手術室消毒隔離制度(20210126080018)

1、xx 縣中醫(yī)醫(yī)院手術室規(guī)章制度2017 年手術室消毒隔離制度一、手術室成立消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控領導小組，明確小組各級人員職責，根據(jù)國家相關部門出臺的政策規(guī)范結(jié)合醫(yī)院的具體要求，小組成員需制定并不斷完善醫(yī)院感染預防與控制相關制度，并檢查措施的落實情況。二、專人負責手術室感染監(jiān)控、評價、資料整理與儲存和相關信息上報工作。三、專人負責手術無菌物品的管理與監(jiān)測，確保滅菌合格率100%。四、工作人員按規(guī)定路線進入手術室，著裝符合規(guī)范要求。嚴格控制與管理手術參觀人員。五、手術室建筑布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求。嚴格劃分xx,各區(qū)域間標志明確。六、按手術切口類別安排I類、II類、田類手術間，特殊感染手

2、術安排在 感染手術間。手術器具及物品一用一洗一滅菌，手術器械及敷料均采用高溫高壓滅菌，不能經(jīng)高溫高壓的物品須采用等離子滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫滅菌器滅菌。七、手術體位墊（體位支架）規(guī)范管理，保證患者一用一洗一消毒，存放在指定的清潔、干燥、通風的地點，避免手術患者交叉感染。八、規(guī)范使用無菌物品。手術過程中，工作人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。九、手術室嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度。每日手術前后，接臺手術之間進行濕式擦拭、清掃。每周 1 次徹底衛(wèi)生清掃，各區(qū)域使用的掃帚、拖把、抹布嚴格按區(qū)域分開。十、術后器械應按規(guī)定流程、路線送往消毒供應中心裝置。術后敷料放于指定地點，按規(guī)定處理。手術廢棄物處置于雙層黃色塑料

3、袋，銳器棄于銳器桶，封閉運往指定地點進行處理。十一、每月對手術室空氣、技術人員的手、無菌物品、物體表面等進行微生物監(jiān)測并記錄。發(fā)現(xiàn)問題，組長組織小組成員研究討論，分析問題，提出整改措施，并督促實施。定期做效果評價，并有記錄。手術室控制感染管理制度一、手術室的布局合理，區(qū)與區(qū)之間應有明確的分隔。手術間分為無菌手術間、一般手術間和感染手術間等，以減少交叉感染。二、成立手術感染監(jiān)控小組，建立感染控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。負責對本科室工作過程中可能存在的與感染發(fā)生有關的各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)違反操作規(guī)范或存在感染的危險因素時應立即采取措施，予以糾正。三、感染監(jiān)測，空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設備

4、和手術器械的清洗消毒滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險。四、手術室的工作區(qū)域，每 24 小時清潔消毒一次，連臺手術之間要消毒，當天手術全部完成后，對手術間及時進行消毒處理。五、環(huán)境、物品的微生物監(jiān)測，對外科手術消毒后的效果、空氣消毒后的含菌量、物體表面的帶菌量等情況進行監(jiān)測，每月一次。在特殊情況下，如對某一情況進行目標檢測時，可隨時采樣。六、外來的手術器械應按器械的性能、用途做好清潔、消毒或滅菌工作后檢測合格方可放入手術間內(nèi)使用。七、醫(yī)務人員按職業(yè)衛(wèi)生防護規(guī)范操作，必要時要用防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)安全。八、手術廢棄物品應分類收集，封閉運送，無害化處理。九、流動水洗手，開關用腳踏式、肘式或感應

5、式。十、接送患者平車，手術室內(nèi)外對接，室內(nèi)用車不得到室外，隔離患者有專用車。在非限制區(qū)與半限制區(qū)交界處交換平車，平車用后清潔車輪。隔離用車有標記，使用后用500mg/L有效氯消毒擦拭。一、所有醫(yī)療器械檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理后再送檢修。二、清除污染前后的器械容器和運送工具，必須嚴格區(qū)分，并有明顯標志。容器和運送工具應每日清洗消毒，遇意外污染應立即清洗消毒。三、麻醉器具每日清洗消毒，接觸患者用品一人一用一消毒，嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。無菌物品、消毒后物品干燥存放，櫥柜內(nèi)壁保持清潔、干燥。四、手術器械一用一滅菌，能用壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌。五、滅菌后物品、空氣、物體表面、醫(yī)務人

6、員手每月監(jiān)測一次，結(jié)果保存?zhèn)洳?。手術部位感染的預防與控制措施一、正確準備皮膚1 、手術室護士術前訪視應宣教皮膚準備方法：病人術前晚上應采用抗菌沐浴液進行沐浴、浸浴或擦浴、清潔皮膚并更換干凈病員服。2、備皮盡可能不除毛發(fā)，如需除毛發(fā)應在術前短時間內(nèi)進行，選擇不損傷皮膚的備皮方法，如剪刀或電動備皮器。3、嚴格進行手術區(qū)皮膚消毒，注意消毒范圍與順序。二、合理使用抗菌藥物1 、手術室護士使用抗生素前必須認真查看醫(yī)囑，核對抗生素皮試結(jié)果，做好 “三查七對 ” 。2、手術室護士根據(jù)醫(yī)囑嚴格把握抗生素給藥時機和給藥途徑，并準確記錄，術前抗生素應在手術開始前0.5 2h 之內(nèi)輸注；肢體手術在止血帶使用前輸注抗

7、生素。3、若手術時間超過3h或失血量大于1500ml;手術室護士有責任提醒醫(yī)生 術中給予第二劑抗生素?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后 4h 。4、抗生素在配置及輸注過程中嚴格執(zhí)行無菌技術操作。輸注過程中應嚴密觀察，有不良反應發(fā)生時及時報告麻醉師及手術醫(yī)生，積極處理，確保用藥安全。三、預防患者在手術過程中發(fā)生低體溫1 、監(jiān)測體溫：手術室護士應對病人進行體溫監(jiān)測，維持體溫在36 以上。術前和手術超過2h 應有體溫記錄。 2 、保持溫暖的環(huán)境：隨時注意調(diào)節(jié)室溫，維持室溫在22 25 。3、保暖：可采用蓋被覆蓋，充氣式保溫毯、電熱毯等措施對病人進行保暖。4、輸注液加溫：使用溫箱等

8、加溫設備對輸入體內(nèi)的液體和血液制品加溫至37 ，可預防低體溫的發(fā)生。5 、沖洗液加溫：需體腔沖洗時使用溫箱將沖洗液加溫至37 左右，可避免術中體溫下降。四、有效控制血糖1 、手術室護士術前訪視注意篩查糖尿病手術患者，做好充分的術前準備。2、巡回護士須配合麻醉師對糖尿病手術患者進行血糖有效監(jiān)測和控制。3 、監(jiān)測時間一般為手術開始前和手術開始后3h 并記錄。手術室無菌物品管理制度、規(guī)定一、無菌物品應放在潔凈區(qū)域內(nèi)，應專室、專人、專用管理，非工作人員不允許隨便出入。二、無菌物品存放間，應有各種滅菌方法的前后效果對比標示。按有效期的先后順序，存放于干燥、無塵、通風良好的貨架貨柜櫥內(nèi)。三、無菌物品存放間

9、溫度低于24 度，相對濕度69%，機械通風換氣410 次。無菌柜應距地面2025cm,距墻壁5cm,距天花板50cm。四、濕包、落地包、已拆封但未使用的無菌包均應重新包裝滅菌后方可使用。五、每日檢查無菌物品的有效期，每月對所有無菌物品隨機抽查、監(jiān)測。并將監(jiān)測結(jié)果登記存檔。六、無菌物品存放間每日工作完后，整理環(huán)境衛(wèi)生，放置處理，空氣消毒凈化 1 小時。七、非工作人員不允許進入無菌物品發(fā)放間拿取無菌物品。八、已打開的無菌包，如手術衣包，應按無菌操作包好，并注明打開日期及時間，可保留812 小時。局麻藥瓶注明開啟時間，保留 24 小時。九、已鋪置未用的無菌車、無菌盤保留時間為 4 小時， 4 小時后

10、重新滅菌。一次性物品管理制度、規(guī)定一、一次性無菌物品存放制度1 、一次性物品儲存間溫濕度符合要求，專人管理，有清潔與消毒措施，限制無關人員出入。2、一次性產(chǎn)品要去除外包裝方可放入一次性物品庫房儲存。3、儲物架應由不易吸潮、表面光潔的材料制成，使之易于清潔和消毒。4、分類放置，放于離地 2025cm,離天花板50cm,離墻5cm處。5、一次性無菌物品不得與其他物品混放。二、一次性無菌物品使用制度1 、合格的無菌物品，應標明滅菌日期，過期物品一律不能使用。2、一次性無菌物品一人一次性使用，不得重復使用。3、使用時應檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌物品使用。4、無菌物品掉落在地，或誤入不潔之處

11、均應視為受到污染，不可作為無菌 物品使用。三、一次性無菌物品使用后處理制度1 、一次性銳器使用后不應與其他廢物混放，用后必須穩(wěn)妥安全地置入銳器 盒中。2、其他使用后的一次性物品用黃色垃圾袋盛裝，滿后密閉運送。手術室環(huán)境衛(wèi)生清潔管理制度2 、手術室衛(wèi)生工作均應采用濕式清掃。清潔人員根據(jù)暴露風險選擇個人防 護用品。二、根據(jù)環(huán)境感染的危險度和污染的病原體選取使用合法、有效的不同的消毒劑。二、手術前用清潔濕抹布擦拭手術間壁柜、無影燈、器械車、手術床、高頻電刀等表面1 次，術畢用含氯消毒液再徹底擦拭1 次，并清除污液、敷料和雜物，然后用含氯消毒液清潔地面。三、每日用含氯消毒液（含氯消毒片配置，含有效氯1

12、000mg/L）清潔限制區(qū)走廊 2 次。四、每日用消毒液清洗隔離鞋，每周擦拭鞋柜，每天更換外出服各1 次。五、每周對手術間的四壁、門、窗等及室內(nèi)各用物進行大清掃，并用消毒液擦拭墻面及其他物品表面。六、接送患者采用交換車，每天清潔并更換被服。接送病人的平車每日擦拭消毒，車輪每次清潔，車上物品保持清潔，一人一換。七、所有進入限制區(qū)的物品、設備，應拆除外包裝、擦拭干凈方可入內(nèi)。八、若為潔凈手術室，清潔工作應在凈化空調(diào)系統(tǒng)低速運行狀態(tài)下進行， 并定期進行維護、清潔及消毒工作。3 、每周清洗回風口、新風管初級過濾器，每月消毒空調(diào)管道系統(tǒng)，定期更換過濾器。4 、每日手術前凈化系統(tǒng)提前30 分鐘開機。長時間

13、不用的手術間除做好風口等清潔工作外，應提前3 小時開機。3、嚴格潔、污流線，避免交叉感染。九、特殊感染手術，按常規(guī)要求對手術間進行特殊消毒處理。十、手術室工作區(qū)域采用濕式打掃，每 24h 清潔消毒一次，每周末徹底清潔，包括所有輔助用房。手術間內(nèi)物表、設備儀器、回風口格柵及地面在每天手術前后用消毒液、清水各擦拭一次。每日公用地區(qū)（過道、洗手間）拖擦二遍。并做好清潔消毒登記。一、手術過程中應嚴格控制血液、體液污染環(huán)境，一旦表面有可見污染物（血液、體液、分泌物等）應立即進行清潔、消毒處理。當天手術完畢后，應對手術間及時進行終末清潔消毒處理并做好登記工作。二、劃定手術區(qū)域責任人，由手術室護士擔任，隨機

14、檢查該區(qū)域的清潔質(zhì)量。手術室清潔用品的清洗消毒制度一擦拭布巾每次使用后在清洗槽內(nèi)清洗干凈，放于 250mg/L 有效氯消毒劑中浸泡30min,沖凈消毒液后，再用脫水機干燥晾在劃分的區(qū)域內(nèi)備用。二擦拭地巾每次使用后在專用清洗槽內(nèi)清洗干凈，放于 500mg/L 有效氯消毒劑中浸泡30min,用專用洗衣機漂洗脫水干燥后，晾在劃分的區(qū)域內(nèi)備用。地巾要使用可 拆脫式，以便清洗消毒。三清潔用具的分區(qū)、分類1 根據(jù)不同區(qū)域使用不同顏色的擦拭布巾 :限制區(qū)使用藍色吸水布巾，半限制區(qū)使用黃色吸水布巾，感染手術間使用紅色吸水布巾；用藍色塑料桶浸泡消毒；晾曬處分區(qū)貼上明顯標識。2 .根據(jù)不同區(qū)域在拖布的手把上貼上不

15、同顏色的膠帶：限制區(qū)貼綠色膠帶，半限制區(qū)貼黃色膠帶，感染手術間貼上紅色膠帶；用紅色塑料桶浸泡消毒；晾曬處應分區(qū)并貼上明顯標識。連臺手術清潔管理制度一、每臺手術完成后，對手術間及時進行空氣、物體表面和地面清潔消毒處理后才能使用。1 、普通手術室連臺空氣消毒使用對人體無影響的多功能消毒機消毒；潔凈手術室清潔工作應在凈化系統(tǒng)下進行。清潔工作完成后，不同級別的手術間要達到自凈時間要求后，再進行下一臺手術。2、連臺手術間物表清潔包括：手術床、托手板、麻醉機、操作臺、器械臺、各種儀器表面、吸引裝置等。如沒有明確污染時，清水擦拭即可，被血液、體液污染時，還應進行消毒。3、連臺手術間地面清潔：無明顯污染時，清

16、水拖地即可，被血液、體液污染時，還應使用消毒液進行消毒。二、建立手術間連臺環(huán)境參數(shù)清潔監(jiān)控記錄本，由巡回護士負責該手術間環(huán)境清潔監(jiān)督管理和記錄。特殊感染手術管理制度一、特殊感染包括氣性壞疽、破傷風、炭疽、朊毒體、突發(fā)原因不明傳染病病原體等所致感染。二、特殊感染手術必須在手術通知單上注明感染診斷、隔離種類。逐級上報護士長、醫(yī)務科、醫(yī)院感染管理辦公室等。三、此類手術禁止參觀，手術人員需做好個人防護，戴護目鏡、口罩、帽子、雙層手套，穿隔離衣和隔離鞋或雙層鞋套，嚴防職業(yè)暴露。四、特殊感染手術安排在特殊感染手術間進行。室內(nèi)設備力求簡單、實用，當臺手術不用的儀器設備全部撤出手術間，手術間門上懸掛 “隔離

17、”標記。五、參加手術的巡回護士分為內(nèi)巡回和外巡回。手術盡可能采用一次性用物。術中需要室外物品時，由外巡回護士傳遞給內(nèi)巡回護士，室內(nèi)人員不得隨意出手術間。六、運送患者的平車應鋪一次性床單，用清潔大單將患者包裹起來。設警示牌，以提示工作人員采取隔離措施。術后應盡快將其送回隔離病房或恢復室，途中避免不必要的停留。七、手術后的處理：1 、手術人員。術畢手術人員脫去污染衣褲、口罩、帽子、鞋，手衛(wèi)生消毒后在手術間門口換清潔鞋方能離開手術間。2、敷料、銳器的處理。術后一次性敷料、物品裝入黃色醫(yī)療廢物袋雙層扎緊（特殊感染標志），銳器棄于銳器桶后密閉，送醫(yī)療廢物處理站按規(guī)定處置。重復使用的布類敷料放入雙層塑料袋

18、標明特殊感染密閉轉(zhuǎn)運至洗衣房消毒、清洗，并有專項交接記錄。3、術后器械的處理。術后器械由供應室處理，應打開器械軸節(jié)，放于密閉箱內(nèi)標明特殊感染，密閉轉(zhuǎn)運至供應室按特殊感染手術器械處理，并有專項交接記錄。4 、手術間空氣消毒。用過氧乙酸溶液1g/m 加熱熏蒸，濕度為370%90%,密閉24h;或用5%過氧乙酸溶液2.5ml/m噴霧，溫度為2040C,密閉24h。徹底清潔手術間?？諝馀囵B(yǎng)合格后方可使用。35 、手術間嚴格進行終末消毒。1m 以下墻面、地面、手術臺、操作臺、托盤、器械桌、手術推床等物品及儀器設備表面用含氯消毒劑1000 2000mg/L 擦拭，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000 1

19、0000mg/L 擦拭。清潔工具應經(jīng)有效消毒后方能再次使用。手術室醫(yī)療廢棄物管理制度一、手術后醫(yī)療廢物實行分類收集管理，包括感染性醫(yī)療廢物、損傷性醫(yī)療廢物、病理性醫(yī)療廢物、藥物性廢物、化學性廢物等。盛裝各種醫(yī)療廢物的容器均要有明顯標志。二、手術后醫(yī)療廢物的處理要嚴格遵循醫(yī)院感染控制基本要求。三、手術室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及手術患者排泄物按感染性醫(yī)療廢物處理，裝入黃色專用醫(yī)療垃圾袋中，盛滿時密閉置于暫時貯存地點，由專人統(tǒng)一回收處理。四、病理性醫(yī)療廢物：胎盤及切除的人體組織器官（不需做病理檢查者），隨患者送回病房交給病房護士按要求處置。五、手術后廢棄物收集、儲存和運送需采用專用工具，容器要防滲漏、防遺撒

20、、防鼠、防蚊蠅、無銳利邊角，易于裝卸和清潔。容器外有警示標志。六、科室設立醫(yī)療廢物交接登記本，內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量（或重量）、交接時間、最終去向以及經(jīng)手人簽名，登記本至少保存3 年。七、刷洗污物桶、吸引器瓶罐等污染物品所產(chǎn)生的污水，按照醫(yī)院感染規(guī)定嚴格處理后方可排入污水處理系統(tǒng)。手術室外來器械管理制度1 、外來器械進入醫(yī)院之前，必須經(jīng)醫(yī)院設備科招標備案，符合醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例的規(guī)定：從取得醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格的醫(yī)療器械，并驗明產(chǎn)品合格證、進口注冊證、準銷證等衛(wèi)生權威機構的認可證明，不得使用未注冊、過期失效、淘汰的醫(yī)療器械。2、定期由專業(yè)人員對手術醫(yī)生、手術室護士

21、進行外來器械使用培訓、以掌握器械的基本性能和操作方法。 3、加強手術科室的管理，當臨床需要使用外來器械時，主刀醫(yī)生應聯(lián)系器械商在術前 24-48 小時將所需植入物及配套器械送至消毒供應中心進行清洗消毒滅菌。4、嚴格交接手續(xù)查對無誤后進行器械登記、雙方簽字，記錄完善。對于生銹或缺損的器械不予接收清洗、消毒滅菌，嚴禁手術室使用。10 / 125、消毒供應中心接到器械后按照WS310.2醫(yī)院消毒供應中心第二部分：清洗消毒機滅菌技術操作規(guī)范標準清洗；并按WS310.3醫(yī)院消毒供應中心第三部分：清洗消毒滅菌效果監(jiān)測標準消毒合格后方可發(fā)至手術室使用，記錄詳實。6、建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機制，發(fā)現(xiàn)問題，立即啟動追溯系統(tǒng)。7、手術室使用前，再次檢查器械包的完整性，包內(nèi)外消毒滅菌指示卡是否符合要求，合格方可使用。并保存指示卡于病厲中，以備查驗。8、急診手術須使用外來器械時，必須履行上述手續(xù)，手術室、消毒供應中心和手術科室人員必須嚴格遵守本制度，并記錄全面。否則后果自負。9、器械供應者原則上不允許進入手術室，如為技術人員必須現(xiàn)場指導器械使用時，應事先經(jīng)過手術室安排的培訓計劃，初步了解手術環(huán)