醫(yī)療機構(gòu)藥品零加成后 - 中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會

1、中國衛(wèi)生經(jīng)濟第十批招標課題 醫(yī)療機構(gòu)藥品零加成后的財政補助和醫(yī)療服務(wù)價格政策研究課 題 報 告江西省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 醫(yī)療機構(gòu)藥品零加成后的財政補助和醫(yī)療服務(wù)價格政策研究投標學(xué)會：江西省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會課題負責(zé)人：方 曉課題研究組：萬貽平、戚以萍、段晨輝、袁 杰、敖檢根課題報告執(zhí)筆人：敖檢根、段晨輝、萬貽平二00九年十一月二十八日83目錄目 錄摘 要5第一章 前 言11一、研究背景11二、研究目的14三、研究方法14四、技術(shù)路線15五、資料來源16第二章 我國藥品價格政策的規(guī)制變遷與歷史沿革17一、改革開放以來我國藥品價格管制政策的變遷17二、藥品加成政策的規(guī)制變遷與歷史沿革21第三章江西省醫(yī)療機構(gòu)2

2、0032008年藥品加成趨勢分析25一、江西省醫(yī)療機構(gòu)20032008年藥品收支發(fā)展趨勢25二、江西省醫(yī)療機構(gòu)20032008年藥品加成變化趨勢27三、江西省醫(yī)療機構(gòu)20032008年藥品費用變化趨勢29四、江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品加成現(xiàn)狀分析31第四章 江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品零加成政策的效果預(yù)測與分析33一、藥品零加成對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行和財務(wù)收支的影響33二、藥品零加成對醫(yī)療機構(gòu)宏觀環(huán)境的影響36三、江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品零加成后的補償模式探討38第五章 江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品零加成后的財政補助政策分析46一、政府對醫(yī)療機構(gòu)財政補助政策的歷史回顧46二、政府對醫(yī)療機構(gòu)財政補助現(xiàn)狀分析48三、藥品零加成后江西省

3、醫(yī)療機構(gòu)財政補助的政策分析54第六章 江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品零加成后醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策分析56一、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格政策背景56二、江西省醫(yī)療服務(wù)成本與價格現(xiàn)狀分析58三、江西省醫(yī)療服務(wù)項目成本與價格中存在的主要問題62四、江西省藥品零加成后的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策建議64第七章 江西省公立醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成改革試點方案（草案）66一、結(jié)論70二、建議71參 考 文 獻74附 表76ABSTRACT摘 要隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展變化，藥品加成政策引發(fā)了一系列新的問題和矛盾。新醫(yī)改方案明確提出要取消藥品加成，以切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間存在的利益鏈條，最終達到緩解群眾看病貴的目的。然而，取消藥品加

4、成打破了醫(yī)療機構(gòu)、特別是基層醫(yī)療機構(gòu)的原有補償格局，需要形成新的補償機制，實行醫(yī)療價值的回歸。因此，在改革初期，取消藥品加成的重點，應(yīng)加大政府投入，充分體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)，以切實減輕患者醫(yī)藥負擔(dān)，有利于醫(yī)改取得立竿見影的實效。本課題通過對江西省1812所省、市、縣、鄉(xiāng)級公立醫(yī)療機構(gòu)20032008年的經(jīng)濟運行及藥品加成情況進行實證與比較分析，摸清醫(yī)療機構(gòu)藥品加成變化趨勢和運行規(guī)律，并對取消藥品加成進行前瞻性的效果預(yù)測與分析。同時，針對醫(yī)療機構(gòu)的財政補助政策和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策的變革進行了梳理、歸納和理論分析，把握政策導(dǎo)向。一方面，對江西省醫(yī)療機構(gòu)的財政補助及其結(jié)構(gòu)進行剖析，探討合理有

5、效的財政補償模式。另一方面，隨機選取了12所醫(yī)療機構(gòu)的部分常用醫(yī)療服務(wù)項目進行了成本測算，為制定科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策提供參考依據(jù)。研究結(jié)果表明：江西省縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)藥品差價率呈下降趨勢；鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的藥品差價率呈上升趨勢，對藥品收入的依賴性強，取消藥品加成將面臨生存挑戰(zhàn)；實行藥品零加成，對公立醫(yī)療機構(gòu)的運行、醫(yī)療保障體系的完善、國家基本藥物制度的實施，以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商和患者的行為都會產(chǎn)生大的影響；政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政投入相對不足；醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格低于成本，尤其是醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價格定價不能及時反映醫(yī)療服務(wù)中的人力和物力的價值，背離市場經(jīng)濟規(guī)律。通過研究，我們認為：基層醫(yī)療衛(wèi)

6、生機構(gòu)藥品零加成能取得較好的成效，但縣及縣以上醫(yī)院能帶來的效應(yīng)有限；取消藥品加成的實質(zhì)在于改變以藥補醫(yī)機制，建立一種新的合理有效的補償機制；經(jīng)過探索和經(jīng)驗積累，政府對醫(yī)療機構(gòu)投入到達一定量的基礎(chǔ)上，應(yīng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的回歸。基于以上研究，我們建議：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)取消藥品加成后，應(yīng)以政府補助為主，完善其經(jīng)費保障機制；二是縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成后，政府投入責(zé)任應(yīng)予明確。適時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，增設(shè)藥事服務(wù)費；三是實施藥品零加成后，對國家基本藥物目錄應(yīng)采取國家統(tǒng)一組織定點企業(yè)生產(chǎn)、國家定實價、國家專營的形式統(tǒng)一購銷；四是完善醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管機制，將藥品零加成與居民

7、醫(yī)保、基本藥物目錄等醫(yī)改政策聯(lián)動作用，使醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步推進。關(guān)鍵詞：藥品零加成 政府補助 醫(yī)療服務(wù)價格 政策ABSTRACTWith the development and changes of our social economy, drug price addition policy causes a series of problems and conflicts. New medical system reform plans clearly put forward that the drug price addition should be abolished to call

8、off the existing interest chain between doctor, hospital and medicine seller. This strategy is expected to avoid the phenomenon of “feeding the hospital with medical charges” and ultimately reduce the medicine cost of patients. However, calling off the drug price addition will cut down the medicine

9、income in medical institutions, prick up the operation loss and affect the development of the medical institutions. Therefore, effects will be achieved if calling off the drug price addition matches with the government subsidy and the adjustment policy of medical service price. The analysis of this

10、study is based on the economic operation and the information concerning the drug price addition from the year 2003 to 2008 about the 1812 cities, counties, and public medical institutions at township level of Jiangxi province. The purpose is to find out the changing trend and running rules of drug p

11、rice addition, and to obtain foresighted effect predict and analysis on calling off the drug price addition. Meanwhile, in order to keep up the right orientation of government policy, we must do some theoretical analysis on the historical changes about the government subsidy and the adjustment polic

12、y of medical service price. On the one hand, the study will analyze the government subsidy and its framework, and discuss the reasonable and effective modal of financial compensation. On the other hand, some commonly used medical service item of 12 medical institutions will be randomly selected, and

13、 its cost will be measured. Then, we will combine the case analysis and general analysis. The purpose is to provide effective reference for establishing the scientific adjustment policy of medical service price.It was found that the profitability of county and county level above medical institutions

14、 in Jiang xi province, with the decline of drug addition rate, also keeps falling; the rate of drug price differences of medical institutions at the village level has a ascending trend, so calling off the drug price addition will face the survival challenge; the impotent influences will come into be

15、ing along with carrying out the drug price zero-addition such as the reform of public medical institutions, the improvement of medical service security system, the effective implement of national basic medicine system, and the behaviors of medical institutions, medicine sellers and patients; governm

16、ent expenditure for medical service still obviously lags to the growth rate of financial expenditure, especially the relatively shortage for financial expenditure of medical institutions; the phenomenon of the low medical service price, especially the medical service fixing price can not reflect the

17、 value of manpower and material resources in medical service, deviates from the law of market economy.As the research shows, the drug price zero-addition in basic medical and health institutions can achieve notable effects, and those at county and county level above limited effects. While the most s

18、ignificance of calling off the drug price addition is to establish a new reasonable and effective compensation system; at beginning of carrying out the project of drug price zero-addition, the most important thing is to increase the government financial input to medical institutions, then compensati

19、on can be gradually gained on the proper increase of medical service price and on the proper addition of pharmaceutical service fees.On the evidence of this study, we suggest that after the basic medical and health institutions (including the town and township hospitals, and community health service

20、 offices) call off the drug price addition, in order to increase high tech service price we should give priority to the government subsidy, and improve the expenditure security system. After county and county level above medical institutions call off the drug price addition, we should make clear the

21、 responsibility to government input, increase some high tech service price, and add pharmaceutical service fees; the relevant offices should adjust the medical service charges and structures in time, and increase the price of those which reflecting value of technical service including registered fee

22、, checkup fee, nursing fee, bed fee and expenses for operation; support the development of Chinese medicine and enhance Chinese medical service charge level; improve the supervision and management system to the medical institutions; combine the drug price zero-addition with those medical reform poli

23、cies such as the medical care insurance for urban residences and the national basic medicine list to promote the sustainable development of medical and health services.Key word: drug price zero-addition; government subsidy; medical service price; policy第六章 江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品零加成后 醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策分析第一章 前 言一、研究背景目前,我

24、國醫(yī)療機構(gòu)的收入主要是由藥品收入、醫(yī)療收入和財政補助收入三部分組成。長期以來，在政府對醫(yī)療服務(wù)價格嚴格管制的情況下，各級財政對醫(yī)療機構(gòu)的投入占醫(yī)療機構(gòu)收入的比重不斷下降，藥品加成收入成為醫(yī)院經(jīng)濟補償?shù)闹匾?。我國的藥品加成政策始?954年，這種通過施行藥品加成政策實現(xiàn)自身的經(jīng)濟補償，俗稱“以藥補醫(yī)”。國家允許醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入結(jié)余留用，可以用來彌補部分醫(yī)療技術(shù)成本，發(fā)展醫(yī)院的新技術(shù)、新設(shè)備，修建房屋，發(fā)放獎金福利。因此，在特定的歷史時期，藥品加成政策在一定程度上緩解了政府投入不足和醫(yī)療虧損的壓力，保障了醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟的正常運行，促進了醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。近年來，藥品加成政策所帶來的弊端越來

25、越凸顯。隨著我國從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟過渡，藥品價格制定權(quán)限也大幅放開，實行浮動管制，藥品加成政策最終在一定程度上使藥品收入和醫(yī)療機構(gòu)之間形成密切的經(jīng)濟利益鏈條，驅(qū)動著醫(yī)療機構(gòu)從藥品銷售中追求利潤最大化，醫(yī)療活動中開“大處方”、“貴處方”的行為屢禁不止，醫(yī)藥購銷領(lǐng)域中的不正之風(fēng)蔓延，從而加重了患者經(jīng)濟負擔(dān)，有悖于公立醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)的體現(xiàn)。取消藥品加成，解決以藥補醫(yī)的“頑疾”，已成為業(yè)內(nèi)人士和廣大群眾的共同呼聲?？v觀近年來管理層與學(xué)者們對實施藥品零差率展開的研究，主要表現(xiàn)為兩種不同的觀點。一種觀點認為取消藥品加成將給醫(yī)療機構(gòu)帶來巨虧，還是不取消為好。幾十年來公立醫(yī)療機構(gòu)都是在以藥補醫(yī)的體制下生存

26、和發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)的生存慣性很難在短時間內(nèi)改變，如果一下子完全取消藥品加成收入，對于醫(yī)療機構(gòu)來說會失掉相當(dāng)大的一塊經(jīng)濟來源，使其陷入發(fā)展困境，最終會對醫(yī)療機構(gòu)的行為和醫(yī)療費用帶來負面影響。況且取消加價只是治標，并不能給患者帶來明顯好處。多數(shù)則持另一觀點，認為藥品加成是醫(yī)院趨利行為的直接動力，嚴重阻礙我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，實行藥品零加成可以作為公立醫(yī)院改革的“試金石”率先推行，以最終改革以藥補醫(yī)的機制。然而，解決醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟補償來源問題是取消藥品加成政策能否取得成效的根本。醫(yī)療機構(gòu)藥品差價政策的改革直接影響到醫(yī)院經(jīng)濟運行、醫(yī)療服務(wù)行為、患者就醫(yī)負擔(dān)及衛(wèi)生行政管理，是涉及眾多群體利益的敏感問題。單

27、一地實行取消藥品加成政策并不能有效控制醫(yī)藥費用，反而會讓醫(yī)療機構(gòu)陷入虧損的泥潭，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平的提高，必須在實施藥品零差率時配套相應(yīng)的補償政策和監(jiān)管機制。一方面，要體現(xiàn)公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)，強化政府責(zé)任，加大財政補助力度。據(jù)統(tǒng)計，政府對衛(wèi)生投入比例從20世紀80年代初的30%以上下降到20世紀90年代的10%左右，2003年“非典”以來，政府雖然不斷加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入，但財政補助占醫(yī)療機構(gòu)的總收入的比重仍偏低。當(dāng)前我國衛(wèi)生總投入不是較高而是相對不足，要使醫(yī)療機構(gòu)不再依賴藥品收入維持生存和發(fā)展，勢必改革和完善現(xiàn)有的政府衛(wèi)生投入機制。另一方面，國家一直以來對醫(yī)療服務(wù)價格實行全面管

28、制，醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整滯后于我國社會經(jīng)濟的發(fā)展速度。因此，要繼續(xù)實行“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)成本核算，適時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，嚴格控制醫(yī)療設(shè)備檢查費用，做到“有升有降并舉”。有專家估算，我國絕大部分醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)收入中，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費約占1015，只占很小的比例。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項關(guān)系改革發(fā)展穩(wěn)定全局的重大民生工程，也是一個世界性難題。2009年4月，中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見明確指出：“要推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機制。通過實行藥品購銷差別加價、設(shè)立藥事服務(wù)費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增

29、加政府投入、改革支付方式等措施完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制”。近年來，江西省不斷探尋醫(yī)改新思路、新舉措，積極推進取消藥品加成試點工作。2008年5月，吳新雄省長到省衛(wèi)生廳視察調(diào)研時提出：“取消15%的藥品加成，如果能解決大問題，省里要下決心，原則上用公共財政的政策來解決”。按照省政府要求，我省取消藥品加成試點調(diào)研工作緊鑼密鼓地進行。本課題通過對江西省2003-2008年各級醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行和財務(wù)收支現(xiàn)狀的動態(tài)分析，以及醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療成本測算情況，分析與評價各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成率變化趨勢，并對取消藥品加成率需配套的財政補助政策和醫(yī)療服務(wù)價格政策進行深入探討，為醫(yī)療機構(gòu)改革藥品加成政策提供參考。二、研究

30、目的（一）通過對省、市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟運行和財務(wù)收支情況全面調(diào)查，分析與評價各級醫(yī)療機構(gòu)藥品加成率狀況，以及醫(yī)院生存和發(fā)展能力。（二）通過對省、市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)分析與預(yù)測，分析藥品零差率對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行、醫(yī)療行為和醫(yī)藥費用的影響。（三）在回顧我國對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)財政補助政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合近幾年醫(yī)療機構(gòu)的財政補助收支狀況，提出藥品零差率后具體、有效的財政補助政策。（四）以近幾年醫(yī)療成本測算為切入點，以體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和勞務(wù)價值為原則，提出江西省醫(yī)療服務(wù)價格政策調(diào)整的具體建議。 （五）探尋藥品零差率后醫(yī)療機構(gòu)的補償機制、運行和監(jiān)管機制以及配套的績效考核措施，形成切合實際又規(guī)范易行的

31、江西省公立醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成改革試點方案。三、研究方法（一）定性研究與定量研究相結(jié)合。定性分析我國近年來對醫(yī)療機構(gòu)的財政補助政策、醫(yī)療服務(wù)價格政策和藥品加成政策的利弊得失。在文獻檢索和相關(guān)回顧的基礎(chǔ)上，定量分析江西省醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行狀況以及藥品加成率變化情況。（二）比較分析與歸納分析相結(jié)合。通過對省、市、縣、鄉(xiāng)不同層次等級醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成率對各自的經(jīng)濟運行和財務(wù)收支情況的影響進行比較分析，對發(fā)現(xiàn)的趨勢和問題進行歸納，全面、客觀地把握醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟補償政策的方向。（三）規(guī)范分析與實證分析相結(jié)合。對江西省構(gòu)建取消藥品加成后給醫(yī)療機構(gòu)的財政補償政策，以及相關(guān)因素影響及配套措施進行規(guī)范分析。通過分

32、層抽樣調(diào)查，利用數(shù)理統(tǒng)計分析軟件對江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品零差率前后的影響進行實證分析。（四）總體分析與個案分析相結(jié)合。在總體分析江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品加成率、藥品差價率、藥品費用等運行情況的基礎(chǔ)上，選擇典型醫(yī)療機構(gòu)通過現(xiàn)場調(diào)研和問卷調(diào)查等方式進行個案分析，從宏觀和微觀兩個層面提出財政補助政策和醫(yī)療服務(wù)價格政策建議。四、技術(shù)路線（一）本研究擬通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫查詢，對國內(nèi)外相關(guān)文獻的研究，與衛(wèi)生及相關(guān)行政管理部門進行密切溝通與協(xié)商，以及赴部分醫(yī)療機構(gòu)實地調(diào)查等方法，及時掌握準確和客觀的信息。（二）在此基礎(chǔ)上，進行問卷設(shè)計、培訓(xùn)調(diào)查員、實地調(diào)研以及典型抽樣調(diào)查，收集整理數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，

33、發(fā)現(xiàn)問題和趨勢，進一步分析以藥補醫(yī)的動力源和阻力源，研究取消藥品加成率對醫(yī)療機構(gòu)的影響。（三）在相關(guān)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合我國的醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟補償政策和國家、江西省醫(yī)改基調(diào)，根據(jù)省情，探求藥品零差率后財政補償政策的具體調(diào)整措施和合理的醫(yī)療服務(wù)價格政策。組織專家學(xué)者及相關(guān)行政負責(zé)人進行研討，對本課題研究內(nèi)容進行論證。（四）結(jié)合本課題研究結(jié)果，起草江西省公立醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成試點方案，并征求各級醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)部門意見，報有關(guān)部門批準后出臺施行。五、資料來源本課題選取江西省1812所公立醫(yī)療機構(gòu)，其中省、市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)分別為12所、57所、198所和1545所。所有調(diào)查的醫(yī)療機構(gòu)20032008年

34、的經(jīng)濟運行和財務(wù)收支數(shù)據(jù)全部來自于江西省衛(wèi)生廳財務(wù)決算報表。此外對部分基層醫(yī)療機構(gòu)進行實地調(diào)研，搜集個案資料，并參考和引用衛(wèi)生部2003年以來的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報及周邊省份的相關(guān)資料。第二章 我國藥品價格政策的規(guī)制變遷與歷史沿革一、改革開放以來我國藥品價格管制政策的變遷（一）藥品最高限價政策最高限價是先由藥廠申報生產(chǎn)成本價在物價部門備案，再由物價部門以此為基準按成本加成方法來確定的。1997年，國家發(fā)改委在藥品價格管理暫行辦法補充規(guī)定中最早提出要限定藥品最高銷售費用率和最高銷售利用率。2000年的國家計委定價藥品目錄又做了新修訂，規(guī)定限定國產(chǎn)藥品最高銷售利潤率，限定藥品最高流通差別差價率

35、，進一步規(guī)范了政府定價行為。19972008年，國家發(fā)改委先后24次強制性降低藥品最高銷售價，覆蓋近2700個品種，降價幅度為15%20%。藥品最高限價的實施，目的是降低藥品的虛高定價，減輕群眾疾病經(jīng)濟負擔(dān)。然而，藥品流通80%以上在醫(yī)院，醫(yī)生開藥意味著病人必須買單，單方面降低藥品的出廠價格并不能從根本上解決藥價過高的問題。因此，多次的降價并沒有給老百姓帶來所預(yù)料的實惠，病人的醫(yī)藥費用依然上升，一些低價藥品出現(xiàn)“降價死”的怪現(xiàn)象，沒有從根本上遏制藥價虛高的格局。（二）“醫(yī)藥分業(yè)”（又稱“醫(yī)藥分家”）政策從1997年起，主管部門開始關(guān)注和研究“醫(yī)藥分業(yè)”的改革。中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展

36、的決定明確提出“醫(yī)藥分業(yè)”的設(shè)想：“調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)，降低藥品收入在醫(yī)療機構(gòu)收入中的比重，合理控制醫(yī)藥費用的增長幅度，醫(yī)療收支和藥品收支實行分開核算、分別管理”。 2000年，關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見明確提出了改革方案，“醫(yī)藥分業(yè)”步入實際操作階段。提出在逐步規(guī)范財政補助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅。2002年，國務(wù)院下文選取西寧市、青島市、柳州市進行試點。不久，有關(guān)部門研究制定的關(guān)于完善“三項改革”試點工作的指導(dǎo)意見明確提出，試點的基本任務(wù)是以門診藥房與醫(yī)院脫離為切入點，實行醫(yī)院與門診藥房脫離的改革，切斷醫(yī)院與藥品經(jīng)營企業(yè)之

37、間的經(jīng)濟利益聯(lián)系。2004年，國家發(fā)改委負責(zé)人再次重申“醫(yī)藥分業(yè)”改革的必要性，“從根本上解決醫(yī)藥價格問題，除了要進一步完善藥品價格監(jiān)管政策，還應(yīng)推進體制改革，實行醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營”?！搬t(yī)藥分業(yè)”改革只是整個醫(yī)療保障制度改革的一個環(huán)節(jié)。從理論上，對醫(yī)療機構(gòu)的藥房收稅，通過稅收再返還醫(yī)院，或由經(jīng)營企業(yè)給醫(yī)院讓利是可行的。但稅務(wù)的收與支是分離的，是否用于醫(yī)院的補償，補償多少難用統(tǒng)一的規(guī)定來解決，經(jīng)營企業(yè)的讓利更不能作為一種政策性措施。應(yīng)該說，通過“醫(yī)藥分業(yè)”來解決以藥補醫(yī)問題的條件尚不成熟。國家提出“醫(yī)藥分業(yè)”至今，醫(yī)院實行這種體制尚處在試點探索階段，但并沒有取得明顯進展。（三）藥品集中招標采購政策1

38、999年，國家衛(wèi)生部、發(fā)改委、藥品監(jiān)督管理局等六部委(局)下發(fā)了關(guān)于進一步做好醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作的通知。在衛(wèi)生部等多個部門的領(lǐng)導(dǎo)下,2000年頒布實施了醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購試點工作若干規(guī)定,在全國范圍內(nèi)掀起了藥品采購模式的變革。2001年又印發(fā)了關(guān)于集中招標采購藥品有關(guān)價格政策問題的通知。在實施之初, 有關(guān)各方均持有較高預(yù)期, 社會輿論普遍認為,藥品購銷的“黑幕”終將被藥品集中招標采購這項“陽光工程”擊穿。然而,實踐表明,中央三令五申的原則、藥品降價的良好初衷, 并沒有得到充分體現(xiàn)。在涉及藥品生產(chǎn)、流通、使用的企事業(yè)單位、政府、招標代理機構(gòu)和廣大人民群眾六方“當(dāng)事人”中,除醫(yī)療機

39、構(gòu)外,其余5方都表現(xiàn)出不同程度的不滿情緒, 以醫(yī)藥工商企業(yè)為代表的多個利益相關(guān)團體要求終止藥品集中招標采購的呼聲也越來越高。2004年9月，出臺了關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購的若干規(guī)定。在2008年1月召開的全國衛(wèi)生系統(tǒng)紀檢監(jiān)察暨糾風(fēng)工作會議上，部分省市代表提出藥品集中采購要不要繼續(xù)做下去的問題。會議指出，藥品集中采購不但要繼續(xù)做下去，而且要完善加強，要全面推行以政府為主導(dǎo)、以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購辦法。從各地施行的情況來看，藥品集中招標采購依然沒能有效控制和降低藥品價格，甚至有些藥品價格反而上升。（四）藥品收支兩條線政策2000年7月，衛(wèi)生部、財政部制定醫(yī)院藥品收支兩

40、條線管理暫行辦法，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)藥品收入扣除藥品支出后的純收入，實行收支兩條線管理，醫(yī)院藥品收支結(jié)余上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財政社會保障基金專戶，經(jīng)考核后，統(tǒng)籌安排，合理返還，主要用于彌補醫(yī)療成本以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預(yù)防保健等其他衛(wèi)生事業(yè)，各級財政、衛(wèi)生行政部門不得扣留或挪作他用。藥品收支兩條線，有利于對醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)監(jiān)管和藥品收支核算管理,使藥品收入在醫(yī)院經(jīng)濟活動中的比重趨于合理。由于藥品收支兩條線觸及到多方群體的切實利益，醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)利益集團的積極性并不高，實際操作中面臨許多困難，效果并不明顯。（五）國家基本藥物制度20世紀80年代初期，我國就開始推行國家基本藥物目錄制度，至今已經(jīng)頒布多版

41、本的國家基本藥物目錄。2009年4月，新醫(yī)改方案中明確指出建立基本藥物制度，同年8月，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等9部委發(fā)布關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見，這標志著我國建立國家基本藥物制度正式實施。不久，衛(wèi)生部發(fā)布國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）（2009版），化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類，共205個品種，中成藥主要依據(jù)功能分類，共102個品種。2009年10月，國家發(fā)改委發(fā)布關(guān)于公布國家基本藥物零售指導(dǎo)價格的通知，共涉及2349個具體劑型和品規(guī)。與現(xiàn)行規(guī)定價格比，45%的藥品降價，平均降幅12%左右，49%的藥品價格未做調(diào)整，而6%的短缺藥品價格有所提高。國家基本藥物

42、政策是國家公共衛(wèi)生政策的重要組成部分，也是國家藥物政策的核心內(nèi)容之一，它的制定對醫(yī)保及藥品價格乃至整個醫(yī)改都具有重要意義。然而，最新的國家基本藥物目錄也只涉及到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，而對二級以上醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物目錄還有待制定，且目前該目錄僅涉及到307個品種的藥物，尚不能完全滿足縣以上醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療需求。二、藥品加成政策的規(guī)制變遷與歷史沿革（一）藥品加成政策的誕生建國初期，我國實行的是低工資制度，為保證廣大群眾在低工資標準下看得起病，政府對醫(yī)療服務(wù)價格定得非常低，當(dāng)時給醫(yī)療機構(gòu)的財政補助資金有限，又不能完全補償醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療虧損，于是在1954年出臺了醫(yī)院藥品價格加成政策，并在全國醫(yī)療機構(gòu)實

43、施。規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)批零差價的幅度西藥為15%，中藥為20%。在政府財力不足的情況下，既能滿足病人的有效需求，也可維持醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。由于在計劃經(jīng)濟體制下，國家對醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格的管制，使得藥價并沒有出現(xiàn)虛高的現(xiàn)象，醫(yī)療費用較低。（二）固定藥品加成率定價20世紀90年代以前，藥品加成政策保障了醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，促進了醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。隨著我國從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制過渡，逐漸采取藥品定價、銷售浮動管制政策，雖然保持了固定的加成率，但藥品銷售定價虛高，醫(yī)療機構(gòu)銷售的藥品價格上升。1984年下發(fā)的醫(yī)藥商品價格管理目錄規(guī)定只對371種藥品實行全國統(tǒng)一出廠價和零售價，其余品種由各省管理

44、。1988年關(guān)于價格、工資改革的初步方案標志全面藥品價格管制的放開。在藥品供應(yīng)流通領(lǐng)域價格的放開，固定的藥品加成政策的管制面臨挑戰(zhàn)。（三）藥品差別差率作價藥品價格全面放開以來，藥品批零差價的收入采取免稅政策,所得全部收入留給醫(yī)療機構(gòu)。為遏制醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中開大處方、開貴藥現(xiàn)象，1996年國家發(fā)改委藥品價格管理暫行辦法規(guī)定對藥品流通環(huán)節(jié)實行差率控制，并區(qū)別藥品的不同情況實行差別差率定價。1997年又做補充規(guī)定，由藥品零售單位順加批零差價。2000年改革醫(yī)療機構(gòu)藥品限定差價率。2004年底國家實行藥品順加作價，通過差別差率鼓勵醫(yī)療機構(gòu)用低價藥品，即對單價高的藥品價格實行低差率，對單價低的藥品價

45、格實行高差率，以逐步合理調(diào)整流通差率總水平。（四）藥品順加規(guī)定流通率作價國家發(fā)改委在2006年關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見規(guī)定，終止采用差別差率的作價，實行順加規(guī)定的流通率作價，即縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，以實際購進價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價，中藥飲片應(yīng)控制在25%以內(nèi)。由于政府財政撥款相對不足，公立醫(yī)院靠賣藥來維持生存。例如同類藥的兩種藥品采購價一個是10元，另一個是50元，那么醫(yī)院出于利益考慮，一定會采購50元的高價藥品。因為高價藥加價15%就會給醫(yī)院帶來7.5元的利潤，而10元的產(chǎn)品只能給醫(yī)院帶來1.5元的利潤。采購價加上留給醫(yī)院的利潤，到患者手中的藥價分

46、別是57.5元和11.5元。近期，由廉價藥引出的等額加價辦法進入政府的視野。國家發(fā)改委等有關(guān)部門會同專家組研究后，基本認同制定一個硬性的價格標準：藥品價格一旦高于這一標準，將不再采用順加作價的方法，而是采取等額加價政策，按一個固定的數(shù)額實行加價。（五）藥品零加成1、藥品零加成的提出。改革開放以來，政府對藥品價格規(guī)制出臺了一些政策措施，但藥品價格虛高依然存在，老百姓看病難看病貴的問題日益嚴重。人們也開始更多地把解決看病難看病貴問題的關(guān)鍵寄希望于取消藥品加成。2009年4月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布的新醫(yī)改方案明確指出，要逐漸取消藥品加成政策，采取多種渠道補償醫(yī)療機構(gòu)的損失。2、藥品零加成的試點。為了

47、讓老百姓吃上便宜藥、放心藥，緩解患者就診壓力，北京市從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品入手，于2006年12月，對規(guī)劃設(shè)置內(nèi)的所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）使用的312種社區(qū)常用藥品和醫(yī)用耗材實行政府集中采購，統(tǒng)一配送，實行“零差率”銷售。2008年12月，廣東省宣布開始醫(yī)藥價格體制改革，“探索醫(yī)藥分開，逐步取消公立醫(yī)院藥品15%加價”，并且選擇深圳、湛江、韶關(guān)開展試點。其中深圳市已在福田區(qū)進行社區(qū)醫(yī)院零加成試點，2009年下半年擬在市醫(yī)療機構(gòu)推廣，收入缺口由當(dāng)?shù)刎斦旨壺摀?dān)。湛江市擬在市區(qū)5家三甲醫(yī)院開展試點，收入缺口擬通過適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費標準以及省、市政府財政補貼彌補。韶關(guān)擬在乳源縣公立醫(yī)院開展取消藥品加成

48、試點，估算約300萬元的差價由省、市財政消化。同時，湖南、湖北、江西、江蘇、青海等省份都在制定方案，取消藥品加成已勢在必行。3、藥品零加成的實施面臨重重考驗。從實施藥品零加成試點的進程和效果來看，遠沒有人們所預(yù)想的那么簡單。面臨最大的問題是對醫(yī)療機構(gòu)由此減少的收入如何進行補償，采取什么方式補償。北京市實施效果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院零差價后盈利水平大幅下降，在政府財政不能及時到位、相關(guān)配套措施不健全的情況下難以維持正常運轉(zhuǎn)。廣東省通過收取藥事服務(wù)費并由社保來買單，但經(jīng)濟相對落后地區(qū)不一定適用。雖然醫(yī)改方案提出逐步取消藥品加成，但何時開始取消藥品加成，取消到何種程度，目前仍需進一步探索和實踐，尋求對醫(yī)療

49、機構(gòu)比較完善的補償機制。第三章 江西省醫(yī)療機構(gòu)20032008年 藥品加成趨勢分析一、江西省醫(yī)療機構(gòu)20032008年藥品收支發(fā)展趨勢（一）江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品收支的變化趨勢 20032008年，江西省公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入增長迅速，年均增長率為16.55%，除2006年外均以兩位數(shù)的速度增長，到2008年底，全省1812家醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入達到63.4億元，比上年增長31.7%。其中以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入增長最快，年均增長率超過20%，其次是市級醫(yī)療機構(gòu)（見表3.1）。然而，縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)的平均藥品收入增長卻小于藥品支出的增長，尤其是從2006年以來藥品收支盈余明顯下降；而每鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥

50、品收支結(jié)余從2003年的虧損0.3萬元上升到2008年的盈余8.82萬元，年均增長率為215.98%。說明不同等級醫(yī)療機構(gòu)的藥品收支狀況存在明顯差異，而等級越低的醫(yī)療機構(gòu)，其藥品收入增長越快。2006年開始的藥品順加流通率作價等加成政策以及藥品集中招標采購的實施對縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)藥品收入的增長起到了抑制作用。表3.1 江西省醫(yī)療機構(gòu)20032008年藥品收支及其增長情況類別級別200320042005200620072008均數(shù) （萬元）均數(shù) （萬元）增長率（%）均數(shù) （萬元）增長率（%）均數(shù) （萬元）增長率（%）均數(shù) （萬元）增長率（%）均數(shù) （萬元）增長率（%）藥品收入省5772.416

51、906.5219.658070.7316.867693.05-4.689379.9821.931117619.15市1301.471517.4716.61701.3512.121625.73-4.441504.34-7.472477.1164.66縣612.03665.048.66769.6115.72783.251.771042.4133.091230.6618.06鄉(xiāng)30.3130.691.2533.8110.1738.614.1749.1127.2372.3447.3藥品支出省5113.846043.1918.177014.3716.076825.34-2.698624.7726.361

52、0206.718.34市1175.421373.7316.871569.6414.261540.92-1.831488.1-3.432408.4461.85縣594.97646.868.72741.5314.64762.972.891020.6533.771216.9219.23鄉(xiāng)30.6130.80.6233.629.1637.3711.1546.323.964.0638.36藥品盈余省658.57863.3331.091056.3622.36867.71-17.86755.21-12.97969.3628.36市126.05143.7414.03131.71-8.3784.81-35.61

53、16.24-80.8568.67322.84縣17.0618.186.5728.0854.4620.28-27.7821.767.313.74-36.86鄉(xiāng)-0.3-0.11-63.330.19272.731.23547.372.81128.468.28194.66（二）藥品收入占業(yè)務(wù)收入比的變化20032008年，江西省各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例（以下稱藥占比）總體呈下降趨勢，2006年又開始緩慢上升（見表3.2）。其中省、市級醫(yī)療機構(gòu)年均藥占比分別為46.65%、47.11%，縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的年均藥占比則超過了50%，分別為50.15%、58.46%，說明基層醫(yī)療機構(gòu)主要還是

54、通過藥品收入來維持正常的運轉(zhuǎn)，如果切斷藥品加成收入這條經(jīng)濟來源渠道，財政補償不能及時足額到位，那么很多基層醫(yī)療機構(gòu)將難以生存。雖然全省醫(yī)療機構(gòu)的藥占比總體逐年下降，但是到2008年底，仍達到45%以上，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)為58.87%，可見，要有效遏制及消除以藥補醫(yī)現(xiàn)象還任重道遠。（四）藥品成本占業(yè)務(wù)支出比的現(xiàn)狀江西省各級公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品成本占業(yè)務(wù)支出的比重較接近，且穩(wěn)定在40%以下。20032006年藥品成本占業(yè)務(wù)支出的比例呈逐年下降的趨勢，但是2006年后又逐年緩慢上升，且各級醫(yī)療機構(gòu)藥品成本的增長速度開始逐年快于業(yè)務(wù)支出（見表3.2）。19972008年國家先后24次調(diào)整降低藥品價格，平均降

55、幅15%20%，然而藥品成本占比卻依然降不下來，2006年以后反而逐年上升。說明在信息不對稱的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，雖然藥品價格下降了，但醫(yī)療機構(gòu)可通過開貴藥來替代降價藥品，也可通過誘導(dǎo)需求，提供過度醫(yī)療服務(wù)，從而使藥品成本占比難以下降。表3.2 江西省醫(yī)療機構(gòu)20032008年藥品收支占比情況（%）項目級別200320042005200620072008藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比省49.2048.1247.8444.1244.6845.94市50.7249.0848.1345.0244.4945.19縣54.1051.4150.2247.6048.4449.15鄉(xiāng)63.3260.5957.5455.00

56、55.4658.87藥品成本占業(yè)務(wù)支出的比省38.7438.1438.9837.2237.5739.54市36.1234.5835.4132.0132.3135.26縣38.6737.3236.6435.8736.6638.88鄉(xiāng)33.4231.3929.2321.2527.5530.27二、江西省醫(yī)療機構(gòu)20032008年藥品加成變化趨勢（一）江西省醫(yī)療機構(gòu)藥品加成收入的變化藥品加成收入已成為彌補醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療虧損的重要來源之一。20032008年，江西省公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成收入年均增長率為12.4%（見表3.3），其中省級醫(yī)療機構(gòu)的平均增長率最低，只有6.04%，市、縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的年均增長率分別為7.15%、10.33%和25.98%。2008年的鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)的藥品加成收入增長率為55.62%，其次是市級醫(yī)療機構(gòu)的