膽囊切除術后綜合征中醫(yī)辨治探討

1、膽囊切除術后綜合征中醫(yī)辨治探討         【關鍵詞】  膽囊切除術;副作用;中醫(yī)病機,【關鍵詞】  膽囊切除術;副作用;中醫(yī)病機   膽囊切除術后綜合征是指膽囊切除術后，術前癥狀持續(xù)存在或反復發(fā)作，或者重新出現(xiàn)一些膽道系統(tǒng)及其它器官的器質性或功能性疾病。其病因較為廣泛，約半數(shù)為器質性，也有少數(shù)找不到病因。膽囊切除術后綜合征發(fā)生率較高，約占膽囊手術的30%40%，其中約15%患者癥狀較重。輕者僅有消化不良、惡心、上腹部不適及飯后上腹部壓迫感，重者可有季肋部疼痛、絞痛發(fā)作、

2、黃疸、發(fā)熱等。膽囊切除術后綜合征屬中醫(yī)學脅痛、黃疸、嘔吐、發(fā)熱等范疇。我們在復習文獻基礎上結合臨床經(jīng)驗，將膽囊切除術后綜合征的中醫(yī)辨證介紹如下。 1 病因病機   1.1 定病位，多在肝膽，兼及脾胃 膽囊切除術后綜合征是膽囊切除術后出現(xiàn)的一組癥狀，包括輕型而非特異性的消化道癥狀，如消化不良、惡心嘔吐、噯氣、腹脹等，以至上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸等典型的膽絞痛及膽管炎等。我們認為其病位以肝膽為主，兼及脾胃。蓋肝膽位于脅肋，其脈布于兩脅，肝膽為病，則見脅痛、黃疸。正如素問氣交變大論:“肝病者，兩脅下痛引少腹。”脾主運化，主升，胃主受納，主降，脾胃共主四肢肌肉，若肝膽為病，木不疏土，

3、則脾胃升降失調，故見脘悶、納呆、惡心、嘔吐、食入腹脹、大便失調、四肢乏力等。  但本病也可由其他臟腑（主要是脾胃）病及肝膽，如膽囊切除術后飲食不節(jié)，損傷脾胃，而脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，四運之軸，故脾胃之病可影響肝膽，失其疏泄之職，氣機更加不暢，故見脅痛。正如張景岳云:“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈，皆循行脅肋故也。然而心肺脾胃腎與膀胱皆有脅痛之病，此非諸經(jīng)皆有此證，但以邪在諸經(jīng)，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽厥陰及致脅肋疼痛?！逼⑽覆蛔悖\化無力，“膽汁為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚”則發(fā)為黃疸。  總之，本病病位主要在肝膽，即清何夢

4、瑤曰:“脅肋痛未必盡由肝膽，而肝膽為多?！蓖瑫r兼及脾胃，臨床治療需仔細辨別清楚。  1.2 探病因，手術傷膽，祛邪未盡 探究本病之因，首先為手術損傷正氣，尤其是傷及肝膽。現(xiàn)代醫(yī)學認為，膽囊切除后，oddi括約肌常處于松弛狀態(tài)，膽汁失去了貯存場所而持續(xù)不斷地流入十二指腸可引起oddi括約肌痙攣或痙攣與松弛功能不協(xié)調，導致膽道內壓力增高和膽總管擴張，出現(xiàn)上腹疼痛、黃疸等。此與張景岳描述的“蓋膽傷則膽氣敗而膽液泄”而為黃疸的“膽黃”一證相似。其次，手術未能將膽結石等病邪全部清除，特別是當前大量膽囊切除術是在腹腔鏡下施行，由于器械性能的局限性和術前對膽道的檢查不充分，膽囊切除術膽總

5、管內遺留結石的可能性比開放法膽囊切除術時高。而現(xiàn)代醫(yī)學認為膽總管內殘留結石是本病發(fā)生的最常見原因，以致病情復發(fā)，導致脅痛、黃疸等。另外，術后起居失常、勞倦醉飲、七情損傷日久，皆可誘發(fā)oddi括約肌痙攣或痙攣與松弛功能不協(xié)調，成為本病誘因，正如素問通評虛實論所謂:“黃疸久逆之所生也?！?#160; 綜上所述，本病多在手術傷及肝膽、未能完全祛除病邪的基礎上，由于術后起居失常、勞倦醉飲、七情損傷而誘發(fā)。  1.3 識病性，為滯、為熱、為濕、為瘀、為虛 膽囊切除術后綜合征臨床表現(xiàn)復雜，主要涉及滯、熱、濕、瘀、虛等。滯者，氣機不暢也，因肝膽兩經(jīng)之脈均循于脅部，故膽囊手術易損

6、傷肝膽之氣，影響肝主疏泄、調暢氣機的功能，氣阻絡痹，“不通則痛”。同時膽液不循常道，滲入血液，溢于肌膚，故出現(xiàn)脅痛、黃疸諸癥。此外，滯還指飲食積滯，多因術后飲食不節(jié)，“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通身體盡黃”，正如近賢秦伯未先生指出的“脾胃之積滯而成疸”。   因手術不徹底，原有濕熱之邪未能完全祛盡;或術后體虛，外來濕熱之邪內侵;或術后起居失常、勞倦醉飲，導致肝膽、脾胃功能失調，膽汁外溢肌膚而發(fā)為黃疸、發(fā)熱、脅痛、惡心嘔吐等，濕與熱相結，相互加重各自的致病能力。如醫(yī)學津梁中說:“疸者，濕熱所成，濕氣不能發(fā)泄，則郁蒸而生熱;熱氣不得宣暢，則固結而生濕，濕得熱而益深，熱

7、因濕而易熾?！北静匾暉嵝耙蛩兀貏e是對于高熱患者，如近賢冉雪峰先生云:“究之促成發(fā)黃之關鍵，尤操在邪熱，熱輕其黃來緩，熱重其黃來驟?！?#160;  氣郁日久，血流不暢，或因手術傷及肝膽之絡，瘀血停積，脅絡痹阻，故出現(xiàn)脅痛;或因瘀血與濕熱熏蒸而出現(xiàn)黃疸。正如醫(yī)學心悟云:“瘀血發(fā)黃，亦濕熱所致。瘀血與積熱熏蒸，故見黃疸也。”            患者素體脾胃陽虛或術后脾陽受傷，失其運化水濕功能，濕聚中焦并從寒化，膽液被阻，溢于肌膚而發(fā)黃。如類證治裁言:“陰黃系脾臟寒濕不運，與膽液浸

8、淫，外漬肌肉，則發(fā)而為黃疸?！被蚋螝馑靥?，或肝陰不足，肝脈失養(yǎng)則出現(xiàn)脅痛，如張錫純指出“肝氣虛弱不能條達，攻郁于脅下必作痛也”，而尤在涇說“肝虛者，肝陰虛也肝之脈貫膈布脅肋，陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛”，都說明肝虛可導致本病。 2 治法用藥   2.1 疏通清泄法 肝主疏泄，調暢氣機，膽為中清之腑，以通為用，膽囊切除術后膽氣損傷、濕熱之邪內侵，導致肝失疏泄和膽腑通降失權，故治以疏通清泄。疏指疏肝利膽，通指通導腑氣，清泄指清化濕熱。   2.2 活血通絡 根據(jù)寒熱病性選擇用藥。因熱致瘀者治以涼血活血法，使血中瘀熱清，涼血而不滯邪，血脈通暢，濕熱得除，黃疸易退。藥

9、用牡丹皮、丹參、生地黃、茜草、郁金、赤芍藥等。因寒而致瘀者治宜溫通血脈。藥用當歸、紅花等。體虛者宜養(yǎng)血活血，藥用當歸、白芍藥、益母草等。   2.3 斡旋中焦法 肝膽、脾胃在人體臟腑氣機升降中起著重要作用，肝脾之氣升則一身之清氣皆升，膽胃之氣通降則一身之濁氣皆降，故本病治療時必須顧護脾胃、斡旋中焦之氣，使樞機升降有序。藥用淡滲之品，如茯苓、澤瀉、薏苡仁健脾胃;以芳香之品，如藿香、佩蘭、蒼術醒脾胃;以陳皮、半夏、厚樸、枳殼等降胃氣;以柴胡升胃氣;以山楂、雞內金等消食。   2.4 和陽解凝法 術后傷冷中寒，脾胃虛弱而出現(xiàn)黃疸色澤晦黯，低熱不退，神倦懶言，腹脹納差，舌質淡體胖大，苔白膩，脈沉。治宜和陽氣，解寒凝。或者濕熱膠結者也可以溫藥為佐，藥用桂枝、鹿角霜、熟附子等;若出現(xiàn)惡心、納差、胸悶、腹脹、苔白膩時，應選用性溫味香、善于調理胃腸氣機之品，如陳皮、蒼