最新新生兒重癥監(jiān)護室質量管理及持續(xù)改進資料

1、精品文檔八、新生兒重癥監(jiān)護室質量管理及持續(xù)改進評審標準評價要點4.8.1新生兒重癥監(jiān)護室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務和實際收治患者需要。設置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范要求。4.8.1.1新生兒重癥監(jiān)護室病床 數(shù)量符合醫(yī)院功能任務 和實際收治患者需要?！綜】1 .新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）床位不低于產(chǎn)科床位數(shù)的30%2 .每床凈使用面積不少于 3平方米，床間距不小于1米。3 .NICU每個床位配備多功能呼吸機、中心監(jiān)護、吊臂、輸液泵、多功能暖箱、 復蘇設備等基本配套設施。4 .NICU床位數(shù)有省級衛(wèi)生行政部門批準文件。B符合“ C',并平均住院日w 10天。【A】符合“ B”，并1 .病床周轉次

2、數(shù)A19次/年。2 .每年度根據(jù)需求對 NICU床位數(shù)進行評估，重新核定床位數(shù)。4.8.1.2新生兒重癥監(jiān)護室有感 染管理的相關規(guī)章制度， 并加以落實。LC11 .科室應有專人負責醫(yī)院感染管理工作，實行科主任和科護士長負責制。2 .科室醫(yī)院感染管理人員由指定的主治醫(yī)師和主管護士組成，職責明確。3 .有科室院感控制管理小組，并制定院感管理制度和流程，包括各種院感爆發(fā) 時的應急預案。4 .科室院感管理人員定期總結科室院內感染發(fā)生情況，并提出整改意見，有書面記錄。5 .醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術。6 .建立科室抗菌藥物分級管埋制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。7 .接受抗生素治

3、療患者，臨床微生物樣本送檢率達到60犯上。8 .有抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥監(jiān)測體系。【B】符合" C',并1 .科室人員能熟知各項院內感染規(guī)章制度并遵照執(zhí)行。2 .院內感染率低于 2%【A】符合“ B”，并1 .有記錄證實科室定期對院內感染問題與缺陷有持續(xù)改進的事實。2 .貫徹與執(zhí)行各項文件要求，無醫(yī)院感染事件發(fā)生。4.8.1.3新生兒重癥監(jiān)護室設置 符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染規(guī) 范要求。LC11 .病室入口處應設置洗手設施和更衣室。2 .布局合理，分感染區(qū)與非感染區(qū)，感染區(qū)應符合院內感染控制要求。3 .病區(qū)內應設非接觸式水洗手設施，有消毒液涂抹手消毒，每天進行空氣消毒。4 .感染

4、區(qū)每床使用面積不少于 9.5m2。5 .工作人員通道與探視人員通道分開。6.有專門的污物通道。B符合“ C',并配備凈化工作臺和空氣凈化裝置。【A】符合“ B”，并在申請評審前已執(zhí)行一年以上。4.8.2根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護室規(guī)模與工作量配設經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學相關專業(yè)理論和技術 培訓并考核合格的醫(yī)護人員，確保正常醫(yī)療護理工作的進行。4.8.2.1根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護室 配置規(guī)模與工作量規(guī)模 進行醫(yī)護人員合理配備。011 .NICU醫(yī)護人員與床位數(shù)比例應滿足需求，護士與患兒之比不低于 1.51.8:1 。2 .由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗并具備兒科副高以上專業(yè)技術職務任職 資格的醫(yī)師擔任科

5、室負責人。3 .由具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經(jīng)驗的護士擔任負責人。4 .NICU醫(yī)生應具備本科或以上學歷、2年或以上的兒科工作經(jīng)歷，且經(jīng)過專科技術培訓并合格者。5 .NICU中護士應具有大專或以上學歷，并具有專科培訓的經(jīng)歷。6 .有住院醫(yī)師專科培訓基地，并開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。B符合“ C',并醫(yī)師梯隊合理、技術職稱比例應滿足二級查房要求?！続】符合“ B”，并1 .護理梯隊合理、技術職稱比例應滿足NICU護理服務要求。2 .醫(yī)院配比達到衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，科內人員均經(jīng)過?？婆嘤?。4.8.2.2后醫(yī)護人員兒科及重癥 醫(yī)學相關專業(yè)理論和技 術培訓

6、計劃及考核記錄。【0】1.NICU醫(yī)護人員全部經(jīng)過相關兒科及重癥醫(yī)學相關專業(yè)理論和技術培訓笄考 核合格。2 .醫(yī)院有兒科及重癥醫(yī)學教育與培訓的教材與師資。3 .有每位醫(yī)護人員有考核記錄。4.2008年后上崗的NICU護士取得ICU專科護士培訓資格證 70%B符合“ C',并1.2008年后上崗的NICU護士取得I0U?？谱o士培訓資格證 80%2.每年均定期考核，對考核不合格有再培訓的記錄?！続】符合“ B”，并2008年后上崗的NICU護士取得ICU?？谱o士培訓資格證達到100%4.8.3新生兒重癥監(jiān)護室的患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住新生兒的適宜性及臨床診

7、療質量,并能以此評價改進措施的有效性。4.8.3.1新生兒重癥監(jiān)護室的患 兒入住、出科符合指征。 實行病情“危重程度評【C】1 .后新生兒入住、出科指征。2 .實行患兒病情“危重程度評估”，有方法有標準。3 .患兒病情“危重程度評估”結果記入病歷，符合危重評分標準的危重患兒估”。（）50%（注：建議采用“新生兒危重病例評分法（草案）"，7090分為危重； 70為極危重；或具備新生兒危重比例單項指標"的病例比重）B符合“ C',并1 .病情評估，符合危重的患兒60%2 .死亡率低于2%3 .并發(fā)癥發(fā)生率低于 10%4 .早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病在早產(chǎn)兒中發(fā)生率低于5%【A】符合

8、“ B”，并1 .科室至少每季評價收住新生兒的適宜性，并以患兒病情“危重程度評估”結 果，評價臨床診療質量。評價改進措施的有效性。2 .符合危重評分標準的危重患兒80。4.8.4各類急救設備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功 能狀態(tài)。4.8.4.1各類急救設備、藥品及物 品齊全備用，位置明確。011 .NICU應有專門區(qū)域放置急救設備、急救藥品和物品，且區(qū)域有明顯標示。2 .急救設備、藥品及物品標識清楚。3 .NICU病房應當配備喉鏡、復蘇裝置、空氣-氧氣混合儀吸氧設備或鼻塞式 CPAF 輔助通氣、多功能呼吸機、床邊血氣分析、床邊X光攝片、超聲儀以及各種穿刺包等急救

9、儀器設備。4 .新生兒急救藥品和物品配置齊全。5 .有急救設備、藥品和物品的清單和基數(shù)。B符合“ C',并具備危重新生兒轉運暖箱，有院內和院外轉運能力?！続】符合“ B”，并有對急救設備、藥品及物品數(shù)量和位置進行檢查的記錄，并制定持續(xù)改進措施。4.8.4.2設專人檢查、維修與保養(yǎng) 急救設備，確保功能狀 態(tài)?！?】1 .每臺急救儀器均有保養(yǎng)登記本，設專人每天對各種急救儀器設備進行檢查， 并填寫登記本。2 .醫(yī)院有專人維修和保養(yǎng)新生兒重癥監(jiān)護室的急救設備并在維護保養(yǎng)登記本 上簽名。3 .急救設備功能良好率 100%B符合“ C',并有各類儀器設備的維護保養(yǎng)制度和執(zhí)行情況記錄?！続】

10、符合“ B”，并定期對儀器設備發(fā)生故障原因進行分析，并制定持續(xù)改進措施。4.8.5有參加產(chǎn)科會診和外請會診的工作制度和流程。4.8.5.1有參加產(chǎn)科會診工作制【0】1.對產(chǎn)科會診有明確規(guī)定：度與流程規(guī)定。(1)會診管理制度與流程。(2)承擔會診醫(yī)師的資質與責任。(3)有會診的時限，院內急會診到位時間w10分鐘。(4)會診記錄文件書寫的要求。(5)對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診。2 .所后產(chǎn)科會診均能執(zhí)行以上制度和流程。3 .對所用醫(yī)生進行產(chǎn)科會診制度培訓，有培訓和考核記錄。B符合“ C',并1 .高危新生兒分娩應用產(chǎn)兒科合作事實。2 .職能部門對制度執(zhí)行有監(jiān)督、分析、反饋，并記錄。

11、【A】符合“ B”，并1 .對產(chǎn)科會診定期監(jiān)管檢查，有持續(xù)改進的事實。2 .定期開展產(chǎn)科質量控制會。3 .高危孕產(chǎn)婦分娩前應有多科聯(lián)合會診事實。4.8.5.2后參加外請會診工作制 度與流程規(guī)定。011 .有管理醫(yī)師外出會診活動的文件。(1)有院外會診管理制度與流程。(2)承擔院外會診醫(yī)師的資質與責任。2 .建立醫(yī)師外出會診管理檔案。3 .職能部門對制度執(zhí)行有監(jiān)管。4 .相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。B符合“ C',并有記錄證實外請會診均后書面會診邀請函?！続】符合“ B”，并有定期對院外會診監(jiān)管和檢查，有持續(xù)改進的事實。4.8.6按照新生兒診療規(guī)范及指南進行各項診斷、治療及新生

12、兒疾病篩查。4.8.6.1按照新生兒診療規(guī)范、指 南進行各項診斷、治療。【0】1 .后新生兒重癥監(jiān)護室各種常見疾病診療規(guī)范、指南。2 .開展衛(wèi)生部規(guī)定新生兒 ABO溶血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征和胎糞吸入綜合 征臨床路徑，并監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。3 .開展新生兒常見疾病如早產(chǎn)、窒息、黃疸、肺炎等疾病的單病種質量管理。4 .建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，每個月對進入臨床路徑患者進行平均住院日、 住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。5.科室定期進行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。B符合“

13、 C',并相關的醫(yī)護人員知曉并執(zhí)行上述規(guī)定，有培訓和考核記錄。【A】符合“ B”，并至少每年有對診療規(guī)范指南、臨床路徑、單病種質量管理討論并持續(xù)改進的事實。4.8.6.2按照新生兒診療規(guī)范、指 南進行新生兒篩查。011 .有衛(wèi)生部的新生兒疾病篩查技術規(guī)范：(1)新生兒疾病篩查血片米集技術規(guī)范。(2)新生兒疾病篩查實驗室檢測技術規(guī)范。(3)新生兒聽力篩查技術規(guī)范。(4)新生兒疾病篩查追訪與管理技術規(guī)范。(5)苯丙酮尿癥和光大性甲狀腺功能減低癥診治技術規(guī)范。2 .可按照衛(wèi)生部標準自行開展各新生兒篩查項目。B符合“ C',并職能部門定期對新生兒篩查進行監(jiān)管和檢查，有改進措施?！続】符

14、合“ B”，并有數(shù)據(jù)或實例證明持續(xù)改進有成效。4.8.7為出院新生兒提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導意見。4.8.7.1對患者的出院指導與隨 訪有明確的制度與要求?！?】1 .對出院小結和康復指導工作有明確規(guī)定。2 .主管醫(yī)師、責任護士有責任根據(jù)病情對出院患者家屬人性化服務，給予必要 的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等信息服務。3 .建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導。4 .能為相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。B符合“ C',并門診復診預約率達到50%已出院患者對醫(yī)療服務滿意度90%【A】符合“ B”，并1 .負責治療患者的副主任醫(yī)師進行首次隨訪。2 .有定期監(jiān)管檢查的結果(問題與缺

15、陷)，有持續(xù)改進的事實。4.8.7.2每位出院患者都有出院 小結的副本，主要內容記 錄完整，與住院病歷記錄 內容保持一致?！?】1 .對出院患者出院小結有明確的規(guī)定。2 .主要內容記錄完整。3 .交與出院患者的副本與住院病歷記錄內容保持一致。4 .每位出院患者離院時都有出院小結的副本。B符合“ C',并出院小結需有主管醫(yī)師簽名?！続】符合“ B”，并有定期對出院小結監(jiān)管檢查的結果，并有持續(xù)改進。4.8.8科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與 安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展 質量控制，并肩記錄。4.8

16、.8.1由具備資質的質量控制 人員組成的團隊或小組， 并有開展工作的記錄。LC11 .由科主任、護士長與質量控制小組負責NICU診療質量和安全管理，并有工作記錄。2 .確定NICU “危急值”項目，建立“危急值”評價制度。B符合“ C',并將開展ABO§血、MAS RDS等臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持 續(xù)改進的重點項目，有相關的保障組織、人員職責與協(xié)調機制。A符合“ B”，并定期監(jiān)管醫(yī)療護理質量，有持續(xù)改進。4.8.8.2有NICU質量與安全管理 制度、崗位職責、診療規(guī) 范與質量安全指標。LC11.有保證NICU診療服務質量的相關文件，應有：(1)首診負責制。(

17、2)會診制度。(3)醫(yī)師查房制度。(4)疑難病例討論制度。(5)交接班制度。(6)查對制度。(7)新技術準入制度。(8)危重患者搶救制度。(9)患者知情同意制度。(10)病歷書寫制度。(11)轉入、轉出制度。(12)危機值報告制度。(13)不良事件主動報告制度。(14)轉運安全制度。2 .有NICU診療規(guī)范與質量安全指標。3 .相關人員知曉本部門、本崗位的職責要求。B符合“ C',并1 .對上崗的醫(yī)師與護士有NICU培訓與教育記錄。2 .對各項規(guī)章制度、規(guī)范等管理文件有定期研討修訂記錄。A符合“ B”，并對新的或更新后的管理文件有培訓、試用、再完善的程序。4.8.8.3NICU診療質量全程監(jiān)控 管理；定期評價診療質LC11 .科室對NICU診療有明確的質量與安全指標。2 .科室開展定期評價活動，解讀評價結果，有記錄。精品文檔量，有落實持續(xù)改進措施 的記錄。(1) NICU診療人員自我檢查。(2)科室有專職人員負責質控。(3)有患者滿意度調查制度與記錄。(4)有差錯事故的防范措施，發(fā)生后有報告、檢查、處理流程的規(guī)定和記錄。3 .建立NICU醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進 的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。4 .有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。5 .建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全(不