高血壓自我管理小組實(shí)施方案

1、各鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦：根據(jù)市愛衛(wèi)辦（健康辦）下發(fā)的關(guān)于印發(fā)建立社區(qū)“健康之家高血壓自我管理小組”實(shí)施方案的通知要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，在全區(qū)范圍內(nèi)開展“高血壓自我管理小組”活動，為了使工作開展的更有成效，特制定如下計(jì)劃：一、工作目標(biāo) 建立和完善促進(jìn)全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進(jìn)社區(qū)倡導(dǎo)、居委實(shí)施、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓病的工作模式；年內(nèi)申報“健康社區(qū)先進(jìn)”的鎮(zhèn)、街道要建立運(yùn)作比較規(guī)范的“健康之家高血壓自我管理小組”；其余各鎮(zhèn)、街道結(jié)合建設(shè)健康社區(qū)工作實(shí)際，按要求建立并開展相應(yīng)活動。二、基本要求1、參加小組活動人數(shù)1520人；2、在參加者中確定組

2、長（正、副組長各一名）；3、落實(shí)基本固定的活動場所，面積約2050平方米；4、活動場所有基本的配置（黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等）；5、每個小組確定專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生一名；6、每周組織培訓(xùn)基礎(chǔ)知識和基本技能、指導(dǎo)和服務(wù)；7、有針對性地?cái)M定活動內(nèi)容、形式；8、活動有計(jì)劃、有記錄、有小結(jié)；9、小組活動中進(jìn)行問卷調(diào)查、個人健康狀況評價（詳見附件）。三、實(shí)施步驟1、確立試點(diǎn)（1）獲得2006年市、區(qū)建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)的鎮(zhèn)、街道；（2）2007年申報市、區(qū)建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)的鎮(zhèn)、街道；（3）其他鎮(zhèn)、街道參照執(zhí)行此項(xiàng)工作作為今年評選“2007年建設(shè)健康社區(qū)先進(jìn)

3、”的必備條件。2、統(tǒng)一認(rèn)識建立社區(qū)“健康之家高血壓自我管理小組”是建設(shè)健康城區(qū)的重點(diǎn)工作。社區(qū)高血壓自我管理群防群控工作是一項(xiàng)群眾性的健康行動，契入點(diǎn)離不開群眾，形成全民參與的模式，提高健康知識普及率，養(yǎng)成健康的生活方式和行為。各鎮(zhèn)、街道要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，發(fā)揮相關(guān)職能部門的積極性，統(tǒng)一認(rèn)識，整合資源，共同推進(jìn)。3、明確職責(zé)（1）區(qū)愛衛(wèi)辦a、全面負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的組織工作b、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作c、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)部門和社會力量支持d、掌握活動信息和動態(tài)e、適時進(jìn)行督導(dǎo)、總結(jié)、推廣（2）區(qū)衛(wèi)生局預(yù)防科a、全面負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的高血壓三級管理工作b、負(fù)責(zé)對疾控中心負(fù)責(zé)人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人員的管理（3）疾

4、病預(yù)防和控制中心a、指派專人負(fù)責(zé)區(qū)級層面的師資培訓(xùn)b、負(fù)責(zé)對高血壓自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)（4）鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦a、將此項(xiàng)工作納入健康社區(qū)建設(shè)的工作內(nèi)容b、明確鎮(zhèn)、街道有專人分管此項(xiàng)工作c、負(fù)責(zé)確定活動小組正、副組長人選d、協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮理論、技術(shù)指導(dǎo)作用e、建立相關(guān)的督導(dǎo)和激勵制度 f、動員社會力量和其他單位的支持g、提供適當(dāng)?shù)幕顒咏?jīng)費(fèi)h、活動信息及時反饋i、負(fù)責(zé)鎮(zhèn)、街道層面的資料管理工作（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心a、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作b、指導(dǎo)小組制定活動計(jì)劃和小組組員制定個人健康計(jì)劃c、根據(jù)小組的意見和建議，盡可能的提供針對性地培訓(xùn)、指導(dǎo)和服務(wù)d、負(fù)責(zé)日常血壓測量、登記e、每年對血壓計(jì)的校驗(yàn)（

5、6）居（村）委會a、指派專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作b、負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者c、提供活動必要的場所d、負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通（7）組長a、負(fù)責(zé)日?；顒拥拈_展、組員的管理b、了解、匯總組員的各類健康需求c、定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通d、做好日?；顒拥挠涗洝①Y料整理歸檔4、組建隊(duì)伍 （1）居（村）委會出公告，發(fā)邀請信 （2）接受報名 （3）推薦正、副組長5、組織培訓(xùn)（1）組長培訓(xùn)a、區(qū)疾控中心、區(qū)愛衛(wèi)辦負(fù)責(zé)b、對象：參與活動的組長（每組2名）c、時間：6次，每周1.5小時（2）培訓(xùn)內(nèi)容高血壓自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等6、評估（1）依據(jù)：各鎮(zhèn)、街道工作計(jì)劃、小組活動計(jì)劃（2）方法：自查（計(jì)劃執(zhí)行情況

6、）、問卷調(diào)查（知識與行為）、訪談或座談（3）內(nèi)容：各鎮(zhèn)、街道工作計(jì)劃、小組活動計(jì)劃完成情況；個人健康狀況評價（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后，6、12個月各調(diào)查一次）；參與率、用藥規(guī)范率、控制率（前后數(shù)據(jù)有對比）等四、進(jìn)度安排1、2007年6月（1）完成對組長的培訓(xùn)（2）招募參與者；組建活動小組（3）確定活動場所，配備設(shè)施2、2007年712月（1） 制定年度工作計(jì)劃（2）完成六課培訓(xùn)內(nèi)容（3）開展日?；顒樱?）組織交流活動（4）及時反饋活動信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗(yàn)（5）活動小結(jié)和組織評估（6）擬定2008年主要活動計(jì)劃五、工作要求1、區(qū)級層面實(shí)行雙月例會制度，定期組織各鎮(zhèn)、街道負(fù)責(zé)人員交流、匯報每個階段

7、高血壓自我管理小組工作開展情況。2 、活動形式采取互動交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。3、每次活動后做好活動登記；活動過程中的指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料、組員個人健康計(jì)劃、影像資料等要注重收集、整理、歸檔。4、每次活動情況及時上報、反饋區(qū)、鎮(zhèn)街道愛衛(wèi)辦。5、各鎮(zhèn)、街道根據(jù)市、區(qū)工作要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，并于8月20日前報區(qū)愛衛(wèi)辦。附件一：參加“健康之家高血壓市民自我管理小組”的邀請信附件二：高血壓自我管理小組組員健康狀況評價表附件三：高血壓自我管理小組組員做事自信心測評附件四：“健康之家高血壓市民自我管理小組”工作安排青浦區(qū)愛國衛(wèi)生運(yùn)動委員會 青浦區(qū)衛(wèi)生局 二OO七年八月六日附

8、件一：參加“健康之家高血壓市民自我管理小組”的邀請信親愛的居民朋友：為推進(jìn)本市建設(shè)健康社區(qū)工作，幫助市民提高高血壓自我管理的技能和信心，更有效地控制血壓，上海市愛衛(wèi)會辦公室與復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院合作，將在街道、鎮(zhèn)開展一項(xiàng)新型的健康教育項(xiàng)目高血壓市民自我管理。本街道、鎮(zhèn)打算在近期成立“健康之家高血壓市民自我管理小組”。該自我管理小組是通過請專家先培訓(xùn)一些小組長，他們本身也是高血壓患者、和大家住在同一社區(qū)，然后由小組長組織、指導(dǎo)15-20人的活動小組，共同學(xué)習(xí)如何進(jìn)行高血壓的自我管理，通過病友之間的互助使每個成員更加健康、幸福。參加該自我管理小組有什么好處？它可以幫助您樹立管理高血壓病的信心；教會

9、您如何進(jìn)行合理營養(yǎng)、戒煙戒酒、積極鍛煉、控制體重、合理用藥、精神放松、與人交流、血壓自我監(jiān)測；降低您看病和住院的次數(shù)。更重要的是參加該小組有機(jī)會碰到許多病友，擴(kuò)大您的交際圈，能同其他病友相互交流、互相幫助！醫(yī)生將對你們小組進(jìn)行集體隨訪、指導(dǎo)。怎樣加入該自我管理小組？如果您是經(jīng)醫(yī)生確診的高血壓病人，無論您是否同時患有其他疾病，年齡在35-80歲之間都可以參加。開始時只要您每星期有1.5小時的空余時間參加培訓(xùn)，且能堅(jiān)持6次課，以后參加定期的小組活動。參加小組活動免費(fèi)。如您有意，請于2007年XX月XX日前到XXXXXXX報名參加。聯(lián)系人：XXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXX。 XXX區(qū)愛衛(wèi)會辦公室

10、XXX街道辦事處（鎮(zhèn)政府） 2007年XX月XX日附件二：高血壓自我管理小組組員健康狀況評價表姓名： 日期： 年 月 日住址： 路 弄 號 室出生日期： 年 月 日， 性別：女 男患慢性病情況高血壓病 糖尿病 心肌梗塞 心絞痛充血性心衰 缺血性卒中（腦梗塞） 腦溢血行為、習(xí)慣1體力活動在過去的一周內(nèi)（即使不是典型的一周），您總共花了多長時間（就整個一周而言）在以下幾項(xiàng)？ 沒有 每周不到 每周30- 每周1 每周3小30分鐘60分鐘 -3小時 時以上1.1散步/慢跑 0 1 2 3 41.2游泳或水上運(yùn)動 0 1 2 3 41.3騎自行車 0 1 2 3 41.4跳舞，太極舞，十八法，爬樓梯等運(yùn)

11、動 0 1 2 3 41.5其他耐力鍛煉如 0 1 2 3 42您多長時間測量一次血壓？A一周 B.一個月 C.三個月 D.六月月 E.十二個月 F.一年以上3.您通常每天吃多少水果？根本不吃水果 不是每天吃水果 每天1個 每天2個每天3個 每天4個 每天5個或更多4您通常每天吃多少蔬菜？根本不吃蔬菜 不是每天吃蔬菜 每天1兩 每天2-4兩每天5-7兩 每天8-9兩 每天1斤或更多5您現(xiàn)在是否吸煙？是 否如果吸煙，您平均每天吸煙 支？附件三：高血壓自我管理小組組員做事自信心測評您能克服高血壓對日常生活的影響嗎？ 對下列每個問題，請根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇相應(yīng)的數(shù)字。1.因患高血壓所產(chǎn)生的疲勞，對

12、您日常 毫無 非常 生活有影響嗎? 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 2.因患高血壓所引起的身體不適或疼痛， 毫無 非常 對您日常生活有影響嗎？ 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 3.因患高血壓所引起的情緒低落， 毫無 非常 對您日常生活有影響嗎？ 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 4.您現(xiàn)有的任何其他癥狀或健康 毫無 非常 問題對您日常生活有影響嗎？ 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 5.您認(rèn)為參與高血壓病自我管理活動， 毫無 非常 可以減少看病的次數(shù)嗎？ 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 6

13、.通過遵醫(yī)囑服藥及行為生活方式的調(diào) 毫無 非常 整（如，少鹽、少脂肪，加強(qiáng)鍛煉）， 影響 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 影響 來降低高血壓，會影響您的日常生活嗎？ 測 量身高(厘米) 體重(公斤) 腰圍(厘米) 臀圍(厘米) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 附件四：“健康之家高血壓自我管理小組”工作安排時 間節(jié) 點(diǎn)工作項(xiàng)目工作內(nèi)容6月初組織發(fā)動按照市實(shí)施方案，召開愛衛(wèi)辦主任會議，專題部署工作；各鎮(zhèn)、街道籌備相關(guān)工作；招募參加人員，確定正副組長6月底區(qū)組織師資隊(duì)伍培訓(xùn)對各鎮(zhèn)、街道愛衛(wèi)辦負(fù)責(zé)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)醫(yī)生及高血壓自我管理小組組長培訓(xùn)7月初完成隊(duì)伍組建工作落實(shí)高血

14、壓自我管理小組組員（1520人）、明確各部門責(zé)任人7月中旬落實(shí)活動場所面積約2050平方米；制作并安裝標(biāo)志牌及宣傳版面小組制訂活動計(jì)劃各個高血壓活動小組分別制訂活動計(jì)劃，排出工作內(nèi)容和時間節(jié)點(diǎn)安排7月下旬過程督查對前階段工作進(jìn)行過程督導(dǎo)8月上旬按照要求配備活動設(shè)施及宣傳資料落實(shí)黑板、掛圖、血壓計(jì)、體重稱、皮尺、電視機(jī)、DVD、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等8月上旬區(qū)層面制訂實(shí)施方案區(qū)衛(wèi)生局、愛衛(wèi)辦聯(lián)合制訂實(shí)施方案，以文件形式下發(fā)到各鎮(zhèn)、街道8月中旬各鎮(zhèn)、街道制訂實(shí)施方案各鎮(zhèn)、街道相應(yīng)制訂高血壓自我管理小組活動實(shí)施方案7月底9月中旬按照市要求完成課程培訓(xùn)第一課7月底之前完成指導(dǎo)者手冊所有內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)；小組活動中進(jìn)行問卷調(diào)查、個