗、極度缺氧，即刻配合醫(yī)生用藥和使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，并嚴(yán)格掌握使用無創(chuàng)正壓通氣的指征（呼吸>30次/min，吸氧35 L/mi

9、n條件下SaO2<0.90），觀察鼻罩是否合適，有無縫隙，呼吸機(jī)的調(diào)整參數(shù)，指導(dǎo)患者盡快順應(yīng)呼吸機(jī)。顱腦外傷及高血壓性腦出血患者其初級(jí)排尿中樞并沒有損傷，排尿反射存在，但因患者處于昏迷狀態(tài)，無法通過大腦控制排尿，導(dǎo)致尿潴留，但隨著昏迷時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)膀胱貯尿達(dá)一定程度時(shí)，膀胱內(nèi)壓上升，膀胱被動(dòng)擴(kuò)張，刺激膀胱壁內(nèi)牽張感受器，沖動(dòng)再沿盆神經(jīng)傳出，從而引起膀胱逼尿肌強(qiáng)有力的收縮和內(nèi)括約肌的松弛而產(chǎn)生排尿。尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)，并發(fā)癥機(jī)會(huì)就越多。對(duì)于男性昏迷患者，在有溢尿時(shí)是拔管的最佳時(shí)機(jī)，為使患者縮短首次排尿時(shí)間，避免或減少泌尿系感染機(jī)會(huì)，選擇在患者膀胱充盈的情況下拔管。對(duì)于再次手術(shù)患者，因其抵抗力低

10、下，派專人護(hù)理，行保護(hù)性隔離；病室空氣采用電子無菌燈照射，2次/d，1 h/次；加強(qiáng)口腔、肛門及皮膚切口的護(hù)理用藥，預(yù)防感染。顱腦手術(shù)由于腦缺血、缺氧影響細(xì)胞能量代謝，使線粒體的呼吸功能受阻，ATP生成減少，乳酸堆積，使腦血流量異常加劇。因此，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的治療、護(hù)理，以減少感染因素，降低顱腦術(shù)后醫(yī)院感染率。（本文統(tǒng)計(jì)承蒙賴小全教授指導(dǎo)，特此致謝）    【參考文獻(xiàn)】  1 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)S.衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號(hào).    2 霓淑梅.神經(jīng)外科醫(yī)院感染學(xué)危險(xiǎn)因素評(píng)估J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1994，7（3）：143.    3 段慧靈.外科感染M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1998.2627.    4 凌寶庫.手術(shù)后肺病并發(fā)癥M.北京：人民衛(wèi)生出版社,1994.12