教學(xué)查房神外麻醉定稿版

1、教學(xué)查房神外麻醉HUA system office room HUA 16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688科 室 教 學(xué) 查 房 記 錄 表主持教師余亞丁職稱主治科別麻醉科時間2015-12-15患者姓名張美游床號N805住院號T042792診斷高血壓病腦出血參加人員?查房內(nèi)容摘要：（包括匯報病歷，指導(dǎo)病歷、問診及重點查體，討論與提問，講解與小結(jié)等）神經(jīng)外科患者女，48歲，擬行“右基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+右側(cè)腦室引流術(shù)”，神志昏 迷,入室血壓188/110mmHg,心率61次/分，血氧飽和度97%。高血壓腦出血顱內(nèi)壓的改變常反映顱內(nèi)病 變的程度，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、神志

2、和呼吸的變化進行判斷。如僅表現(xiàn)為輕度ICP升高，麻醉安全界限較 大；如已出現(xiàn)腦疝，即使經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，麻醉的安全界限較窄，處理較困難。討論：神經(jīng)外科的手術(shù)麻醉的管理要點？（-）麻醉誘導(dǎo)和維持1、全麻誘導(dǎo)力求敏捷平穩(wěn)，防止高碳酸血癥和低氧血癥，中度過度通氣有利于降低ICP。2、常用硫噴妥鈉、異丙酚或依托味酯復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，非去極化肌松藥（如羅庫嗅鐵、阿曲可林、 維庫溪胺）優(yōu)于琥珀膽堿。3、將氣管插管引起的心血管反應(yīng)降低到最低程度。4、麻醉期間避免發(fā)生興奮和躁動，多以復(fù)合麻醉維持。（1）以吸入麻醉為主時，以“一N2一芬太尼一異氟麟（0. 5%-1%）結(jié)合輕度過度通氣為好，不引起CBF的明顯增加，但N

3、q有發(fā)生氣栓的可能性。（2）以靜脈麻醉為主時，多用安定（異丙酚）一芬太尼一異氟暇維持。國內(nèi)采用靜脈普魯卡因復(fù)合 全麻具有不明顯增加ICP和蘇醒迅速的優(yōu)點。（二）麻醉管理要點1、體位：（I）仰臥頭高位：促進腦靜脈引流，有利于降低ICP。但扭轉(zhuǎn)頭部可能使頸靜脈回流受阻，ICP升 局O（2）俯臥位：應(yīng)注意維持循環(huán)穩(wěn)定和呼吸道通暢。術(shù)前低血容量可引起嚴(yán)重的體位性低血壓。在翻 身前后，都應(yīng)檢查并固定好導(dǎo)管位置，維持良好的供氧和通氣。（3）坐位：便于某些手術(shù)的操作；腦靜脈引流通暢，有利于降低ICP,也可減少失血；易于觀察和維 持呼吸道通暢，并可增中胸肺順應(yīng)性；利于對面部、胸部和四肢的觀察和處理。但有發(fā)生以

4、下合并癥的 可能：低血壓和腦缺血。為了準(zhǔn)確計算腦灌注壓，應(yīng)將壓力換能器置于病人的前額水平。氣栓，空氣由手術(shù)野開放的靜脈進入。發(fā)生氣栓時，ETCO二降低，CVP和PAP升高，AaDO?和PaCO增 加，血壓降低。一旦發(fā)生，應(yīng)立即通告手術(shù)醫(yī)師壓迫開放的靜脈并停吸工0,將病人置于水平或左側(cè)位， 必要時. U1CVP導(dǎo)管將氣體抽出。支氣管內(nèi)插管及外周神經(jīng)損傷。2、呼吸管理:（1）避免發(fā)生呼吸道梗阻、CO,蓄積和低氧血癥。（2）維持足夠的麻醉深度，避免發(fā)生嗆咳和支氣管痙攣。（3）輕度過度通氣，維持P&CO2在4. 0-4. 67kPa（30-35mmHg）時降低ICP最明顯，而低于3. 33kP

5、a（25mmHg）時有可能導(dǎo)致腦缺氧。（4）多主張機械通氣，如保留自主呼吸，應(yīng)以SIMV或手法輔助呼吸，即可避免氣道壓過高乂有能達 到適當(dāng)過度通氣的目的。（5） PEEP對ICP不利，但對合并肺部疾病而發(fā)生低氧血癥時，則應(yīng)徇低氧血癥和PEEP對CBF及ICP影響 的利弊。應(yīng)以最低PEEP達到最好氧合，以利于腦的氧供。3、監(jiān)測：（1）常規(guī)監(jiān)測ECG、血壓、ETCO,和尿量。（2）取特殊體位，手術(shù)創(chuàng)傷大及需要控制性低血壓者應(yīng)監(jiān)測直接動脈壓。（3）合并心血管疾病、顱內(nèi)高壓者，應(yīng)監(jiān)測CVP和HCT,必要時放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測PCWP及全 套血流動力參數(shù)。（4）對于創(chuàng)傷大及腦嚴(yán)重外傷者，圍術(shù)期應(yīng)監(jiān)測ICP及體溫，以指導(dǎo)治療。（三）術(shù)中輸液1、特點:(1)開顱手術(shù)時，創(chuàng)面體液丟失和第三間隙形成都很??；(2)由于血漿滲透壓的改變，可影響水跨血腦屏障的移動；(3)高血糖癥對腦缺血和腦水腫有害。2、原則：(1)限制輸液速度，以L5-2.5nil/kg.h為宜。但不應(yīng)引起嚴(yán)重低血容量或循環(huán)不穩(wěn)定。(2)不輸含糖液，可選用乳酸林格氏液或生理鹽水。必要時輸入膠體液以維持適當(dāng)膠體滲透壓。(3)失血量少者可不必輸全血，維持HCT為30%35%可降低血粘稠度，增