骨科病患感染后的醫(yī)療及監(jiān)護(hù)

1、骨科病患感染后的醫(yī)療及監(jiān)護(hù) 骨科病患感染后的醫(yī)療及監(jiān)護(hù)范文隨著醫(yī)療的發(fā)展，老年患者手術(shù)逐漸增加，而這類患者除手術(shù)病癥外往往伴有不同程度的其他慢性疾病。由于老年人全身機(jī)能下降，機(jī)體代償能力降低，面對(duì)手術(shù)，更易發(fā)生術(shù)后感染，且恢復(fù)更慢?；颊吖钦酆鬆I(yíng)養(yǎng)狀況不佳、存在基礎(chǔ)疾病、年齡大都是術(shù)后感染的易發(fā)因素。此外，老年人肝腎及其代償功能的下降，對(duì)于藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程及速度有一定影響，因此，有必要制定個(gè)性化給藥方案，保證用藥安全、有效。本文介紹了1例臨床藥師參與治療的骨科感染病例，探討老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，以期更好的為臨床服務(wù)。1 病例概況患者，男，75歲，體重80 kg，因摔倒導(dǎo)致右

2、髖疼痛活動(dòng)受限約4 h，就診于我院急診。X光片示右股骨近端骨折，移位明顯，有碎塊，診斷為股骨頸骨折（右）?；颊呒韧袧冃越Y(jié)腸炎病史15年，高血壓病史10年，自服藥物控制。否認(rèn)冠心病、糖尿病、精神疾病、腦血管疾病等慢性病史。完善術(shù)前檢查后，患者于7月15日在連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)（右），術(shù)中出血約200 mL，術(shù)前術(shù)后預(yù)防使用抗生素頭孢唑啉（2 g，bid），7月23日患者引流管口滲出較多，7月26日切口輕度紅腫，有少量淡黃色液化脂肪滲出，加強(qiáng)換藥處理，7月29日局部皮溫輕度升高。8月2日在腰麻下行髖部切口擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，去除壞死組織，留置引流管，并于擴(kuò)創(chuàng)前后行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查。2

3、 主要治療經(jīng)過(guò)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者8月2日術(shù)中術(shù)后應(yīng)用頭孢曲松（2 g，qd）治療感染，5 d后藥敏結(jié)果回報(bào)示分泌物培養(yǎng)見(jiàn)陰溝腸桿菌、大腸埃希氏菌、奇異變形桿菌多藥耐藥。給予靜脈點(diǎn)滴亞胺培南/西司他丁（2 g，q 8 h）進(jìn)行治療，期間患者發(fā)熱，體溫最高38.5 ，1 h 血沉13 mm，2 h血沉30 mm，CRP 50.1 mgL-1。患者于8月11日再次擴(kuò)創(chuàng)，并行抗生素骨水泥鏈珠置入術(shù)。術(shù)中見(jiàn)自淺至假體深層有均勻的大量膿性分泌物及壞死組織，取培養(yǎng)及藥敏后徹底擴(kuò)創(chuàng)經(jīng)反復(fù)鹽水、雙氧水、碘伏沖洗擴(kuò)創(chuàng)后，以含有美羅培南及萬(wàn)古霉素的骨水泥及臨時(shí)假體置入，假體周圍及擴(kuò)創(chuàng)死腔內(nèi)由抗生素骨水泥鏈珠填充。術(shù)后靜

4、脈給予依替米星（0.3 g，qd）治療感染?；颊?月14日體溫恢復(fù)正常，傷口無(wú)滲血?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)腹瀉，每日5 6次，考慮抗生素相關(guān)性腹瀉，給予多種藥物治療后逐漸好轉(zhuǎn)，便常規(guī)恢復(fù)正常?；颊呓?jīng)過(guò)抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，于8月23日出院。2.1 骨科感染的治療外科感染常需手術(shù)以控制原發(fā)病灶，清除壞死組織和引流膿液，這是抗生素治療不能替代的。有效的抗生素治療建立在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)之上，才能徹底治愈感染。2.2 抗生素相關(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉是指應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的醫(yī)源性腹瀉。研究發(fā)現(xiàn)，老年是發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素7?？股貙?dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引發(fā)腹瀉與其抗

5、菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)及用藥途徑等有關(guān)，廣譜、經(jīng)膽汁排泄率高及口服抗生素者易發(fā)生此不良反應(yīng)。對(duì)于年老體弱的患者，尤其是合并腹腔感染、營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下者，盡量不要使用易誘發(fā)腹瀉的抗生素。同時(shí)給予腸道微生態(tài)制劑，以恢復(fù)腸道微生態(tài)平衡，并采用營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療8。患者入院前排便基本正常，偶有腹瀉?；颊咭蛐g(shù)后感染，連續(xù)靜脈使用廣譜抗生素，出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉，加之患者既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，大劑量使用抗生素后腹瀉癥狀明顯，每日4 6次。8月10日便常規(guī)示：棕色黏稀軟便，便潛血弱陽(yáng)性，白細(xì)胞10 15/HP，偶見(jiàn)成堆。見(jiàn)到大量 G+球菌，G菌少見(jiàn)，無(wú)法比例。建議患者口服去甲萬(wàn)古霉素（0.4 g，tid），

6、同時(shí)服用微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)正常菌群，繼續(xù)服用美沙拉秦腸溶片治療原患疾病。8月13日因便常規(guī)見(jiàn)到真菌加用氟康唑膠囊（大扶康）150 mg，qd，8月17日便常規(guī)示黃色稀便，白細(xì)胞15 20/HP，球桿比13，見(jiàn)真菌。建議停用去甲萬(wàn)古霉素，繼續(xù)口服氟康唑膠囊,并加大原有微生態(tài)制劑用量，2 d后患者排便正常，每日1次，直至出院?？紤]到患者相關(guān)腹瀉，建議選擇美羅培南作為抗生素骨水泥的局部用藥，全身用藥選擇氨基糖苷類，因氨基糖苷類靜脈給藥，主要通過(guò)腎臟排泄，對(duì)腸道菌群影響較小8，這也是該患者治療骨感染時(shí)全身選擇依替米星的又一原因。2.3 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療該患者第一次手術(shù)術(shù)中出血較多，術(shù)后血紅蛋白僅為67 gL

7、-1，經(jīng)多次輸血治療后，血紅蛋白上升至100 gL-1。老年人失血后代償及再生能力較年輕人差，在相同的情況下接受手術(shù)，術(shù)中出血量相等，而術(shù)后血紅蛋白的恢復(fù)時(shí)間較年輕人長(zhǎng)。這些都與老年人的生理儲(chǔ)備低下，對(duì)于創(chuàng)傷、手術(shù)等打擊應(yīng)激反應(yīng)能力下降有關(guān)。由于外傷、疼痛、手術(shù)、感染等原因，該患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)食減少，而術(shù)后感染消耗進(jìn)一步增加，因此，血漿總蛋白、白蛋白均較低，后又出現(xiàn)腹瀉，加重營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化?；颊?月21日血生化檢查示總蛋白46.7 gL-1，白蛋白23 gL-1。老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況是康復(fù)過(guò)程中非常重要的環(huán)節(jié)，合理的營(yíng)養(yǎng)支持能改善老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，減少

8、并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用9。外科老年住院患者發(fā)生蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）會(huì)導(dǎo)致諸多不良后果，如手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率增高，部分病人可合并多臟器功能衰竭，放、化療常難繼續(xù)等，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用增加以及生活質(zhì)量降低10。Hill等11報(bào)告外科老年住院病人中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高達(dá)40% 50%。標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)均能更好地改善手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能，下調(diào)患者的急性炎癥反應(yīng)12。因此，建議患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，并靜脈補(bǔ)充白蛋白，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，輔助抗感染治療?；颊哽o脈輸注白蛋白每天20 g，并口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑（安素）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，至血漿白蛋白 25 gL-1后，停用白蛋白?；颊?月20日總蛋白60 gL-1，白蛋白29.9gL-1，囑患者出院后繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以利康復(fù)。3 討論老年患者骨科術(shù)后發(fā)生感染的治療較為復(fù)雜。因患者本身存在基礎(chǔ)疾病，對(duì)藥物的耐受性較差，而且是抗生素相關(guān)性腹瀉的高發(fā)人群，因此在藥物治療時(shí)應(yīng)盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有針對(duì)性的抗生素，可以根據(jù)感染情況探索使用抗生素骨水泥，以減少全身大