衛(wèi)生許可申請書

1、衛(wèi)生許可受理編號:Ws-23衛(wèi)生許可證申請書申請單位：申請工程：申請日期：廣州市花都區(qū)衛(wèi)生和方案生育局制填表說明1、本申請書由申請單位填寫后報衛(wèi)生監(jiān)督機構。2、使用毛筆、鋼筆或簽字筆以正楷填寫， 文字要簡練、 字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象， 空格處以“ 無字填寫。3、“負責人 是指不具有法人資格的機構的負責人。4、“身份證件類型 欄填寫選取如下之一： 居民身份證、 護照、港澳臺居民通行證、 回鄉(xiāng)證、軍官證。5、“單位性質 欄填寫選取如下之一：國有經(jīng)濟、集體經(jīng)濟、股份制經(jīng)濟、聯(lián)營經(jīng) 濟、個體經(jīng)濟、私營經(jīng)濟、港澳臺投資經(jīng)濟、外商投資經(jīng)濟、其他等。6、公共場所衛(wèi)生許可證申請： “場所類別 欄由以下選項中

2、選擇填寫：住宿場所、 沐浴場所、美容美發(fā)場所、 文化娛樂場所、體育場所、文化交流場所、 購物場所、 公共交通等候場所等； “申請工程 與“許可工程 欄由以下選項中選擇填寫： 賓館、酒店、旅店、招待所、度假村等；桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、溫 泉浴、SPA休閑中心等；理發(fā)店、美容店不含醫(yī)療美容、美甲店等；影劇 院、歌舞廳、音樂廳、錄像廳、卡拉 0K游藝廳室等；游泳場館、健 身室等；展覽館、博物館、美術館、圖書館等；營業(yè)面積在1萬平方米以上或使用集中空調的商場、超市、書店等；候車含地鐵室、候船室等。 集中式供水單位衛(wèi)生許可證申請： “場所類別 不需要填寫；“申請工程與“許 可工程 欄中填寫集中式供

3、水。7、凡該欄填寫位置不夠或圖表需另附頁的，須在當欄注明有附頁及其頁數(shù)；當欄有3份以上另附資料的，須有該欄的資料清單。8所附圖、文、表格等附加資料必須采用 A4 或A4整倍數(shù)規(guī)格的白紙打印或影印，并逐頁加蓋公章，如企業(yè)未有公章，法定代表人或負責人必須逐頁簽字。9、所附圖、文、表格等附加資料必須按在本申請書出現(xiàn)的先后排序。10、本申請書一式一份。申請單位名稱申請單位地址法定代表人/負責人 / 身份證件類型身份證件號碼聯(lián)系人 / 總建筑面積m2使用面積m2集中式空調有/無所屬行政區(qū)域花都區(qū)經(jīng)濟性質注冊資金工作人員數(shù)體檢人員數(shù)培訓合格人數(shù)郵政編碼承諾書本單位承諾在本申請書上所填寫的有關內容和所提交的

4、申報材料真實 可靠，并且其內容不違反法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。如獲得衛(wèi)生許可，本單 位承諾將嚴格遵守衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章及其他法律、法規(guī)、規(guī)章的相關規(guī) 定O假設本申請書上所填寫的有關內容和所提父的申請材料不真實、不符合國家法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，或者獲得衛(wèi)生許可后違反規(guī)定，本單位將承當 全部責任。承諾單位：法定代表人/負責人簽名：蓋公章年月日提供的申報材料請在所提供資料前的內打"申請報告；工商部門出具的營業(yè)執(zhí)照正、副本復印件；法定代表人或負責人身份證明材料復印件；?建設工程設計衛(wèi)生審查認可書?、?建設工程竣工衛(wèi)生驗收認可書?復印件；衛(wèi)生許可證原件；生產(chǎn)經(jīng)營場地的合法使用證明，包括房產(chǎn)證

5、、租房協(xié)議復印件等；公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設施平面布局圖；從業(yè)人員的名單、健康合格證明和衛(wèi)生知識培訓合格證明；衛(wèi)生管理人員衛(wèi)生培訓合格證明；衛(wèi)生計生行政部門認可的檢驗機構出具相關的檢驗報告或者評價報告復印件一年 內;集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或評價報告復印件兩年內；生活飲用水供水單位的水質衛(wèi)生學評價材料復印件含生產(chǎn)工藝、涉水產(chǎn)品使用情況 及其衛(wèi)生批件、一年內的水質檢驗報告書、水源衛(wèi)生評價；生活飲用水生產(chǎn)過程中可能產(chǎn)生的污染環(huán)節(jié)以及控制污染的條件和措施說明；?娛樂經(jīng)營許可證?復印件；單位地址更正或地名變更的相關部門的證明材料；衛(wèi)生管理規(guī)章制度、衛(wèi)生管理崗位責任制材料；代理人辦理衛(wèi)生許

6、可申請的委托文件 包括法定代表人/負責人委托書、委托方及受托 方有效的身份證證明；?事業(yè)單位法人證書?或?組織機構代碼證?；法律規(guī)定的其他材料。需要說明的事項及提供的其他資料:衛(wèi)生許可證申請需填寫:1、申請類別：新領證 延續(xù) 復核 變更 補辦 口2、場所類別：住宿場所文化娛樂場所購物場所沐浴場所美容美發(fā)場所體育場所文化交流場所公共交通等候場所3、許可工程：4、原衛(wèi)生許可證情況新領證不需填此項：原衛(wèi)生許可證號：粵衛(wèi)證字 第號有效期：年 月日至年月日5、變更情況變更衛(wèi)生許可證需填此項：變更事項：單位名稱 地址 類別 工程 法定代表人/負責人原許可事項：擬變更事項：衛(wèi)生計生部門填寫:審批意見：擬批準場所類別：經(jīng)辦衛(wèi)生監(jiān)督員意見擬批準許可工程：鎮(zhèn)/街衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名：監(jiān)督員簽名：年月日監(jiān)督科負責人鎮(zhèn)/街預防保 健機構意見鎮(zhèn)/街預防保健機構負責人簽名：蓋章監(jiān)督科負責