七.篩檢試驗與診斷試驗臨床

1、篩檢與診斷試驗篩檢與診斷試驗 疾病自然史示意圖疾病自然史示意圖易感期易感期 臨床前期臨床前期 臨床期臨床期 殘疾、死亡殘疾、死亡 開始暴露開始暴露出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生疾病發(fā)生診斷診斷治療治療康康 復(fù)復(fù)易感期易感期 臨床前期臨床前期 臨床期臨床期 易感期易感期 臨床前期臨床前期 殘疾、死亡殘疾、死亡 臨床期臨床期 易感期易感期 臨床前期臨床前期 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露開始暴露出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀臨床前可臨床前可檢查期檢查期 疾病發(fā)生疾病發(fā)生診斷診斷治療治療 如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如果疾病在臨床前期出現(xiàn)一些可以識別的異常特征，如腫瘤的早期標(biāo)識物

2、如腫瘤的早期標(biāo)識物（biomarkers）、）、血壓升高、血脂升血壓升高、血脂升高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進(jìn)一高等，則可使用一種或多種方法將其查出，并對其做進(jìn)一步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后步的診斷和治療，則可延緩疾病的發(fā)展，改善其預(yù)后 易感期易感期 臨床前期臨床前期 臨床期臨床期 殘疾、死亡殘疾、死亡 康康 復(fù)復(fù)易感期易感期 臨床前期臨床前期 臨床期臨床期 易感期易感期 臨床前期臨床前期 殘疾、死亡殘疾、死亡 臨床期臨床期 易感期易感期 臨床前期臨床前期 康康 復(fù)復(fù)殘疾、死亡殘疾、死亡 臨床期臨床期 易感期易感期 臨床前期臨床前期 康康 復(fù)復(fù)殘疾、死亡殘疾

3、、死亡 臨床期臨床期 易感期易感期 臨床前期臨床前期 疾病自然史與篩檢示意圖疾病自然史與篩檢示意圖開始暴露開始暴露出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生疾病發(fā)生診斷診斷治療治療篩檢篩檢康康 復(fù)復(fù)殘疾、死亡殘疾、死亡 易感期易感期 臨床前期臨床前期 臨床期臨床期 臨床前可臨床前可檢查期檢查期 第一節(jié)第一節(jié) 篩檢試驗與診斷試驗篩檢試驗與診斷試驗的基本含義的基本含義 在表面健康的人群中，運用快速、簡便的試驗、檢在表面健康的人群中，運用快速、簡便的試驗、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。的人區(qū)分開來。 它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措

4、施，它是從健康人群中早期發(fā)現(xiàn)可疑病人的一種措施，不是對疾病作出診斷。不是對疾病作出診斷。篩篩 檢檢(screening)在表面健康的人群中，運用快速、簡便的試驗、在表面健康的人群中，運用快速、簡便的試驗、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。病的人區(qū)分開來。健康健康+ +處于臨床前期的無癥狀病人、尚未診斷處于臨床前期的無癥狀病人、尚未診斷篩篩 檢檢(screening)在表面健康的人群中，運用快速、簡便的試驗、在表面健康的人群中，運用快速、簡便的試驗、檢查或其它方法，將那些可能有病的人同那些可能無檢查或其它方法，將那些可能有

5、病的人同那些可能無病的人區(qū)分開來。病的人區(qū)分開來。 篩檢試驗篩檢試驗: : 簡單、廉價、快速、安全、易于被簡單、廉價、快速、安全、易于被群眾接受、良好的可靠性與精確性群眾接受、良好的可靠性與精確性篩檢的目的與意義篩檢的目的與意義 發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療治療( (二級預(yù)防二級預(yù)防) ) 確定高危人群，從病因?qū)W角度采取措施，延緩疾確定高危人群，從病因?qū)W角度采取措施，延緩疾病的發(fā)生病的發(fā)生( (一級預(yù)防一級預(yù)防) )了解疾病自然史了解疾病自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測開展流行病學(xué)監(jiān)測 什么疾病適合篩檢什么疾病適合篩檢 疾病是當(dāng)?shù)貒?yán)重的公共衛(wèi)

6、生問題疾病是當(dāng)?shù)貒?yán)重的公共衛(wèi)生問題 疾病的自然史比較清楚且具備有效的治療方法疾病的自然史比較清楚且具備有效的治療方法 疾病在亞臨床期有可供監(jiān)測的標(biāo)志疾病在亞臨床期有可供監(jiān)測的標(biāo)志 檢測技術(shù)簡便、快速、安全和廉價檢測技術(shù)簡便、快速、安全和廉價預(yù)期有良好的篩檢效益預(yù)期有良好的篩檢效益先導(dǎo)時間先導(dǎo)時間( (lead time):):是指從現(xiàn)有檢測手段可檢測出到該是指從現(xiàn)有檢測手段可檢測出到該病人因癥狀而去就診的時間間隔。領(lǐng)先時間長的疾病，在病人因癥狀而去就診的時間間隔。領(lǐng)先時間長的疾病，在篩檢發(fā)現(xiàn)后，有時間加以診斷、治療。其結(jié)果優(yōu)于癥狀明篩檢發(fā)現(xiàn)后，有時間加以診斷、治療。其結(jié)果優(yōu)于癥狀明顯后自動就醫(yī)

7、的。顯后自動就醫(yī)的。開始暴露開始暴露出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)癥狀疾病發(fā)生疾病發(fā)生診斷診斷治療治療康康 復(fù)復(fù)殘疾、死亡殘疾、死亡 易感期易感期 臨床前期臨床前期 臨床期臨床期 臨床前可臨床前可檢查期檢查期 診診 斷斷( (diagnosis) ) 應(yīng)用各種實驗、醫(yī)療儀器等手段進(jìn)行檢查，將可應(yīng)用各種實驗、醫(yī)療儀器等手段進(jìn)行檢查，將可疑有病的人群中疑有病的人群中, ,進(jìn)一步把病人與可疑有病但實際無進(jìn)一步把病人與可疑有病但實際無病者區(qū)分開來的方法。包括實驗室檢查、儀器診斷等。病者區(qū)分開來的方法。包括實驗室檢查、儀器診斷等。篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗與診斷試驗的區(qū)別篩檢試驗篩檢試驗診斷試驗診斷試驗對象對象健康

8、人或無癥狀的病人健康人或無癥狀的病人病人病人目的目的發(fā)現(xiàn)可疑病人發(fā)現(xiàn)可疑病人對病人進(jìn)行確診對病人進(jìn)行確診要求要求快速、簡便、安全，高快速、簡便、安全，高靈敏度靈敏度 復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異復(fù)雜、準(zhǔn)確性和特異度高度高 適宜疾病適宜疾病慢性病慢性病所有疾病所有疾病費用費用經(jīng)濟(jì)、廉價經(jīng)濟(jì)、廉價花費較高花費較高 處理處理用診斷試驗確診用診斷試驗確診 嚴(yán)密觀察和及時治療嚴(yán)密觀察和及時治療 第二節(jié)第二節(jié) 診斷試驗的評價診斷試驗的評價診斷試驗評價意義診斷試驗評價意義1 1、對診斷試驗的應(yīng)用價值進(jìn)行科學(xué)評價、對診斷試驗的應(yīng)用價值進(jìn)行科學(xué)評價2 2、為臨床醫(yī)生合理選用診斷試驗并正確解釋其、為臨床醫(yī)生合理選用診斷試驗

9、并正確解釋其結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)結(jié)果提供科學(xué)依據(jù)評價方法評價方法 診斷試驗的診斷試驗的評價評價就是將待評價的診斷試就是將待評價的診斷試驗與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法驗與診斷目標(biāo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法即即“金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”( (gold standard)進(jìn)行同步盲法比較，進(jìn)行同步盲法比較，判定該方法對疾病判定該方法對疾病“診斷診斷”的真實性和價值的真實性和價值. .篩檢和診斷試驗的評價篩檢和診斷試驗的評價先確定適宜的先確定適宜的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”，接著用它診斷適量的，接著用它診斷適量的目標(biāo)疾病患者目標(biāo)疾病患者(病例組病例組)和非患者和非患者(對照組對照組)，同時用待評，同時用待評價診斷試驗再對他們檢測一次，最后將

10、所獲結(jié)果與金價診斷試驗再對他們檢測一次，最后將所獲結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，并用一系列指標(biāo)來評價診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，并用一系列指標(biāo)來評價診斷試驗對某病的診斷標(biāo)準(zhǔn)價值。試驗對某病的診斷標(biāo)準(zhǔn)價值。1、建立評價標(biāo)準(zhǔn)、建立評價標(biāo)準(zhǔn)2、選擇研究對象、選擇研究對象3、檢測研究對象、檢測研究對象4、比較檢測結(jié)果、比較檢測結(jié)果確定確定“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”確實患病的人確實患病的人 “陽性陽性”建立四格表建立四格表診斷試驗評價診斷試驗評價確實未患病的人確實未患病的人“陰性陰性”盲法盲法1 1、 確定確定“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” “ “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠的方法

11、，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。斷疾病的最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。 活活/ /尸檢尸檢 手術(shù)發(fā)現(xiàn)手術(shù)發(fā)現(xiàn) 微生物培養(yǎng)微生物培養(yǎng) 影像診斷影像診斷 長期隨訪的結(jié)果長期隨訪的結(jié)果金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)2 2、選擇研究對象選擇研究對象 病例組病例組 用金標(biāo)準(zhǔn)確診用金標(biāo)準(zhǔn)確診有病有病的病例，應(yīng)的病例，應(yīng)包含各種臨床類型的病例包含各種臨床類型的病例( (典型、不典型，典型、不典型，早、中、晚期，輕、中、重型、有無并發(fā)早、中、晚期，輕、中、重型、有無并發(fā)癥癥) ) 對照組對照組 用金標(biāo)準(zhǔn)證實沒有目標(biāo)疾病的其他用金標(biāo)準(zhǔn)證實沒有目標(biāo)疾病的其他病例，特別是與該病容易混淆的病例。病例，特別是與該病容易混淆的病例。 評價診斷試驗的鑒別

12、診斷價值，故健康人評價診斷試驗的鑒別診斷價值，故健康人一般不宜納入對照組一般不宜納入對照組3 3、檢測研究對象、檢測研究對象 “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”判斷判斷 有病、無病有病、無病 待評價診斷試驗待評價診斷試驗陽性、陰性陽性、陰性盲盲 法法4、比較檢測結(jié)果、比較檢測結(jié)果建立四格表建立四格表同同 步步資料整理資料整理陽性率陽性率=A+B=A+BN N患病率患病率=A+C=A+CN N診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D 診斷試驗評價內(nèi)容診斷試驗評價內(nèi)容 真實性評價真實

13、性評價(準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性) 可靠性評價可靠性評價(穩(wěn)定性穩(wěn)定性) 實用性評價實用性評價(效率效率/收益收益)真實性真實性測量值與真實值相符合的程度測量值與真實值相符合的程度靈敏度靈敏度(sensitivity，Se)假陰性率假陰性率(false negative rate)/漏診率漏診率特異度特異度(specificity，Sp)假陽性率假陽性率(false positive rate)/誤診率誤診率正確指數(shù)正確指數(shù)(Youdens index)似然比似然比(likelihood ratio，LR)靈敏度靈敏度 (sensitivity)即實際有病而被該診斷試驗正確地判斷為有病的百分比。即實際有病

14、而被該診斷試驗正確地判斷為有病的百分比。診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D假陰性率假陰性率 (false negative rate) 假陰性率假陰性率（漏診率）指實際有病而被該診斷試驗錯誤（漏診率）指實際有病而被該診斷試驗錯誤地判為無病的百分比地判為無病的百分比 診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D靈敏度靈敏度 &am

15、p; 假陰性率假陰性率 診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D特異度特異度 (specificity)即實際無病而被該診斷試驗正確地判斷為無病的百分比。即實際無病而被該診斷試驗正確地判斷為無病的百分比。診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D假陽性率假陽性率 (false positive rate)假陽性率假陽性率（誤診率）即

16、實際無病但被該診斷試驗錯誤（誤診率）即實際無病但被該診斷試驗錯誤地判為有病的百分比。地判為有病的百分比。診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D特異度特異度 & 假陽性率假陽性率 診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D正確指數(shù)正確指數(shù)(Youdens index) 正確指數(shù)正確指數(shù) 也稱約登指數(shù)也稱約登指數(shù) 表示篩檢方法

17、發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正病人與非病人的總能力 范圍在范圍在0 01 1之間，指數(shù)越大，其真實性越高之間，指數(shù)越大，其真實性越高似然比似然比 似然比似然比同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo)同時反映靈敏度和特異度的復(fù)合指標(biāo) 該指標(biāo)全面反映了篩檢試驗的診斷價值，非常穩(wěn)定該指標(biāo)全面反映了篩檢試驗的診斷價值，非常穩(wěn)定 分為陽性似然比分為陽性似然比(+(+LR)和陰性似然比和陰性似然比(-LR) )診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D似然比似然比

18、陽性似然比陽性似然比= =真陽性率真陽性率/ /假陽性率假陽性率 = =A/(A+C)A/(A+C)/ /B/(B+D)B/(B+D) 即病人中出現(xiàn)陽性結(jié)果的機(jī)會是非病人的多少倍即病人中出現(xiàn)陽性結(jié)果的機(jī)會是非病人的多少倍診斷試診斷試驗驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D似然比似然比 陰性似然比陰性似然比= =假陰性率假陰性率/ /真陰性率真陰性率 = =C/(A+C)C/(A+C)/ /D/(B+D)D/(B+D) 即病人中出現(xiàn)陰性結(jié)果的機(jī)會是非病人的多少倍即病人中出現(xiàn)陰

19、性結(jié)果的機(jī)會是非病人的多少倍診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D實實 例例人群某病診斷試驗結(jié)果人群某病診斷試驗結(jié)果診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性16580245陰性陰性45730775合計合計2108101020靈敏度靈敏度=165/210=78.57% 漏診率漏診率=45/210=21.43%特異度特異度=730/810=90.12% 誤診率誤診率=80/810=9.88%+LR =78.57/9.88=7.95 -LR=

20、21.43/90.12=0.23正確指數(shù)正確指數(shù)=78.57%+90.12%-1=0.6869 70例糖尿病患者及例糖尿病患者及510例正常人在口服葡萄糖例正常人在口服葡萄糖小時后進(jìn)行血糖試驗，若以血糖小時后進(jìn)行血糖試驗，若以血糖7.2mmol/L 為為陽性陽性7.2mmol/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測結(jié)果如下，為陰性標(biāo)準(zhǔn)，其檢測結(jié)果如下，用上述指標(biāo)對此診斷試驗的真實性進(jìn)行評價。用上述指標(biāo)對此診斷試驗的真實性進(jìn)行評價。糖尿病診斷試驗結(jié)果糖尿病診斷試驗結(jié)果血糖試驗血糖試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計糖尿病人糖尿病人正常人正常人陽性陽性62162224陰性陰性8348356合計合計70510580靈敏度靈敏度

21、62 / ( 62 + 8 )100%88.57%確診的糖尿病病人中被血糖試驗正確判為陽性的比例為確診的糖尿病病人中被血糖試驗正確判為陽性的比例為88.57%特異度特異度348 /（162 + 348 ）100%68.24%正常人中血糖試驗陰性所占的比例為正常人中血糖試驗陰性所占的比例為68.24%假陰性率假陰性率8 /（62 + 8 ）100%11.43%確診的糖尿病病人中被血糖試驗錯誤判為正常人的比例為確診的糖尿病病人中被血糖試驗錯誤判為正常人的比例為11.43%假陽性率假陽性率162（162 + 348 ）100%31.76%正常人中被血糖試驗錯誤判斷為糖尿病人的比例為正常人中被血糖試驗

22、錯誤判斷為糖尿病人的比例為31.76%約登指數(shù)約登指數(shù)88.57%68.24%10.57陽性似然比陽性似然比=88.57%/31.76%=2.79陰性似然比陰性似然比=11.43%/68.24%=0.17可靠性可靠性在相同條件下用某測量工具在相同條件下用某測量工具(如診斷試驗如診斷試驗)重重復(fù)測量同一受試者時獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。復(fù)測量同一受試者時獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。影響因素影響因素受試對象生物學(xué)的變異受試對象生物學(xué)的變異觀察者觀察者實驗室條件與實驗方法實驗室條件與實驗方法評價可靠性的指標(biāo)評價可靠性的指標(biāo) ( (一一) )符合率符合率( (準(zhǔn)確度準(zhǔn)確度) ) 指一項診斷試驗正確診斷的病人

23、數(shù)與非病人數(shù)之和占所有指一項診斷試驗正確診斷的病人數(shù)與非病人數(shù)之和占所有進(jìn)行該試驗人數(shù)的百分比，用以綜合反映該診斷試驗的可靠性。進(jìn)行該試驗人數(shù)的百分比，用以綜合反映該診斷試驗的可靠性。 符合率符合率 = =（a+d)/(a+b+c+d)100%100%不能科學(xué)全面說明，統(tǒng)計專家認(rèn)為包括機(jī)遇一致性不能科學(xué)全面說明，統(tǒng)計專家認(rèn)為包括機(jī)遇一致性( (chance) )( (觀察一致性觀察一致性)( (二二) )一致性分析一致性分析-Kappa值值機(jī)遇一致性實際一致性非機(jī)遇一致性實際一致性1Kappa它是校正了機(jī)遇的影響后合理地評價試驗可靠性指標(biāo)。它是校正了機(jī)遇的影響后合理地評價試驗可靠性指標(biāo)。有兩種

24、計算方法：有兩種計算方法：)()()()(2dbcadcbabcadKappa)()()()()(2dbdccabaNdbdccabadaNKappa( (三三) ) Kappa值值 用于評價不同觀察者之間或同一觀察者不同時間對用于評價不同觀察者之間或同一觀察者不同時間對同一結(jié)局判斷的一致性程度。同一結(jié)局判斷的一致性程度。 Kappa值范圍值范圍-1-11 1。 Kappa值值一致性程度一致性程度0.4差差0.40.75中高度中高度0.75極好極好=1完全一致完全一致=- -1完全不一致完全不一致診斷試驗的效率評價診斷試驗的效率評價 診斷試驗是否切實可行，除了評價其真實診斷試驗是否切實可行，除

25、了評價其真實性與可靠性外，還需評價其效率，尤其是診斷性與可靠性外，還需評價其效率，尤其是診斷試驗更應(yīng)注重效率評價。試驗更應(yīng)注重效率評價。成本成本效益效益 人群中普查方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價人群中普查方法的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價費用每人費用每人1 1元元 每例檢查費用每例檢查費用100100人做檢查，查出人做檢查，查出2 2個病人，個病人，9898人白做人白做 5050元元100100人做檢查，查出人做檢查，查出2020個病人，個病人，8080人白做人白做 5 5元元( (一一) )影響試驗效率的因素影響試驗效率的因素 疾病的患病率疾病的患病率 靈敏度和特異度靈敏度和特異度( (二二) )效益評價指標(biāo)效益評價指標(biāo):

26、 :預(yù)測值預(yù)測值 預(yù)測值亦是評價篩檢試驗效率的指標(biāo)。應(yīng)用預(yù)測值亦是評價篩檢試驗效率的指標(biāo)。應(yīng)用診斷試驗結(jié)果來估計受檢者患病和不患病的可能診斷試驗結(jié)果來估計受檢者患病和不患病的可能性大小。性大小。陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值(positive predictive value，+PV)陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值(negative predictive value，- -PV)陽性預(yù)測值陽性預(yù)測值(positive predictive value)診斷試驗陽性者中確實患病的概率診斷試驗陽性者中確實患病的概率診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰

27、性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D陰性預(yù)測值陰性預(yù)測值(negative predictive value)診斷試驗陰性者中確實不患病的概率診斷試驗陰性者中確實不患病的概率診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性真陽性真陽性A假陽性假陽性BA+B陰性陰性假陰性假陰性C真陰性真陰性DC+D合計合計A+CB+DA+B+C+D實實 例例人群某病診斷試驗結(jié)果人群某病診斷試驗結(jié)果診斷試驗診斷試驗金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)合計合計患者患者非患者非患者陽性陽性16580245陰性陰性45730775合計合計2108101020+PV = 165/245100%

28、= 67.35%- -PV = 730/775100% = 94.19%( (三三) )相互關(guān)系相互關(guān)系患病率一定時患病率一定時 陰性預(yù)測值與靈敏度成正比陰性預(yù)測值與靈敏度成正比 陽性預(yù)測值與特異度成正比陽性預(yù)測值與特異度成正比 靈敏度和特異度一定時靈敏度和特異度一定時 陽性預(yù)測值與患病率成正比陽性預(yù)測值與患病率成正比 陰性預(yù)測值與患病率成反比陰性預(yù)測值與患病率成反比酸性磷酸酶診斷前列腺癌酸性磷酸酶診斷前列腺癌(靈敏度為靈敏度為 70%，特異度為，特異度為 90%)患病率（患病率（1 / 10萬）萬） 陽性預(yù)測值（陽性預(yù)測值（%）一般男性人群一般男性人群 35 0.4 75歲的男性歲的男性 5

29、00 5.6臨床觸及結(jié)節(jié)者臨床觸及結(jié)節(jié)者 50000 93.0 表表7 72 2 不同患病率、靈敏度與特異度的情不同患病率、靈敏度與特異度的情況下陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值的變化況下陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值的變化 患病率患病率(%)(%) 靈敏度靈敏度(%) (%) 特異度特異度(%) (%) 篩檢篩檢結(jié)果結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn) 合計合計PPV(%)NPV(%)患者患者非患者非患者5050502502505005025025050050合計合計 50050010002050501004005002010040050080合計合計 2008001000209050180400580302040042095

30、合計合計 2008001000205090100801805610072082088合計合計 2008001000第三節(jié)第三節(jié) 診斷試驗的觀察指標(biāo)及判診斷試驗的觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)斷標(biāo)準(zhǔn)主觀指標(biāo)：主觀指標(biāo)：由被診斷者的主訴而確定的指標(biāo)，如頭由被診斷者的主訴而確定的指標(biāo)，如頭痛、惡心等。痛、惡心等。半客觀（半客觀）指標(biāo)：半客觀（半客觀）指標(biāo)：根據(jù)診斷者的感覺而加以根據(jù)診斷者的感覺而加以判斷的指標(biāo)，如腫物的硬度、大小等。判斷的指標(biāo)，如腫物的硬度、大小等。客觀指標(biāo)：客觀指標(biāo)：能用客觀儀器加以測量的指標(biāo)，如血壓、能用客觀儀器加以測量的指標(biāo)，如血壓、血糖值等。血糖值等。診斷試驗的指標(biāo)診斷試驗的指標(biāo) 例：我

31、們經(jīng)常檢測空腹血糖值來例：我們經(jīng)常檢測空腹血糖值來篩檢糖尿病，這時的診斷指標(biāo)是：篩檢糖尿病，這時的診斷指標(biāo)是： 血糖值血糖值 診斷指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個陽性標(biāo)準(zhǔn)診斷指標(biāo)確定之后，就應(yīng)該確定一個陽性標(biāo)準(zhǔn)（或界限）用以區(qū)別正常與異常（病人或非病人）。（或界限）用以區(qū)別正常與異常（病人或非病人）。 理想狀態(tài)下，病人和非病人之間應(yīng)有一嚴(yán)格的界理想狀態(tài)下，病人和非病人之間應(yīng)有一嚴(yán)格的界限，將病人與非病人完全區(qū)分開來。而實際上，正常限，將病人與非病人完全區(qū)分開來。而實際上，正常人與病人的數(shù)值經(jīng)常有重疊的現(xiàn)象。見下圖。人與病人的數(shù)值經(jīng)常有重疊的現(xiàn)象。見下圖。診斷試驗的判定標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗的判定標(biāo)準(zhǔn)理想診斷

32、指標(biāo)的分布理想診斷指標(biāo)的分布病人病人非病人非病人測量值測量值頻率頻率某項診斷指標(biāo)的分布某項診斷指標(biāo)的分布ACB病人病人非病人非病人測量值測量值頻率頻率青光眼病人和正常人的眼壓分布圖青光眼病人和正常人的眼壓分布圖測定值（測定值（mmHg)受受檢檢眼眼數(shù)數(shù)無青光眼有青光眼重疊區(qū) 左邊非青光眼患者的眼壓分布曲線眼壓值波動在左邊非青光眼患者的眼壓分布曲線眼壓值波動在 14mmHg-26mmHg14mmHg-26mmHg之間之間 右邊青光眼患者的眼壓分布曲線眼壓值波動在右邊青光眼患者的眼壓分布曲線眼壓值波動在 22mmHg-42mmHg22mmHg-42mmHg之間之間 青光眼患者的平均眼壓高于非青光顏

33、患者且青光眼患者的平均眼壓高于非青光顏患者且 兩者在兩者在22mmHg-26mmHg22mmHg-26mmHg段重疊。段重疊。測定值測定值受受檢檢眼眼數(shù)數(shù)正常人病人誤診假陽性界值測定值測定值受受檢檢眼眼數(shù)數(shù)正常人病人漏診假陰性界值確定試驗標(biāo)準(zhǔn)的原則確定試驗標(biāo)準(zhǔn)的原則 理想的試驗理想的試驗 靈敏度、特異度均應(yīng)接近靈敏度、特異度均應(yīng)接近100%100%。 但在實際工作中很難達(dá)到，往往表現(xiàn)為靈敏度但在實際工作中很難達(dá)到，往往表現(xiàn)為靈敏度則特異度則特異度。 兩者高低的轉(zhuǎn)換與確定試驗陽性結(jié)果的臨界點的選兩者高低的轉(zhuǎn)換與確定試驗陽性結(jié)果的臨界點的選擇密切相關(guān)。擇密切相關(guān)。 采采 用用 不不 同同 血血 糖

34、糖 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 所所 致致 靈靈 敏敏 度度 和和 特特 異異 度度正正 常常 正正 常常 人人 糖糖 尿尿 病病病病 人人 血血 糖糖 人人數(shù)數(shù) 靈靈 敏敏 度度最最 高高 正正 常常 正正 常常 人人 糖糖 尿尿 病病病病 人人 血血 糖糖 人人數(shù)數(shù) 誤誤 差差 最最 小小 正正 常常 糖糖 尿尿 病病 正正 常常 人人 糖糖 尿尿 病病病病 人人 血血 糖糖 人人數(shù)數(shù) 特特 異異 度度最最 高高 誤誤 診診 漏漏 診診 誤誤 診診 糖糖 尿尿 病病 糖糖 尿尿 病病 漏漏 診診 表表73 糖尿病血糖試驗不同血糖水平的糖尿病血糖試驗不同血糖水平的靈敏度和特異度分布靈敏度和特異度分布餐后餐后

35、2小時血小時血mg/100ml）靈敏度（）靈敏度（）特異度（）特異度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0 在臨床診斷過程中，我們究竟應(yīng)將診斷標(biāo)準(zhǔn)定在在臨床診斷過程中，我們究竟應(yīng)將診斷標(biāo)準(zhǔn)定在何處較理想呢？這需要依據(jù)疾病本身的特點及診斷的何處較理想呢？這需要依據(jù)疾病本身的特點及診斷的目的來加以確定。通常確定診斷界限需依據(jù)以下

36、目的來加以確定。通常確定診斷界限需依據(jù)以下原則：原則：a)當(dāng)假陽性及假陰性的重要性相等時，一般可把診斷當(dāng)假陽性及假陰性的重要性相等時，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在分界限處（標(biāo)準(zhǔn)定在分界限處（C點）點）b)b)當(dāng)漏診可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，此時應(yīng)選擇當(dāng)漏診可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，此時應(yīng)選擇靈敏度高靈敏度高的的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(A(A點點) )；此時特異度下降，誤診上升。；此時特異度下降，誤診上升。無病無病有病有病 正常正常病人病人A BCc)c)對于治療效果不理想，進(jìn)一步確診和治療費用較昂對于治療效果不理想，進(jìn)一步確診和治療費用較昂貴，易導(dǎo)致對病人精神及肉體上的嚴(yán)重危害時，此時貴，易導(dǎo)致對病人精神及肉體上的嚴(yán)重危害

37、時，此時應(yīng)選擇應(yīng)選擇特異度高特異度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(B(B點點) )。此時漏診率上升。此時漏診率上升。無病無病有病有病 正常正常病人病人A BC 選擇診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇診斷標(biāo)準(zhǔn) 選擇高靈敏度（降低診斷標(biāo)準(zhǔn)）選擇高靈敏度（降低診斷標(biāo)準(zhǔn)） 為了早期發(fā)現(xiàn)可疑者為了早期發(fā)現(xiàn)可疑者 疾病嚴(yán)重，早期治療可明顯改善預(yù)后疾病嚴(yán)重，早期治療可明顯改善預(yù)后 漏診會造成嚴(yán)重后果漏診會造成嚴(yán)重后果 選擇高特異度（提高診斷標(biāo)準(zhǔn)）選擇高特異度（提高診斷標(biāo)準(zhǔn)） 疾病缺乏有效療法疾病缺乏有效療法 誤診會造成嚴(yán)重后果誤診會造成嚴(yán)重后果第四節(jié)第四節(jié) 提高診斷試驗效率的方法提高診斷試驗效率的方法n任何一項診斷試驗都不會是非常完善的

38、，其靈敏度任何一項診斷試驗都不會是非常完善的，其靈敏度和特異度均不會達(dá)到和特異度均不會達(dá)到100%100%。n在實施篩檢時，為了提高篩檢的靈敏度和特異度，在實施篩檢時，為了提高篩檢的靈敏度和特異度，可采用多項篩檢試驗方法檢查，這種形式稱聯(lián)合試可采用多項篩檢試驗方法檢查，這種形式稱聯(lián)合試驗。聯(lián)合的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。驗。聯(lián)合的方法有串聯(lián)和并聯(lián)兩種。提高試驗效率的辦法提高試驗效率的辦法一一. .提高患病率提高患病率二二. .采用聯(lián)合試驗采用聯(lián)合試驗并聯(lián)并聯(lián): : 提高靈敏度提高靈敏度串聯(lián)串聯(lián): : 提高特異度提高特異度 同時做幾個試驗同時做幾個試驗, ,只要其中有一項出現(xiàn)陽性就判為只要其中有一項

39、出現(xiàn)陽性就判為陽性或全部出現(xiàn)陰性時才判為陰性。陽性或全部出現(xiàn)陰性時才判為陰性。 并聯(lián)的效應(yīng)是提高了靈敏度和陰性預(yù)測值并聯(lián)的效應(yīng)是提高了靈敏度和陰性預(yù)測值, ,但降低了但降低了特異度和陽性預(yù)測值；并聯(lián)放寬了陽性標(biāo)準(zhǔn)特異度和陽性預(yù)測值；并聯(lián)放寬了陽性標(biāo)準(zhǔn), ,故有病更容故有病更容易被發(fā)現(xiàn)易被發(fā)現(xiàn), ,而不容易被遺漏；嚴(yán)格了陰性標(biāo)準(zhǔn)而不容易被遺漏；嚴(yán)格了陰性標(biāo)準(zhǔn), ,陰性結(jié)果卻陰性結(jié)果卻使無病判斷更有把握。使無病判斷更有把握。 其負(fù)面影響是增加了誤診帶來的負(fù)擔(dān)。其負(fù)面影響是增加了誤診帶來的負(fù)擔(dān)。并聯(lián)試驗并聯(lián)試驗 并聯(lián)試驗適用于急需做出診斷或現(xiàn)有試驗并聯(lián)試驗適用于急需做出診斷或現(xiàn)有試驗靈敏度都不太高的

40、情況。靈敏度都不太高的情況。Se和和-PV Sp和和+PV病人更容易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)病人更容易發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)結(jié)果，說明沒病的把握更大結(jié)果，說明沒病的把握更大并聯(lián)試驗并聯(lián)試驗 先后做幾個試驗先后做幾個試驗, ,全部結(jié)果陽性才判斷為陽性全部結(jié)果陽性才判斷為陽性, ,或只有一或只有一項陰性就判斷為陰性項陰性就判斷為陰性, ,并停止試驗。并停止試驗。 串聯(lián)試驗的效應(yīng)是提高了特異度和陽性預(yù)測值串聯(lián)試驗的效應(yīng)是提高了特異度和陽性預(yù)測值, ,降低了靈降低了靈敏度和陰性預(yù)測值。由于其放寬了陰性而嚴(yán)格了陽性敏度和陰性預(yù)測值。由于其放寬了陰性而嚴(yán)格了陽性, ,故無病故無病者更易被排除而不易被誤診者更易被排除而不易被誤診, ,串聯(lián)試驗所獲陽性結(jié)果在最后確串聯(lián)試驗所獲陽性結(jié)果在最后確診時更有把握。診時更有把握。 負(fù)面影響是增加了漏診帶來的危險。負(fù)面影響是增加了漏診帶來的危險。串聯(lián)試驗串聯(lián)試驗 串聯(lián)試驗適用于最后確認(rèn)時特別需要避免誤串聯(lián)試驗適用于最后確認(rèn)時特別需要避免誤診；應(yīng)先做經(jīng)濟(jì)、簡單及安全的試驗診；應(yīng)先做經(jīng)濟(jì)、簡單及安全的試驗, ,當(dāng)結(jié)果提示當(dāng)結(jié)果提示有問題時再做昂貴、復(fù)雜、有危險的試驗；或現(xiàn)有有問題時再做昂貴、復(fù)雜、有危險的試驗；或現(xiàn)有的試驗特異度不高時。的試驗特異度不高時。Se和和-PV Sp和和+PV說明有病的把握更大，沒病的人更容易排除說明有病的把握