腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1、腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理趙朦肖梅張浩利解放軍第九四醫(yī)院腫瘤科江西南昌 330002摘要目的探討行PICC置管術(shù)患者常見并發(fā)癥及相關(guān)的護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析107例PICC置管患者的臨床資料,對(duì)置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥給予相應(yīng)護(hù)理。結(jié)果 107例置管患者中出現(xiàn)穿刺部位滲血2例,靜脈炎1例,導(dǎo)管堵塞8例,靜脈血栓4例,導(dǎo)管移位、脫出3例,導(dǎo)管置入困難15例,穿刺點(diǎn)感染1例。結(jié)論P(yáng)ICC導(dǎo)管留置時(shí)間長短與護(hù)理人員對(duì)其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)與正確處理有關(guān),護(hù)理人員正確掌握PICC置管技術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施,可以有效延長導(dǎo)管留置時(shí)間,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。關(guān)鍵詞PICC導(dǎo)管;并發(fā)癥;預(yù)防;護(hù)理經(jīng)外周

2、置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC,是一種從外周靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈的置管技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、導(dǎo)管柔軟、留置安全、保留時(shí)間長,對(duì)于腫瘤化療、腸外靜脈高營養(yǎng)、腦血管意外、新生兒、長期輸入刺激性強(qiáng)的藥物及危重患者搶救等尤為適用1- 3,因其能夠減少長期針刺的痛苦,給臨床治療提供很多方便,并能提高藥物療效,縮短患者的住院時(shí)間。但導(dǎo)管在使用及維護(hù)過程中,常出現(xiàn)一些并發(fā)癥,報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料我科2011年6月至2013年2月共實(shí)施PICC置管術(shù)107例,其中男67 例,女50例;年齡35-85歲,平均年齡59歲;乳腺癌10例,胃癌35例,肺癌40例,卵巢癌13例,白血病9例

3、。置入長度40-55cm,留置時(shí)間12-300天。1.2 操作方法采用德國貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管,嚴(yán)格掌握PICC置管的適應(yīng)證,選用上臂合適的靜脈,以貴要靜脈為首選,其次為肘正中靜脈;再次為頭靜脈。在無菌操作下,嚴(yán)格按PICC置入規(guī)程進(jìn)行,穿刺成功后經(jīng)心電監(jiān)測(cè)確定導(dǎo)管末端的位置并詳細(xì)做好護(hù)理記錄,包括導(dǎo)管種類、置入長度等,并用專用標(biāo)識(shí)在導(dǎo)管末端標(biāo)注置管日期及長度。2 護(hù)理2.1 置管前的護(hù)理:置管前操作護(hù)士要向患者及家屬講明置管的重要性、可能發(fā)生的情況及操作過程中需要配合的要點(diǎn),并簽字同意。請(qǐng)已做過穿刺的患者現(xiàn)身說法,以消除患者及家屬的思想顧慮和心理畏懼,以取得病人及家屬的配

4、合。穿刺前查患者的凝血功能及血小板計(jì)數(shù),測(cè)量置管長度。2.2 置管后的護(hù)理3 常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理體會(huì)3.1 出血出血大多發(fā)生于置管24h內(nèi),主要原因有患者凝血功能障礙,劇烈頻繁咳嗽,穿刺部位過度活動(dòng),穿刺后止血不夠,化療后骨髓功能抑制,換藥不當(dāng)?shù)?。本組患者出現(xiàn)穿刺部位滲血2例,預(yù)防及護(hù)理:(1術(shù)前評(píng)估患者,了解患者凝血功能;(2穿刺針眼盡可能選擇肘下2橫指,進(jìn)針時(shí)先皮下潛行再進(jìn)血管;(3置管后穿刺針眼局部按壓10min,局部彈力繃帶加壓包扎4h,輸液時(shí)松開繃帶,局部沙袋按壓,24h內(nèi)適當(dāng)限制插管側(cè)臂部活動(dòng);(4咳嗽時(shí)可用手指在穿刺點(diǎn)加壓,防止靜脈壓升高而滲血;(5新鮮的滲血不要急于換藥,換

5、藥時(shí)動(dòng)作要輕柔,減少導(dǎo)管與穿刺針眼的摩擦,穿刺針眼處剛形成的血痂不要急于去除,有利于止血。必要時(shí)使用止血藥物,改善凝血機(jī)制。3.2 靜脈炎是PICC最常見的并發(fā)癥,現(xiàn)為穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)不同程度的紅、腫、熱、痛,置管1個(gè)月內(nèi)發(fā)生率較高。靜脈炎的發(fā)生原因可能為: (1由于導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦、撞擊作用,造成血管痙攣和血管內(nèi)膜損傷,靜脈壁發(fā)生炎性反應(yīng);(2導(dǎo)管型號(hào)與血管的管徑不適應(yīng);(3輸入刺激性較大的藥物,容易引起靜脈炎;(4靜脈炎還可能與患者的特殊體質(zhì)及導(dǎo)管材料有關(guān)。本組1例患者出現(xiàn)靜脈炎,預(yù)防及護(hù)理:穿刺前用溫肥皂水充分擦洗穿刺側(cè)肘上下20cm周圍,更好清潔預(yù)穿刺部位,嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,

6、送管動(dòng)作輕柔、勻速送管,遇有阻力不可強(qiáng)行送入,在不影響治療情況下盡量用較細(xì)導(dǎo)管,置管后24h不要?jiǎng)×一顒?dòng),常規(guī)穿刺后24h更換無菌輔料,保持輔料干燥,若潮濕或疑有污染要及時(shí)更換,每周更換正壓接頭、無菌輔料或貼膜;應(yīng)用高滲藥物后要充分沖管,嚴(yán)格遵守藥物的配伍禁忌,以防形成結(jié)晶。3.3 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管阻塞原因4:(1輸入黏稠度較高的藥物,管壁上附著大量膠體液、晶體液;(2長時(shí)間輸入一些速度較慢的藥物導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)凝血而堵塞;(3未按規(guī)定封管;(4腫瘤患者處于高凝狀態(tài)。本組有8例患者出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞。預(yù)防及護(hù)理:加強(qiáng)PICC宣教及出院指導(dǎo),監(jiān)測(cè)血凝4項(xiàng),置管初期縮短護(hù)理時(shí)間,最長不超過1周,護(hù)理時(shí)充分進(jìn)行沖管

7、和封管,確保正壓封管,尤其在輸入血液制品及脂肪乳、高滲糖、氨基酸等濃度較高的藥物后。當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管堵塞后用尿激酶10萬U,溶于0.9%氯化鈉溶液40ml中,管外端接三通,三通一側(cè)接20ml 注射器,一側(cè)接2.5ml注射器,關(guān)閉2.5ml注射器側(cè),打開20ml注射器側(cè)先抽吸,保持抽吸位關(guān)閉該側(cè),立即打開2.5ml注射器側(cè),使尿激酶借負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管,不可強(qiáng)行推入。3.4 血栓形成本組有4例患者出現(xiàn)血栓形成,臨床表現(xiàn)為穿刺側(cè)肢體腫脹,與靜脈炎不同,沒有明顯的紅潤界限,一般發(fā)生于穿刺部位上方,經(jīng)B型超聲確診。預(yù)防及護(hù)理:正確選擇血管,根據(jù)病情及血管條件,盡可能的選用較細(xì)管型,充分沖洗滅菌手套表面的滑石粉,將

8、導(dǎo)管充分浸泡于肝素鹽水中,邊送導(dǎo)管邊用浸有肝素鹽水的無菌紗布擦拭,以免形成纖維蛋白鞘,加速紅細(xì)胞及血小板聚集而促使血栓形成,送管過程中確保動(dòng)作輕柔,以免因機(jī)械性刺激破壞血管內(nèi)皮組織。當(dāng)確診血栓形成后,皮下注射低分子肝素鈉5000U,12h/次,3-7d,期間停止用導(dǎo)管輸液,抬高患肢并制動(dòng),以免栓子脫落,隨時(shí)觀察并記錄肢體腫脹情況及患者自覺癥狀。本組4例患者靜脈血栓均好轉(zhuǎn),2-3周后血栓激化,繼續(xù)導(dǎo)管用藥。3.5 導(dǎo)管移位或脫出導(dǎo)管移位即導(dǎo)管外移1cm。本組2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管移位,不影響繼續(xù)應(yīng)用;另外1例肺癌腦轉(zhuǎn)移患者,因神志模糊,于夜間自行撤出導(dǎo)管,致使導(dǎo)管脫出而不能繼續(xù)使用。預(yù)防:導(dǎo)管外端“S

9、”形固定,妥善固定輔料及輸液針頭,以防外力牽拉;更換輔料時(shí),要自下向上撕脫,以防導(dǎo)管外移;對(duì)神志欠清患者加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)及家屬的宣教及培訓(xùn),必要時(shí)使用約束帶;教會(huì)患者及家屬穿脫衣服的方法及注意事項(xiàng);用彈力繃帶或彈力襪固定穿刺部位上下約10cm,肘部下方剪一直徑約為6cm的洞口便于活動(dòng)。3.6 送管困難本組有15例患者出現(xiàn)送管困難,主要原因5:血管狹窄或血管過細(xì);患者臂;導(dǎo)管接注射器,邊推注邊送管。送管不可過快,以免反折和損傷靜脈;或調(diào)整穿刺針鞘,將導(dǎo)管拔出一點(diǎn)后再送。3.7 穿刺點(diǎn)感染原因分析:未嚴(yán)格遵循無菌操作,消毒不徹底;放化療患者抵抗力低下;局部出汗多,貼膜潮濕污染未及時(shí)更換等。本組1例患者出

10、現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染,預(yù)防及護(hù)理:嚴(yán)格遵循無菌操作原則消毒皮膚;及時(shí)更換貼膜;置管后如果發(fā)感染征象,應(yīng)局部涂抹莫匹羅星軟膏,每天換藥,直至痊愈。PICC為患者提供了一條治療途徑,減輕了反復(fù)穿刺引起的痛苦,減少了靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生,保護(hù)了外周靜脈。在臨床使用中還應(yīng)加強(qiáng)健康教育,以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生,以便更好的為患者服務(wù)。體位不當(dāng),精神緊張,血管痙攣,靜脈瓣阻擋,分支靜脈或其他解剖因素;由于多次穿刺導(dǎo)致靜脈條件過差。預(yù)防及護(hù)理:選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)及穿刺靜脈;協(xié)助擺好體位,轉(zhuǎn)移患者注意力,使其放松、感覺舒適,旋轉(zhuǎn)并外展手4 小結(jié)PICC具有操作簡單、留置時(shí)間長、可減少反復(fù)穿刺的痛苦、保護(hù)血管的優(yōu)點(diǎn)。隨著PICC 技術(shù)的普遍推廣,PICC技術(shù)越來越被更多的人接受。這就需要護(hù)理人員在留置過程中精心護(hù)理,延長PICC置管留置時(shí)間,避免并發(fā)癥的發(fā)生。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長短與護(hù)理人員對(duì)其并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)與正確處理有關(guān),護(hù)理人員正確掌握PICC置管技術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理措施,可以有效延長導(dǎo)管留置時(shí)間,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。參考文獻(xiàn):1 王瑩,朱娜娜,腫瘤患者外周中心靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生原因與分析J.上海護(hù)理,2010, 10(3:58-61.2 馮莉麗,40例化療患者PICC置管的護(hù)理J.中國中醫(yī)急癥,201