執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復(fù)習(xí)指導(dǎo)-外科休克

1、感謝你的觀看第三單元外科休克、休克概念休克是急性有效循環(huán)血量不足、組織低灌流和缺氧時呈現(xiàn)的一種綜合征。休克的根本問題是：組織細(xì)胞受累.但從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是; 組織和細(xì)胞缺氧循環(huán)驟停的臨界時間是：4分鐘 下面針對休克的概念和本質(zhì)做幾道練習(xí)題：協(xié)和習(xí)題1.休克的根本問題是A組織細(xì)胞受累B低血壓C酸中毒D心功能不全E尿少答案；A協(xié)和習(xí)題2.從病理生理角度看，休克的本質(zhì)是A低血壓B交感一腎上腺系統(tǒng)興奮C組織和細(xì)胞缺氧D酸中毒E心血管功能紊亂答案；C 協(xié)和習(xí)題3.循環(huán)驟停的臨界時間是A 1分鐘B 2分鐘C 4分鐘D 8分鐘E 10分鐘答案；C病因病理一切能引起機體有效循環(huán)血量銳減的因素，如嚴(yán)

2、重創(chuàng)傷、失血、感染等都是休克的原因。有效循環(huán)血量是指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來維持，其中任何一個因素的改變超出了人體的代償限度時，即可導(dǎo)致休克。休克的病理變化主要為微循環(huán)障礙、組織細(xì)胞和重要臟器功能損害。微循環(huán)定義：微循環(huán)是指微動脈與微靜脈之間的血管中的血液循環(huán)（微循環(huán)包括血液、淋巴液和組織液在微血管、微淋巴管和組織間的循環(huán)），微循環(huán)還有組織器官微循環(huán)， 它們的主要功能是運送養(yǎng)料（包括氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)）運出廢物（包括二氧化碳、乳酸和代謝產(chǎn)物）C典型的微循環(huán)由微動脈、后微動脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血 毛細(xì)血管、動-

3、靜脈吻合支和微靜脈等部分組成：II1、微動脈 系小動脈的終未部分，管壁有完整的彈力膜和數(shù)層平滑肌。 平滑肌受神經(jīng) 和體液因素的調(diào)節(jié)，平時平滑肌就保持一定緊張度， 維持血管壁的張力。由于平滑肌的舒縮 可調(diào)節(jié)微循環(huán)的血流量，所以，又稱微動脈是調(diào)節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”。2、后微動脈（中間動脈）是微動脈的分支，其壁只有單層平滑肌，一般無彈力膜。后微動脈平滑肌的舒縮主要受體液調(diào)節(jié)。3、毛細(xì)血管前括約肌是指毛細(xì)血管起始部（毛細(xì)血管人口部）包裹管壁的平滑肌只受 體液因素調(diào)節(jié)。由于毛細(xì)血管前括約肌的舒縮直接控制血液從后微動脈進入真毛細(xì)血管的血 流量，所以把它稱為微循環(huán)的分閘門”。它控制從微動脈進入真毛細(xì)血

4、管的血量。4、真毛細(xì)血管是指位于后微動脈和微靜脈之間，由內(nèi)皮細(xì)胞、基腹膜和外膜構(gòu)成的微細(xì)血管。真毛細(xì)血管相互交錯、吻合呈網(wǎng)狀，穿插手細(xì)胞之間，便于與組織液進行物質(zhì)交5、微靜脈 真毛細(xì)血管最后匯流成微靜脈。微靜脈收集毛細(xì)血管網(wǎng)的血液。微靜脈壁有平滑肌，受神經(jīng)和體液因素的調(diào)節(jié)，是微循環(huán)的后閘門。6、通血毛細(xì)血管（直捷通路） 是直接連通微動靜脈之間的口徑較粗的毛細(xì)血管，經(jīng)常 處于開放狀態(tài)，可使微動脈血液迅速流入微靜脈。通血毛細(xì)血管沒有物質(zhì)交換作用。骨骼、 肌肉的微循環(huán)中這種通血毛細(xì)血管比較多。7、動靜脈短路（動靜脈吻合支）系存在于微動脈和微靜脈之間的吻合支，其結(jié)構(gòu)與微動脈相似。管壁較厚、管腔較粗大。

5、通常其壁的平滑肌，處于收縮狀態(tài)。這種血管無物質(zhì)交 換作用。平時這種血管內(nèi)，無血液流通，一旦開放將有較多血液從微動脈迅速流入微靜脈。 人體皮膚的微循環(huán)中這類血管較多。1 .微循環(huán)障礙微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期-代償）：由于有效循環(huán)血量急劇減少， 興奮交感- 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺，外周血管包括微動脈和毛細(xì)血管前括約肌強 烈收縮，血液經(jīng)動靜脈短路和直接通路回流心臟，起到自身輸血的作用。同時毛細(xì)血管后括約肌相對開放，毛細(xì)血管內(nèi)壓力降低，有利于組織液回流，起到自身輸液的 作用。代償性增加生命器官的供血，而真毛細(xì)血管網(wǎng)血流大大減少，使全身大多數(shù)的組織 缺氧；微循環(huán)擴張期（淤血性缺氧期-失代償）

6、：由于組織細(xì)胞缺氧，乳酸增多，微 動脈和毛細(xì)血管前括約肌麻痹擴張，而小靜脈仍處收縮狀態(tài)，真毛細(xì)血管網(wǎng)淤血，靜脈壓增高，血漿外滲、血液濃縮，血流緩慢；微微循環(huán)衰竭期（難治休克期-晚期）：隨著血流緩慢和酸中毒加重，毛細(xì)血管內(nèi)血液 粘稠度不斷增加，血細(xì)胞和血小板凝集，微血栓形成，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,凝血過程消耗了大量凝血因子：激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，而表現(xiàn)廣泛出血。/ Lr：i：仁；,：- （匕？括杓航 '真毛ia 管A.正?？费h(huán)/ 專細(xì)鬣it而川為機H休克f弋歸期盍郎環(huán)缺0他缺M感謝你的觀看感謝你的觀看C仲克C代匕明席CCC血抖坳乳d.休克班治期的地幅環(huán)由Ei電停海舐me膨皮2

7、.細(xì)胞損害休克時細(xì)胞缺氧，葡萄糖在乏氧代謝下致三磷酸腺甘（ATP）生成減少,細(xì)胞膜的鈉泵功能失常，使鉀鈉離子發(fā)生逆向彌散，鈉和水進入細(xì)胞過多，引起細(xì)胞及線粒 體水腫。使ATP生成更加減少，影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)功能，蛋白質(zhì)合成減少，削弱了機體免疫力。同 時，細(xì)胞無氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，嚴(yán)重酸中毒使溶酶體膜破裂，釋放心肌抑制因子等毒性因子致過度水腫的細(xì)胞發(fā)生自溶而死亡。3 .重要臟器損害心：由于缺氧、酸中毒、高血鉀、心肌抑制因子產(chǎn)生及冠狀動脈血流量下降等引起心肌收縮力減弱，進一步發(fā)展為心力衰竭；肺：休克早期因肺內(nèi)動靜脈短路開放，肺動脈分支血流未經(jīng)氧合即回流左心，休克中期肺毛細(xì)血管淤血引起肺間質(zhì)水腫、肺不張、透

8、明膜形成，造成肺泡通氣與肺毛細(xì)血管灌流失衡，晚期則發(fā)生DIC,出現(xiàn)進行性呼吸困難，稱急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）;腎：休克時的低血壓和體內(nèi)兒茶酚胺增加，使 腎血流量顯著減少，腎小球濾過率降低，尿量減少，腎皮質(zhì)持續(xù)缺血，腎小管壞死，發(fā)生急 性腎衰。心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的三大原因。閨16 1 休克的循環(huán)磴化示冠國、臨床表現(xiàn)根據(jù)病程發(fā)展分為兩個階段：代償期和抑制期（一）休克代償期-休克早期：（輕度）休克：相當(dāng)于微循環(huán)收縮期，持續(xù)時間短 1.有效循環(huán)血量的降低在 20% （800ml）以下，機體可通過提高中樞神經(jīng)興奮性、刺激交感-腎上腺軸的活動代償循環(huán)血容量的減少。2 .典型臨床表現(xiàn)為

9、精神緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度 換氣等。3 .血壓正?；蛏愿?，反映 小動脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小 ，以及心跳加快、 四肢冷、出冷汗。尿量正?；驕p少。 尿比重升高，尿pH值下降，尿鉀改變不明顯， 尿鈉不高。若處理及時、得當(dāng)，休克可得到糾正。看一道練習(xí)題：協(xié)和習(xí)題5.休克病人早期尿的變化哪項是錯的A尿量少B尿比重局C尿鈉高D尿pH值下降E尿鉀改變不明顯答案；C尿鈉低是腎前性少尿和腎性少尿的區(qū)別。當(dāng)然休克晚期導(dǎo)致腎衰時，尿 鈉反而增高。協(xié)和習(xí)題6.關(guān)于休克代償期微循環(huán)的變化，下列哪項是錯誤的A動靜脈短路開放B直捷通路開放C微動脈收縮D微靜脈收縮E毛細(xì)血管內(nèi)血液

10、淤積答案；D（二）休克抑制期-休克期有效循環(huán)血量的降低在 20% （800ml）以上1 .神志淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)綃，出冷汗、脈搏細(xì)速、血 壓下降、脈壓更縮小。2 .嚴(yán)重時，全身皮膚、粘膜明顯發(fā)綃，四肢冰冷，脈搏摸不清，血壓測不出，尿少甚至 無尿。還可有代酸表現(xiàn)。3 .若皮膚、粘膜出現(xiàn)淤斑或消化道出血，表示病情已發(fā)展到DIC階段。4 .若出現(xiàn)進行性呼吸困難、 脈速、煩躁、發(fā)綃或咳出粉紅色痰，PaO2降至8kPa （60mmHg 以下，吸入大量氧也不能改善癥狀和提高氧分壓時，常提示急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS的 存在。看下面休克不同分期和程度的臨床表現(xiàn)：從抑制期開始達(dá)

11、到重度休克時休克不同利皿醒的鞋床這一部分也是考試時病例選擇題的出題重點真題.女性，45歲，遭車禍時左季肋部撞傷脾破裂。血壓 80/ 60 mmHg(106 /8 kPa),神志尚清楚，脈搏120次/分，表情淡漠，口渴，面色蒼白。估計出 血量達(dá)A. 400500 mlB. 600700 mlC. 8001 600 mlD. 1 700 2 400 mlE. >2 400 ml答案：C試題點評：據(jù)患者臨床表現(xiàn)診斷為休克中度，失血量應(yīng)為20%-40%因此選擇Co 真題.成年病人因失血致意識模糊、血壓測不到，估計失血量A. >800 mlB. >1 000 mlC. >1 20

12、0 mlD. >1 400 mlE. >1 600 ml答案：EZL 4,引起失血性休克的急性失血量，最低為全身血量的(2002)A.20%B.25%C.30%D.35%E.40% 答案：A【ZL】5.可引起成人血壓下降的最低失血量是（2004）A. 400 mlB.600 mlC.800 mlD. 1 000 mlE.1 200 ml答案：C由于病理生理變化的特點，感染性休克可按其血流動力學(xué)的變化和分成高排低阻型（高動力型）周圍血管舒張，心輸出量增加和低排高阻型（低動力型）（一）低排高阻型 多見，血管收縮反應(yīng)為主，表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷、甚至發(fā)綃，尿少或無尿冷休克（G-）（二）高排

13、低阻型 血管擴張，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減 暖休克（G+）感染性休克的兩種臨床表現(xiàn)一版現(xiàn)冷休克（高融力型）展休克（耐力型）仲志蹂動，淡陽瑞霞感謝你的觀看皮膚色澤 蝴班a血笆充盈時間豚搏<kP；*）尿堂（Ai>濕冷或冷汗延長期謔<4<21蒼白、發(fā)生或花崗樣發(fā)的漆紅或轆I裾眼、干燥 工2秒 隹、有力>4 （OuH£） >30b1（67題共用備選答案）（2002）A.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺B.組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒C.無氧代謝下能量產(chǎn)生不足，細(xì)胞功能衰退D.出現(xiàn)DIC,血壓下降E.出現(xiàn)多器官功能障礙ZL 6.休克代償期

14、的生理調(diào)節(jié)改變主要是AZL 7.休克失代償期的生理調(diào)節(jié)改變主要是B三、診斷與監(jiān)測（一）休克的診斷凡遇病人大量失血，重度感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷時，應(yīng)考慮到休克發(fā)生的可能性。臨床觀察中， 如病人精神興奮、煩躁不安、冷汗不止，心率加速，脈搏細(xì)速，脈壓縮小，尿量減少，即可 診斷為休克。若神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、四肢發(fā)涼、口渴不已、呼吸淺快、脈搏細(xì) 速、血壓下降收縮壓低于12kPa （90mmHg時，病人已進入休克抑制期。所以 診斷休克的主要依據(jù)，根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。血壓下降收縮壓低于12kPa（90mmHg| 時，病人已進入休克抑制期?！綵L】 男性，40歲，高熱、腹痛48小時，血壓90/70 mmHg神

15、志清楚，面色 蒼白，四肢濕冷，全腹壓痛，腸鳴音消失，診斷為B (2005)A 出血梃體克B 感染祗休克C創(chuàng)弦梃依克D 心源性休克E 立敏性體更 協(xié)和習(xí)題2.診斷休克的主要依據(jù)A臨床表現(xiàn)B脈率變快C血壓下降D動脈氧分壓<60nmfflgE尿少答案；A(二)休克的監(jiān)測1.一般監(jiān)測(1)精神狀態(tài) 神志清、反應(yīng)好一腦灌注夠，神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時暈厥一循環(huán)血量不足(2)肢體溫度色澤 反應(yīng)體表灌注：溫暖、干燥、指壓松開迅速轉(zhuǎn)紅一灌注好，否則一休克(3)血壓 代償期可正常，收縮壓v 90 mmHg ,脈壓v 20 mmHg一休克；血壓回升脈壓 增大一休克好轉(zhuǎn)(4)脈率脈搏細(xì)速早于血壓下降一休

16、克可能，血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖 一休克好轉(zhuǎn)。休克指數(shù)(脈壓 /收縮壓mmHg) :0.5式休克，超過11.5 休克， > 2一休 克嚴(yán)重(5)尿量 <25ml/h，比重高一腎血管收縮或容量不足；血壓正常尿量少比重低一急性腎功能衰竭(ARF),尿量穩(wěn)定在30ml/h以上一休克糾正 真題.血壓下降在休克中的意義為 匚A.是診斷休克的唯一依據(jù)B.是休克最常見的臨床表現(xiàn)C,是估計休克程度的主要指標(biāo)D,是組織細(xì)胞缺氧的主要指標(biāo)E.是休克最早的指標(biāo)答案：C試題點評：血壓在休克代償期可正?；蛏愿撸}壓縮小真題.下列關(guān)于休克病人預(yù)防急性腎衰的措施中不正確的是(2002)A.及時糾正低血容

17、量性休克，避免腎缺血B.矯治休克時不宜使用易引起腎血管收縮的藥物C.對有溶血傾向的病人應(yīng)保持腎小管通暢、堿化尿液，避免腎小管損害D.休克合并DIC時，要及時應(yīng)用肝素治療E.病人只要出現(xiàn)尿量減少時，要及時使用利尿劑答案：E (2002)解析：出現(xiàn)尿量減少時，應(yīng)注意補充血容量。真題判斷休克已糾正除血壓正常外，尿量每小時至少應(yīng)穩(wěn)定在（2003）A.25ml以上B.30ml以上C.40ml以上D.50ml以上E.60ml以上答案：B【ZL】1.休克擴容后，出現(xiàn)下列哪項應(yīng)警惕急性腎衰C （1999）A.尿少、CVH氐、BP彳氐B.尿少、CVP<、BP低C.尿少、CVPE常、BP正常D.尿少、CVH

18、氐、BP正常E.尿少、CVPE常、BP低至于其它選項代表什么含義，稍候作進一步講解。協(xié)和習(xí)題.肱動脈收縮壓下降至多少kPa以下時腎小球濾過基本停止A 8. 0kPaB9. OkPaC 10. OkPaD 11. 0kPaE 12. OkPa9.答案；A解析：腎臟自身調(diào)節(jié)的的范圍是 80mmHg-180mmHg0.7kpa-24kpa ）。當(dāng)動脈血 壓降至80mmHg以下時，腎小球的濾過率隨之下降。當(dāng)動脈血壓降至 40mmHg-50mmHg下時，腎小球的濾過率可下降到零， 尿液生成停止。（50+ 30） X4=6.66kpa。只有 A可選。2.特殊監(jiān)測特殊檢測的方法有：中心靜脈壓（CVP）,肺動

19、脈楔壓（PCWP）,心排出量和心臟指數(shù)（CO心I）,動脈血氣分析，動脈血乳酸測定，DIC實驗室檢查。（1）中心靜脈壓（CVP）休克監(jiān)測中最常用的項目正常 5-10cmH2O低血壓時CVP < 5cmH2M 血容量不足。CVP >15cmH2O心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。CVP >20cmH2O充血性心力衰竭的表現(xiàn)。真題.休克病人動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓值為 25 cmH2Q表示A.肺梗塞B.靜脈血管床過度收縮C.肺循環(huán)阻力增加D.血容量不足E.充血性心力衰竭答案:E真題.休克監(jiān)測中最常用的項目是A.心臟指數(shù)B.血氣分析C.肺動脈楔壓D.中心靜脈壓E.心排出量答案：D

20、真題.女，85歲，因大量嘔血、黑便送來急診。既往有冠心病，腎動脈硬化。立即給予輸血、補液及相應(yīng)的止血措施。對此患者指導(dǎo)液體入量及輸入速度最有 意義的參考指標(biāo)是A.中心靜脈壓B.肘靜脈壓C.血壓D.心率E.尿量答案：A試題點評：中心靜脈壓代表了右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身 血容量及心功能狀況方面比動脈壓要早， 患者高齡，大量輸血補液后易出現(xiàn)循環(huán) 超負(fù)荷，因此A是最適合的選項。協(xié)和習(xí)題.血容量不足時中心靜脈壓往往低于多少（cmI-120）A 14B 12C 10D 8E 5答案：E（2）肺動脈埋壓（PCWP）肺動脈壓（PAP） : 10-22mmHgPCWP :6-15mmHg,其

21、增高表示肺阻力增加； 若PCWP> 30一肺水腫；CVP不高而PCWP 增高：慎輸液（控制入量和速度），降肺阻力。（3）心排出量和心臟指數(shù)（C。C仁CO體表面積）休克時心排量一般都降低，但感染性休克時可增高。CO 正常值：4-6L/min心臟指數(shù)（CI）正常值：2.5-3.5L/ （min.平方米）。外周血管阻力（SVR = （MAP-CVP ） /CO,正常值：100-130kPa.S/L4）動脈血氣分析PaO2: 80-100mmHgPaCO2: 35-45mmHg （正常按 40 計算）pH: 7.35-7.45休克時，PaCO2一般都較低或正常。通氣良好而PaCO2超過45-50

22、mmHg肺功能不全。PaO2低于60mmHg ,吸純氧后無改善 -ARDS（5）動脈血乳酸測定正常值:1-2mmol/L。休克時，乳酸鹽濃度會持續(xù)升高則表示病情嚴(yán)重ZL.最能反映休克預(yù)后的檢測指標(biāo)是（2000）A.靜脈血氧測定B.動脈血氣分析C.動脈血乳酸鹽值D.二氧化碳結(jié)合力E.血細(xì)胞比容答案：C（6） DIC實驗室檢查血小板少于80X 109/L纖維蛋白原少于1.5g/L,凝血酶原時間延長3秒以上，副凝固試驗陽性可確診為DIC。四、治療原則盡早去除引起休克的原因;盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量;糾正微循環(huán)障礙;增進心臟功能和恢復(fù)人體的正常代謝。（一）一般措施：控制出血、應(yīng)用休克褲、保持呼吸道通暢、抬

23、高頭部和下肢頭（軀干抬高20°30° ,下月J抬高15°20° ）。（二）補充血容量：BP、CVP、尿量是嚴(yán)密觀察的指標(biāo)，根據(jù)其變化來調(diào)節(jié)補液的量和 速度。（三）積極處理原發(fā)病：擴容基礎(chǔ)上清除病灶，必要時手術(shù)治療。如腹部損傷，肝脾破（四）糾正酸堿平衡失調(diào) ：必要時應(yīng)用堿性藥物糾酸，休克早期不用堿性藥物，休克糾 正后可自行改善。（五）心血管藥物的應(yīng)用 ：少用縮血管藥物，擴容基礎(chǔ)上用擴血管藥。（六）治療DIC、改善微循環(huán)：擴容擴血管，必要時應(yīng)用肝素或抗纖溶藥物。（七）皮質(zhì)激素：感染性或嚴(yán)重休克-減輕細(xì)胞損傷，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放。為避免影響免疫功能和引

24、起應(yīng)激性潰瘍，多采取大劑量短時間應(yīng)用，一般不超過72小時。（810題共用題干）（2004）男性，45歲，雙側(cè)股骨干骨折3小時，體溫36. 5C ,脈搏細(xì)弱，血壓60/40 mmHg 四肢冰冷，無尿。ZL 8.首先考慮的診斷是A.輕度休克B.感染性休克C.中度休克D.重度休克E.高排低阻型休克答案：DZL 9.首選的治療措施是A.靜脈用強心藥物B.立即手術(shù)治療C.迅速補充血容量D.利尿劑改善腎功能E.應(yīng)用抗生素答案：C【ZL】10 .該病人應(yīng)采取的體位是A.平臥位B.下肢抬高10°C.頭和軀干抬高10°D.頭、軀干抬高20°30° ,下肢抬高15°20E.頭、軀干抬高40°50° ,下月J抬高30040° 答案：D（1214題共用題干）（2006）男，38歲。