重癥肌無力管理國際共識指南2020更新版

1、重癥肌無力管理國際共識指南2020更新版11月3日神經(jīng)病學雜志發(fā)布了重癥肌無力管理國際共識指南（2020 更新版），該共識指南基于文獻中的最新證據(jù)，對2016年重癥 肌無力管理國際共識指南的內(nèi)容進行了更新。旨在指導世界各地臨 床醫(yī)生的重癥肌無力管理策略。對指南中的要點進行摘譯，供大家學 習。2016年重癥肌無力管理國際共識指南是首個的重癥肌無力國際共 識指南，發(fā)布之前醫(yī)脈通也對其中的指南要點進行總結。制定背景2013年10月，美國Myasthenia Gravis基金會任命了一個工作組來 制定重癥肌無力（MG ）的治療指南，并召集了一個由15名國際專家 組成的小組。RAND / UCLA適當性

2、方法用于制定涉及七個治療主題 的共識性建議。2019年2月，國際專家小組重新召集，并增加了一 名南美代表成員。該小組對所有先前的建議重新進行了審核，并根據(jù) 近期文獻對需要納入或更新的主題制定了新的共識建議。多達三回合 的匿名電子郵件投票用于達成共識，并根據(jù)專家小組的意見對建議進 行了修改。指南更新的部分包括胸腺切除術；針對利妥昔單抗、依庫 麗單抗和甲氨蝶吟的使用以及眼型MG的早期免疫抑制和免疫檢查點 抑制劑治療相關的MG提出了新的建議。在本指南共識中，經(jīng)過三輪 投票后未能達成共識的建議被刪除。專家小組以9分制對每項建議進 行評分（1-3 :不適當，4-6 :不確定，7-9 :適當），以中位數(shù)和

3、范 圍表不。共識指南中的主要內(nèi)容胸腺切除術推薦意見：1a.對于年齡在18至50歲之間，非胸腺性，AChR-Ab + 全身性MG患者，應在疾病早期考慮進行胸腺切除術，以改善臨床結 局并最大程度地降低免疫治療的需求或住院率（中位數(shù)9，范圍2-9 ）。1 b.如果AChR-Ab +全身性MG患者對最初的免疫療法沒有反應或該 療法產(chǎn)生無法忍受的副作用，則應強烈考慮進行胸腺切除術（中位數(shù) 9 ,范圍 5-9 ）。2 . MG胸腺切除術是擇期手術，應在患者穩(wěn)定且安全（不會因術后疼 痛和機械因素限制呼吸功能）的情況下進行（中位數(shù)9,范圍9 ）。3 .內(nèi)窺鏡和機器人進行胸腺切除術的方法越來越多，并且在經(jīng)驗豐富

4、 的中心具有良好的安全記錄。根據(jù)不同研究的比較，侵入性較低的胸 腺切除術方法似乎產(chǎn)生的結果與更具侵入性的方法相似（中位數(shù)9, 范圍4-9 ）（與2016年共識指南相同）o4 . AChR-Ab-全身性MG患者對免疫抑制（IS ）治療反應不佳，或者 為了避免/最小化IS治療無法忍受的不良反應，則可以考慮胸腺切除 術。當前的證據(jù)不支持MuSK、低密度脂蛋白受體相關蛋白4（ LRP4 ） 或凝集素抗體作為胸腺切除的指征（中位數(shù)9 ,范圍6-9 ）（與2016 年共識指南相同）。眼肌型MG推薦意見：1.如果患者的眼輕癱或上瞼下垂對膽堿酯酶抑制劑無反 應，則應考慮IS治療（中位數(shù)9 ,范圍7-9 ）。2

5、 .皮質(zhì)類固醇應作為眼肌型MG的初始IS藥物。當單獨使用皮質(zhì)類 固醇無效、有禁忌或不耐受時，可能需要非類固醇的IS藥物（中位數(shù) 9 ,范圍 6-9 ）。3 .來自單個小型RCT的數(shù)據(jù)表明，低劑量皮質(zhì)類固醇可能對眼肌型 MG有效，并且可以避免高劑量皮質(zhì)類固醇相關的副作用（中位數(shù)9 , 范圍4-9 ）。4 . AChR-Ab +眼肌型MG患者對乙酰膽堿酯酶抑制劑療效不佳，或者 不愿意接受IS治療，或者對IS藥物有禁忌癥或無效時可以考慮胸腺 切除術（中位數(shù)8 ,范圍5-9 ）。利妥昔單抗推薦意見：1 .對于初始免疫治療反應不理想的MuSK-Ab + MG患者，應將利妥 昔單抗視為早期治療選擇（中位數(shù)

6、9 ,范圍4-9 ）（與2016年共識指 南相同）O2 .利妥昔單抗在難治性AChR-Ab+MG患者中的療效尚不確定。如果患者對IS無反應或不耐受其他IS藥物，則可以考慮使用（中位數(shù)8 ,范圍49 ）。A甲氨蝶吟推薦意見：1 .雖然缺乏RCT的證據(jù)，對于全身性MG ,在沒有更好的RCT數(shù)據(jù) 支持他們對非類固醇激素免疫抑制劑不耐受或無反應前，可視口服甲 氨蝶吟為非類固醇激素免疫抑制劑（中位數(shù)9 ,范圍5-9 ）。依庫麗單抗推薦意見：2 .嚴重的、難治性AChR-Ab +全身MG患者應考慮使用依庫麗單抗 （中位數(shù)9 ,范圍2-9 ）。3 .依庫麗單抗在MG治療中的作用可能會隨著時間的延長而變化。在

7、 獲得新的數(shù)據(jù)之前，建議在嘗試其他免疫療法未能達到治療目標時應 先考慮依庫麗單抗（中位數(shù)9 ,范圍5-9 ）。4 .在使用依庫麗單抗治療之前，應遵循免疫實踐咨詢委員會（ACIP ） 的建議或其他有關針對流腦免疫治療的指南（中位數(shù)9 ,范圍8-9 ）。5 .未來的研究應包括評估達到和維持治療目標所需的依庫麗單抗治 療的持續(xù)時間，以及其在其他MG人群（伴胸腺瘤MG、血清陰性 MG ）以及疾病的其他階段（MG危象、惡化，非難治性AChR-Ab + MG的早期治療）中的療效（中位數(shù)8 ,范圍4-9 ）。免疫檢查點抑制劑（ICI ）推薦意見：1 .應與準備使用ICI的患者討論MG和其他免疫介導的神經(jīng)系統(tǒng)

8、疾病 的風險（中位數(shù)9 ,范圍5-9 ）。2 .目前尚無證據(jù)支持或反對在無MG患者中在開始ICI之前檢測 AChR抗體的意義（中位數(shù)8 ,范圍7-9 ）。1.1 CI相關的MG通常很嚴重，呼吸道疾病的發(fā)生率很高（中位數(shù)8 , 范圍5-9 ）。4 .至少在疾病控制良好的患者（最少癥狀狀況或更佳）中，預先存在 的MG并不構成使用ICI的絕對禁忌證。但應注意以下幾點：a.考慮到嚴重免疫相關不良反應的可能性更高，因此避免聯(lián)合治療（謹 慎使用CTLA-4聯(lián)合抗PD1 / PD-L1單克隆抗體）可能是謹慎的做法。 b.必須進行嚴格的臨床監(jiān)測，尤其是對呼吸和延髓功能的監(jiān)測。c.盡 管接受免疫抑制劑的患者對ICI的治療反應似乎不太令人滿意，但應 維持M