血液病診療指南部分

1、缺鐵性貧血 1再生障礙性貧血 4慢性粒細(xì)胞白血病(CML) 7過敏性紫癜 11特發(fā)性血小板減少性紫癜 13缺鐵性貧血【概述】當(dāng)機(jī)體對鐵的需求與供給失衡，導(dǎo)致體內(nèi)貯存鐵耗盡，繼之紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏，最終引起缺鐵性貧血。缺鐵性貧血是鐵缺乏的最終階段，表現(xiàn)為缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及其他異常?！九R床表現(xiàn)】(1) 缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)如消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適；腸道寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛或大便性狀改變；婦女月經(jīng)過多；腫瘤性疾病的消瘦。(2) 貧血表現(xiàn)常見癥狀為乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣促、納差；有蒼白心律增快。(3) 組織缺鐵表現(xiàn)精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集

2、中、異食癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫發(fā)；皮膚干燥、皺縮；重者指(趾)甲變平、甚至凹下呈勺狀(匙狀甲)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】(一)國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)缺 鐵 可 分 為 三 個(gè) 階 段 ： 儲 鐵 缺 乏 (iron depletion， ID) 、 缺 鐵 性 紅 細(xì) 胞 生 成 (iron deficienterythropoiesis ， IDE) 及缺鐵性貧血(iron deficiency anemia ， IDA) ，三者總稱為鐵缺乏癥。 1988 年，洛陽全國小兒血液病學(xué)術(shù)會(huì)議通過了小兒缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而國

3、內(nèi)成人尚缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下為參考國內(nèi)文獻(xiàn)綜合而成。1缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)小細(xì)胞低色素貧血：男性Hb<120g/L ，女性 Hb<110g/L ，孕婦 Hb<l00g/L;MCV<80fl ，MCH<27pg ， MCHC<0. 32; 紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。(2)有明確的缺鐵病困和臨床表現(xiàn)。(3)血清(血漿)鐵 <8. 95mol/l(50 科 g/dl),總鐵結(jié)合力 >64. 44 科 mol/L(360 科 g/dl)。國內(nèi)診斷缺鐵的血清鐵標(biāo)準(zhǔn)也有采用血清鐵<10.7科mol/L( 60科g/dl)，總鐵結(jié)合力>

4、;62. 7 科 mol/L(350 科 g/dl).(4)運(yùn)鐵蛋白飽和度<0. 15。(5)骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。(6)紅細(xì)胞游離原嚇咻(FEP)>0. 9mol/L(50科g/dl)(全血)，或血液鋅原嚇咻(ZPP)>0. 96 科 mol/L( 60 科 g/dl)(全血)，或 FEP/Hb>4. 5 科 g/gHb.(7)血清鐵蛋白(SF)<12科g/Lo國內(nèi)診斷缺鐵的血清鐵蛋白標(biāo)準(zhǔn)也有采用<14 g/L ,或<16科g/L。但一般都主張將SF<12科g/L作為儲鐵耗盡，<20科g/L表示儲鐵

5、減少。診斷非單純性缺鐵，SF的標(biāo)準(zhǔn)可以提高至IJ <60科g/L。(8)血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體 (sTfR)濃度 >26. 5nmol/L(2. 25mg/L) (R&D systems)。(9)鐵劑治療有效。符合第1條和29條中任何兩條以上者，可診斷為缺鐵性貧血。2估鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下任何一條即可診斷)血清鐵蛋白<12科g/L。(2)骨髓鐵染色顯示骨髓小粒可染鐵消失。3缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合儲鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，有以下任何一條符 合者即可診斷。(1)運(yùn)鐵蛋白飽和度<0. 15。(2)紅細(xì)胞游離原嚇咻 >0. 9科mol/L( 50ti

6、g/dl)(全血)，或血液鋅原嚇咻 >0. 96科mol/L( 60 g/dl)(全血)，或 FEP/Hb>4. 5 科 g/gHb。(3)骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。(4)血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體 (sTfR)濃度 >26. 5nmol/L(2. 25mg/L) (R&-D systems)。4非單純性缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有合并癥的缺鐵性貧血，即缺鐵性貧血患者同時(shí)合并有感染、炎癥、 腫瘤或肝臟疾病或慢性病貧血合并伴有缺鐵，此時(shí)血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白、FEP 及 ZPP 等鐵參數(shù)因合并癥的存在將受到影響，不能正確反映缺鐵。非單

7、純性缺鐵性貧血除應(yīng)符合貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚應(yīng)符合以下任何一條即可診斷。(1)紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白<6. 5ag/細(xì)胞。(2)血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體 (sTfR)濃度 >26. 5nmol/L(2. 25mg/L) (R&D systems)。(3)骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失。(4)鐵劑治療有效。(二)國外診斷標(biāo)準(zhǔn)國外診斷缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)都按照WHO 制定的標(biāo)準(zhǔn)。1 .血清鐵 <8. 95 科 mol/L( 50 科 g/dl)。2運(yùn)鐵蛋白飽和度<0. 15。3 .血清鐵蛋白<12科g/Lo4 .紅細(xì)胞原口卜咻 >1.26mol/L( 70 g/dl)。

8、國外對采用上述指標(biāo)作為缺鐵診斷時(shí).所制定的標(biāo)準(zhǔn)也有不同臨界點(diǎn) (cut of point)。如 有將血清鐵蛋白<l0g/L作為確診標(biāo)準(zhǔn)，1020ug/L作為疑似標(biāo)準(zhǔn)，有炎癥性疾病，如類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有缺鐵，可將血清鐵蛋白標(biāo)準(zhǔn)定為<50 g/L或<60g/L。運(yùn)鐵蛋白飽和度也有定為 <0. 16 作為缺鐵性紅細(xì)胞生成的指標(biāo)。5 血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體(sTfR) 濃度作為缺鐵性紅細(xì)胞生成的指標(biāo)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)定于 >8. 5mg/L(ELISA 法 )或 >2. 2mg/L(R&D systems).6 紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribut

9、ion width ， RDW) 配合 MCV 診斷缺鐵性貧血：RDW>0. 14, MCV W80fl。注： 缺鐵性貧血的病因診斷是治療缺鐵性貧血的前提，所以查找缺鐵性貧血的病因非常重要，應(yīng)注意完善腫瘤標(biāo)志物，胃腸鏡檢查，腹部B 超(包括婦科B 超) ，大便常規(guī)+潛血?！局委煛? . 去除引起缺鐵性貧血的病因。2 .首先口服鐵劑治療，如琥珀酸亞鐵0.1g,每日3次。3 .口服鐵劑不能耐受或有吸收障礙者，可用右旋糖酊鐵肌肉注射，每次 50mg,每日或隔 日一次(緩慢肌肉注射，注意過敏反應(yīng))。注射用鐵的總需要量(mg):(需達(dá)到的血紅蛋白濃度一患者的血紅蛋白濃度)X 0.33 X 患者體重

10、(Kg) 。4 .注意補(bǔ)足儲存鐵，鐵劑治療在血紅蛋白恢復(fù)正常后至少持續(xù)46 個(gè)月?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1鐵劑治療后Hb 至少上升15g/L 以上，作為有效標(biāo)準(zhǔn)，上升20g/L 以上更為可靠。2治愈標(biāo)準(zhǔn)須完全符合下述四條指標(biāo)：（l）臨床癥狀完全消失。（2）血紅蛋白恢復(fù)正常，即男性 >120g/L,女性>110g/L,孕婦>l00g/L。（3）前述診斷缺鐵的指標(biāo)均恢復(fù)正常，特別是反映儲存鐵和紅細(xì)胞內(nèi)鐵的指標(biāo)，如血清鐵蛋白、紅細(xì)胞游離原嚇咻（或血液鋅原嚇咻）、血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體等，即 SF>50g/L, FEP<0.9 科 mol/L<50 g/dl）（全血），ZPP

11、<0.96 科 mol/L （60g/dl）（全血），sTfR < 2. 25mg/L 。（4）缺鐵的病因消除。3鐵劑治療有效者，當(dāng)Hb 恢復(fù)正常后仍需治療一階段，以補(bǔ)充儲存鐵，何時(shí)可以停用鐵劑，其標(biāo)準(zhǔn)建議為：SF恢復(fù)到50g/L, FEP<0.9科mol/L （50g/dl）（全血），ZPP<0. 96 mol/L（60 科 g/dl）（全血），sTfR < 2. 25mg/L.再生障礙性貧血【概述】是一種可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭癥。主要表現(xiàn)為骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染綜合征，免疫抑制劑治療有效?！九R床表現(xiàn)】1 .貧血多呈

12、進(jìn)行性加重，蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣促等癥狀明顯。2 .感染患者表現(xiàn)為發(fā)熱、以呼吸道感染常見，感染菌種以革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌和真菌為主，常合并敗血癥。3 .出血可表現(xiàn)不同程度的皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國內(nèi)對再生障礙性貧血（簡稱再障，aplastic anemia）的診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)多次討論（ 1962 年京津地區(qū)再障學(xué)術(shù)座談會(huì)，1981 年再障組學(xué)術(shù)交流座談會(huì)，1987 年第四屆全國再障學(xué)術(shù)會(huì)議）意見，修正再障診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多。2骨髓至少1 個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞

13、相對增多），骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者做骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增加)3能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、骨髓增生異常綜合征、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進(jìn)一步分為急或慢性型。急性再障(亦稱重型再障I 型)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1臨床表現(xiàn)發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加劇，常伴嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血。2血象除血紅蛋白下降較快外，須具備下列諸項(xiàng)中兩項(xiàng)：(1)網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%,絕對值<15X 109/L。(2)中性粒細(xì)胞<0.5 X 109/Lo(3)血小板 <20

14、X 109/L。(滿足重型再障的條件，若中性粒細(xì)胞<0.2X109/L為極重型再障)3骨髓象(1)多部位(包括胸骨骨髓)增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對增多。(2)骨髓小粒中非造血細(xì)胞相對增多。慢性再障(包括非重型再障和重型再障H型)診斷標(biāo)準(zhǔn)：1臨床表現(xiàn)發(fā)病較急性再障緩慢，貧血、感染、出血相對較輕。2血象血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減低，但達(dá)不到急性再障的程度。3骨髓象(1)三系或兩系減少，至少一個(gè)部位增生不良，如增生活躍，則淋巴細(xì)胞相對增多，巨核細(xì)胞明顯減少。(2)骨髓小粒中非造血細(xì)胞(如脂肪細(xì)胞等)增加。4.病程中如病情惡化，臨床、血象及骨髓象與

15、急性再障相同，則稱重型再障n型。(二)國外診斷標(biāo)準(zhǔn)1國外多用1979 年 Camitta 提出的標(biāo)準(zhǔn)。Camitta 將再障分為重型與輕型。(l)重型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)1)骨髓細(xì)胞增生程度<正常的 25%; 如 <正常的50%，則造血細(xì)胞應(yīng)<30%。2)血象，須具備下列三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：粒細(xì)胞<0.5 X 109/L;校正的網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù) <1%;血 小板20X 109/L。若中性粒細(xì)胞0.2X 109/L為極重型再障。（2）輕型再障診斷標(biāo)準(zhǔn)1） 骨髓增生減低。2）全血細(xì)胞減少?！局委煛浚ㄒ唬┲С种委? .保護(hù)措施，預(yù)防感染。2 .對癥治療：糾正貧血，控制出血，控制感染，護(hù)

16、肝治療。（二）針對發(fā)病機(jī)制的治療1 . 免疫抑制劑的治療：（ 1）抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白：用于重型再障。用藥前需做過敏試驗(yàn)，抗胸腺細(xì)胞球蛋白35mg/ （kg.d）連用5天，靜脈滴注抗胸腺細(xì)胞球蛋白不宜過快，每日劑量應(yīng)維持點(diǎn) 滴 1216 小時(shí)，用藥過程中用糖皮質(zhì)激素防治過敏反應(yīng)和血清病。（2）環(huán)抱素：35mg/ （kg.d）左右，療程一般長于 1年。（ 3）其他：CD3 單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等治療重型再障。2 .促進(jìn)造血治療（1）雄激素：司坦詠醇 2mg,每日3次；H一酸睪酮 4080mg每日3次； 達(dá)那哇0.2g,每日3次；丙酸睪酮 100mg/d肌注。應(yīng)視藥物的作

17、用效果和不良反應(yīng)，如 男性化、肝功能損害等調(diào)整療程及劑量。（ 2）造血生長因子：特別適用于重型再障。重組人粒系刺激因子（G CSF） ，劑量為5ug/（ kg.d） ；重組人紅細(xì)胞生成素（EPO） ，常用 50100U/（ kg.d） 。一般在免疫抑制劑治療 SAA 后使用，劑量可酌減，維持3 個(gè)月以上。3 .造血干細(xì)胞移植對 40 歲以下，無其他并發(fā)癥者。【療效標(biāo)準(zhǔn)】（一）國內(nèi)療效標(biāo)準(zhǔn)1 .基本治愈貧血和出血癥狀消失。血紅蛋白達(dá)120g/L（男）或110g/L（女），白細(xì)胞達(dá)4X109/L,血小板達(dá)100X 109/L,隨訪1年以上未復(fù)發(fā)。2 .緩解貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男性達(dá) 120

18、g/L、女性達(dá)100g/L,白細(xì)胞達(dá)3.5X109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步。3 明顯進(jìn)步貧血和出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血，血紅蛋白較治療前1 個(gè)月內(nèi)常見值增長 30g/L 以上，并能維持3 個(gè)月。判定以上三項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3 個(gè)月內(nèi)不輸血。4無效經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達(dá)明顯進(jìn)步。慢性粒細(xì)胞白血病(CML)【概述】是一種發(fā)生在多能造血干細(xì)胞的惡性骨髓增生性腫瘤，主要涉及髓系。外周血粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性，在受累的細(xì)胞系中，可找到ph 染色體和(或)BCR-ABL 融合基因。病程發(fā)展緩慢，脾大。CML 分為慢性期、加速期和急變期?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】(一)國內(nèi)

19、診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)1989年，第二屆全國白血病治療討論會(huì)制定的慢性粒細(xì)胞白血病(CML) 的分期診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1慢性期(l)臨床表現(xiàn)：無癥狀；或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀。(2)血象：白細(xì)胞數(shù)增高，主要為中性中晚幼和桿狀粒細(xì)胞，原始細(xì)胞(I型+ n型)<5%-10%，嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞。(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中晚幼粒細(xì)胞和桿狀核粒細(xì)胞增多。原始細(xì)胞(I型+n型)< 10%。(4)有 Ph 染色體。(5) CFU-GM 培養(yǎng)：集落或集簇較正常明顯增加。2加速期具有下列之二者，考慮為本期。(1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重和

20、(或)骨骼疼痛。(2)脾臟進(jìn)行性腫大。(3)非藥物引起的血小板進(jìn)行性降低或增高。(4)原始細(xì)胞(I型+n型)在血和(或)骨髓中 >10%。(5)外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%。(6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7)出現(xiàn) Ph 以外的其他染色體異常。(8)對傳統(tǒng)的抗CML 藥物治療無效。(9) CFU-GM 增生和分化缺陷，集簇增多，集簇與集落比值增高。3急變期具有下列之一者可診斷為本期。(1)原始細(xì)胞(I型+n型)或原淋巴細(xì)胞十幼淋巴細(xì)胞或原單十幼單在外周血或骨髓 中 >20% 。(2)外周血中原始細(xì)胞十早幼粒細(xì)胞>30%。(3)骨髓中原始粒細(xì)胞十早幼粒細(xì)胞>50%。

21、(4)有髓外浸潤。此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化，CFU-GM 培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。(2) WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性粒細(xì)胞白血病(CML) 屬于慢性骨髓增生性疾病(cMPD) ，源于造血干細(xì)胞克隆性異常，具有特異性的Ph 染色體和(或)具有BCR/ABL 融合基因。CML 起始時(shí)主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞增多；異常融合基因存在于所有髓系和淋巴細(xì)胞。此病一般分兩或三期：初起為隱匿的慢性期，隨后進(jìn)展為加速期或急變期。1 .臨床表現(xiàn)大部分病人診斷于慢性期(CP)。約20%40%的病人在診斷時(shí)無癥狀，僅在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞過高。常見的癥狀有疲勞、體重減輕、貧血、盜汗和脾腫大。少數(shù)病人以急變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)，一

22、般狀況較差，有重度貧血、血小板減少和巨脾。2血象白細(xì)胞數(shù)明顯增高，以中性粒細(xì)胞為主，可見各階段的粒細(xì)胞以晚幼粒細(xì)胞和桿狀核為主。原始細(xì)胞<2%，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞絕對值增多。單核細(xì)胞一般<3%。血小板正常或增高。多數(shù)病人有輕度貧血。3骨髓象明顯增生，尤以粒系為著，分化發(fā)育正常，無病態(tài)造血。嗜酸、嗜堿細(xì)胞增多。原始細(xì)胞<5%,若>10%則已進(jìn)展至加速期。約 40%50%的病人的巨核細(xì)胞明顯增生，有的則正?；蜉p度減少；巨核細(xì)胞可小于正常，并有核分葉少。紅系比例常減少。約30%骨髓標(biāo)本中可見假性戈謝細(xì)胞 (pseudo-Gaucher cell)和海藍(lán)組織細(xì)胞。若粒系有明顯的病

23、態(tài)造血或有明顯的小的病態(tài)巨核細(xì)胞或明顯的纖維化均提示已進(jìn)入加速期(AP)。若原始細(xì)胞R20%，則已進(jìn)展至急變期(BP)。4組化免疫分型CMI-CP 時(shí)中性粒細(xì)胞的堿性磷酸酶染色明顯減弱。CML-BP 時(shí)髓過氧化酶可增強(qiáng)、減弱或消失。CML-CP 時(shí)的免疫表型為髓系的弱表達(dá)，如CD15+，HLA-DR+ 。 CML-BP 時(shí)則有各種髓系和(或)淋系的抗原表達(dá)。5 .細(xì)胞遺傳學(xué) 90%95% CML具有典型的t(9;22)(q34;qll)異常核型，即 Ph染色體。 除第 9 號和第 22 號染色體外，也可有涉及第三或第四條染色體所形成的復(fù)雜易位。80%病人在疾病進(jìn)展時(shí)發(fā)生克隆演變，出現(xiàn) Ph以外

24、的染色體異常。常見的附加染色體異常有+8,雙 Ph， i(17q)， -Y 等。6 .基因診斷可用FISH、RT-PCR或Southernblot技術(shù)證明骨髓細(xì)胞存在BCR/ABL融合基因。這是診斷CML 的金標(biāo)志，也依此與其他慢性骨髓增生性疾病鑒別。由于BCR 斷裂點(diǎn)的不同，可形成不同的BCR/ABL編碼蛋白。最常見的在BCR外顯子1216或b1b5(為 M-BCR),與ABL基因編碼為典型的 P210bcr/abl。少數(shù)病人的斷裂點(diǎn)在BCR的科區(qū)，外顯子1720或clc4,(稱為科-BCR)形成P230融合蚤白，此類病人表現(xiàn)明顯的中性粒細(xì)胞成 熟。若斷裂在BCR外顯子12,被稱為m-BCR

25、 ,形成較短的融合蛋白(P190),常見于Ph+ALL , 但90%Ph+CML病人中可檢測到少量的 P190o這類病人往往單核細(xì)胞增多，與慢性單核細(xì) 胞白血病相似。(3) WHO 分期標(biāo)準(zhǔn)1慢性期(CML-CP) 如上述，但臨床、血象、骨髓象不符合加速期和急變期標(biāo)準(zhǔn)。2加速期( CML-AP) 具有下列之一或以上者。(1)外周血白細(xì)胞及(或)骨髓中有核細(xì)胞中原始細(xì)胞占10%19%。(2)外周血嗜堿細(xì)胞R 20%。(3)與治療無關(guān)的持續(xù)性血小板減少(100 X 109/L)或治療無效的持續(xù)性血小板數(shù)增高(>1000 X 109/L)。(4)治療無效的進(jìn)行性白細(xì)胞數(shù)增加和脾腫大。(5)細(xì)胞

26、遺傳學(xué)示有克隆演變。病態(tài)巨核細(xì)胞伴有網(wǎng)硬蛋白或膠原蛋白增加及(或)有重度病態(tài)粒系細(xì)胞應(yīng)考慮為CML-AP 。但此點(diǎn)并未經(jīng)大量臨床研究證明是AP 的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)，卻往往與上述特點(diǎn)之一或數(shù)點(diǎn)共存。3急變期( CML-BP) 具有以下之一或以上者。(1)外周血白細(xì)胞或骨髓有核細(xì)胞中原始細(xì)胞占R20%。約70%病人為急髓變，可以是中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿糙細(xì)胞、單核細(xì)胞、紅細(xì)胞或巨核細(xì)胞的原始細(xì)胞。約20%30%為急淋變。(2)髓外浸潤：常見部位是皮膚、淋巴結(jié)、脾、骨骼或中樞神經(jīng)系統(tǒng)。(3)骨髓活檢示原始細(xì)胞大量聚集或成簇。如果原始細(xì)胞明顯地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活檢示為慢性期，仍可診

27、斷為BP?！局委煛緾ML 治療應(yīng)著重于慢性期早期，避免疾病轉(zhuǎn)化，力爭細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)緩解，一旦進(jìn)入加速期或急變期則預(yù)后極差。1 . 白血病淤滯癥急診處理。當(dāng)循環(huán)血液中白血病 200X 109/ L,患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、呼吸窘迫、反應(yīng)遲鈍、言語不清、顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓與出血并存，高白細(xì)胞不僅會(huì)增加患者早期死亡率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當(dāng)血中白細(xì)胞100X 109/L時(shí)，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞，同時(shí)給以化療及水療。2 .CP 治療羥基月尿、干擾素、伊馬替尼、ATO。異基因造血干細(xì)胞移植。3 .AP BP 治療按

28、細(xì)胞類型用ALL 或 AML 型治療方案。伊馬替尼?！警熜?biāo)準(zhǔn)】(一)國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)未曾制定過CML 的療效標(biāo)準(zhǔn)。以往借用急性白血病的標(biāo)準(zhǔn)，參見1978 年全國白血病防治協(xié)作會(huì)議附件：白血病療效標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)。1 完全緩解(1) 臨床：無貧血、出血、感染及白血病細(xì)胞浸潤表現(xiàn)。(2)血象：血紅蛋白l00g/L,白細(xì)胞總數(shù)10X109/L,分類無幼稚細(xì)胞，血小板 (100 400) X109/L。(3)骨髓象：正常。2部分緩解臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象三項(xiàng)中有一或兩項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)。3未緩解臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象三項(xiàng)均未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)及無效者。（二）國外標(biāo)準(zhǔn)-NCCN（ 美國腫瘤綜合網(wǎng)）標(biāo)準(zhǔn)1 血液

29、學(xué)緩解（1）完全血液學(xué)緩解：1）外周血細(xì)胞數(shù)完全正常，白細(xì)胞數(shù) <10X109/L。2）血小板數(shù) <450 X 109/L。3）外周血無幼稚細(xì)胞如原粒、早幼粒細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞。4）無癥狀及陽性體征，脾不可觸及。（2）部分血液學(xué)緩解：基本同完全血液學(xué)緩解，但：1） 外周血有不成熟細(xì)胞，或2）血小板數(shù)較治療前下降 50%以上，但仍>450 X 109/L,或3）脾較治療前縮小50%以上，但仍持續(xù)性腫大。2遺傳學(xué)緩解（至少檢測20 個(gè)中期分裂相）（1）完全遺傳學(xué)緩解：骨髓Ph 染色體=0。（2）部分遺傳學(xué)緩解：Ph=1%34%。微遺傳學(xué)緩解：Ph=35%90%。3分子效應(yīng)（1） “

30、完全”定量 PCR 未測出 BCR-ABLmRNA 。（2）主要一一定量 PCRW 0.10（或較治療前下降A(chǔ) 3 log）過敏性紫癜【概述】為一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因機(jī)體對某些致敏物質(zhì)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生紫癜、黏膜及某些器官出血?？赏瑫r(shí)伴發(fā)血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹等其他過敏表現(xiàn)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 臨床表現(xiàn)。(l)發(fā)病前13周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀。(2) 下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對稱分布、大小不等的丘疹樣紫癜為主，可伴蕁麻疹或水腫、多形性紅斑。(3) 病程中可有出血性腸炎或關(guān)節(jié)痛，少數(shù)患者腹痛或關(guān)節(jié)痛可

31、在紫癜出現(xiàn)前2 周發(fā)生，常有紫癜腎炎。2實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)正常，血小板功能和凝血時(shí)間正常。3組織學(xué)檢查受累部位皮膚真皮層的小血管周圍中性粒細(xì)胞聚集，血管壁可有灶性纖維樣壞死，上皮細(xì)胞增生和紅細(xì)胞滲出血管外。免疫熒光檢查顯示血管炎病灶有IgA 和補(bǔ)體C3 在真皮層血管壁沉著。4能除外其他疾病引起的血管炎如冷球蛋白綜合征、良性高球蛋白性紫癜、環(huán)形毛細(xì)血管擴(kuò)張性紫癜、色素沉著性紫癜性苔蘚樣皮炎等。臨床表現(xiàn)符合，特別是非血小板減少性紫癜，有可捫及性典型皮疹，能除外其他類型紫癜者，可以確定診斷。鑒別診斷確有困難的則可作病理檢查。(二)國外診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1990 年診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1 初發(fā)病時(shí)年齡

32、在20 歲以下。2紫癜紫癜高出皮面，可捫及。紫癜非因血小板減少。3胃腸道出血黑糞，血便，便潛血試驗(yàn)陽性。4病理示彌漫性小血管周圍炎，中性粒細(xì)胞在血管周圍堆積。具備以上兩項(xiàng)以上可診斷?！局委煛? .一般治療預(yù)防和治療各種感染，避免服用或接觸可疑致敏的食物或藥物。2 .一般藥物治療抗變態(tài)反應(yīng)藥物。蘆丁和維生素C。3 .腎上腺皮質(zhì)激素。4 .免疫抑制劑。5 .對癥治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】綜合國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)如下：1顯效治療后一切癥狀消失，有關(guān)檢查正常。觀察一年未復(fù)發(fā)者可視為臨床痊愈。與未治療或其他治療相比，達(dá)到痊愈所需時(shí)間顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率及一年內(nèi)復(fù)發(fā)率顯著減少者可視為治療顯效。2有效治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，但

33、未恢復(fù)正?？梢暈榕R床好轉(zhuǎn)，與未治療組相比達(dá)此程度所需時(shí)間明顯縮短，可視為有效。若治療后痊愈但兩個(gè)月內(nèi)又復(fù)發(fā)者，可視為近期有效。3無效治療后病情好轉(zhuǎn)的程度和所需時(shí)間，與未治療組相比無顯著差別。特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocy-topenic purpura ， ITP）【概述】是一種復(fù)雜的多種機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。2007 年 ITP 國際工作組將本病更名為原發(fā)性免疫性血小板減少癥。該病的發(fā)生是由于患者對自身血小板抗原的免疫失耐受， 產(chǎn)生體液免疫和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和血小板生成受抑制，出現(xiàn)血小板減少，伴或不伴皮膚黏膜出血的臨床表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1 .起病成人 ITP 一般表現(xiàn)隱匿。2 .出血傾向多數(shù)較輕而局限，但易反復(fù)發(fā)生?？杀憩F(xiàn)為皮膚、黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等。嚴(yán)重內(nèi)臟出現(xiàn)較少見，但月經(jīng)過多較常見。3 .乏力乏力是ITP 的臨床癥狀之一，部分患者表現(xiàn)得更為明顯。4 .血栓形成傾向ITP 不僅是一種出血性疾病，也是一種血栓前疾病。5 .其他長期月經(jīng)過多可出現(xiàn)失血性貧血。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)第 二 屆 全 國 血 液 學(xué) 學(xué) 術(shù) 會(huì) 會(huì) 議 擬 定 了 特 發(fā) 性 血 小 板 減 少 性 紫 癜 （idiopathic thrombocy-topenic purpura, ITP）