高血壓藥物治療張掌珠

1、社區(qū)高血壓的藥物治療瑞昌市湓城社區(qū)服務(wù)中心張掌珠血壓的定義血壓是血液對(duì)血管壁的側(cè)壓 收縮壓是動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈血壓急劇上升達(dá)到的最大壓力舒張壓是動(dòng)脈壁回縮，動(dòng)脈血壓降到最低的壓力高血壓是指在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級(jí)。收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg單列為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。中國(guó)高血壓防治指南 修訂版 類別類別收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg）舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓1201208080正常高值

2、正常高值120-139120-13980-9080-90高血壓高血1級(jí)高血壓（輕度）級(jí)高血壓（輕度） 140-159140-15990-9990-992 2級(jí)高血壓（中度）級(jí)高血壓（中度） 160-179160-179100-109100-1093 3級(jí)高血壓（重度）級(jí)高血壓（重度） 180180110110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓1401409090高血壓的危險(xiǎn)分層 高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，高血壓的治療決策不僅要依據(jù)其血壓水平，還要依據(jù)以下諸方面：還要依據(jù)以下諸方面： 1 1 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 2 2 靶器官損害靶器官損害 3 3 糖尿病糖尿病

3、 4 4 并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。并存臨床情況如心腦血管病、腎病等。 高血壓的治療 治療目的治療目的 治療原則治療原則 非藥物治療非藥物治療 高血壓的藥物治療高血壓的藥物治療 基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患極高/高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月

4、監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓140和舒張壓90收縮壓140或舒張壓90收縮壓140和舒張壓130 mm Hg或舒張壓80 mm Hg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓135 mm Hg或舒張壓85 mm Hg。多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)多次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)按低危、中危、高危及很高危分層治療策略極高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療；高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期約1個(gè)月的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。低

5、危病人：對(duì)患者進(jìn)行約3個(gè)月的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。高血壓的藥物治療用藥目的用藥時(shí)機(jī)用藥原則藥物種類聯(lián)合用藥危險(xiǎn)因素的處理 I、高血壓的藥物治療目的通過(guò)降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。II 降壓藥物治療的時(shí)機(jī) 高危、極高?；?級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍140/90 mmHg時(shí)，再開始降壓藥物治療。

6、III 抗高血壓藥物治療的原則 1 1）小劑量小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2）盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。3）聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。 對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4）

7、個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。 IV IV 抗高壓藥的種類 利尿藥利尿藥受體阻斷劑（受體阻斷劑（-RB-RB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）血管緊張素血管緊張素受體阻斷劑（受體阻斷劑（ARBARB）鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，鈣通道阻滯劑（亦稱鈣拮抗劑，CCBCCB）l 降壓藥物（降壓藥物（5 5類一線藥物類一線藥物） 1 1、利尿劑利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表

8、藥物代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 利尿劑利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。腎功不全時(shí)。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEIACEI合用合用、腎功不全者禁用。、腎功不全者禁用。 2 2、受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAASRAAS；降低心排量。；降低心排量。 分類：分類：1 1受體阻滯劑、非選擇性

9、受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 1 與與2 2）受）受體阻滯劑體阻滯劑、兼有、兼有受體受體阻滯作用的阻滯作用的受體阻滯劑受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。 受體阻滯劑受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。、外周血管病。糖尿病患者

10、慎用。 3 3、鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L L型鈣通道進(jìn)入血型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕管反應(yīng)；減輕A A和和受體的縮血管效應(yīng)受體的縮血管效應(yīng)。 分類：分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高

11、鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。、心臟傳導(dǎo)阻滯。 4 4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)理：抑制周圍和組織的機(jī)理：抑制周圍和組織的ACEACE，使血管緊張素，使血管緊張素生成減少；生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：分類：巰基、羧基、磷?；€基、羧基、磷?；?。 代表藥物代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利?？ㄍ衅绽?、依那

12、普利、福辛普利。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酐超過(guò)超過(guò) 3mg 3mg 者者慎用。慎用。5 5、血管緊張素、血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞

13、型受體亞型 ATAT1 1，充分阻斷，充分阻斷血管血管緊張素緊張素；阻滯；阻滯ATAT1 1 負(fù)反饋引起負(fù)反饋引起血管緊張素血管緊張素增加，可激增加，可激活活A(yù)TAT2 2 ，能進(jìn)一步拮抗，能進(jìn)一步拮抗 ATAT1 1 的生物學(xué)效應(yīng)。的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳起干咳。 V V 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥

14、基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。 聯(lián)合治療方案推薦參考 （D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑） VII 相關(guān)危險(xiǎn)因素的處理1. 1. 調(diào)脂冶療調(diào)脂冶療 血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的重要危險(xiǎn)因素，高血壓伴有血脂異常顯著增加心血管病危險(xiǎn)，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其它心血管病危險(xiǎn)因素。 對(duì)高血壓合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取積極的降壓治療以及適度

15、的降脂治療。調(diào)脂治療參考建議如下：首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)治療性生活方式改變，當(dāng)嚴(yán)格實(shí)施治療性 生活方式3-4月后，血脂水平不能達(dá)到目標(biāo)值，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物。他汀類藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意肝功能異常和肌肉疼痛等不良反應(yīng)，需定期檢測(cè)血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶(ALT和AST)和肌酸磷酸激酶(CK)。2 2 抗血小板治療 阿司匹林在心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防中的作用有大量臨床研究証據(jù)支持，且已得到廣泛認(rèn)可，可有效降低嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)25，其中非致命性心肌梗死下降1/3，非致命性腦卒中下降1/4,所有血管事件下降1/6。 3. 3. 血糖控制 1）治療糖尿病的理想目標(biāo)是空腹血糖6.1 mmol/L 或HbA1c6.5%

16、。 2) 于老年人，血糖控制不宜過(guò)于嚴(yán)格，空腹血糖7.0 mmol/L或HbA1c7.0%，餐后血糖10.0 mmol/L即可 3) 對(duì)于中青年糖尿病患者，血糖應(yīng)控制在正常水平.(即空腹6.1 mmol/L，餐后2小時(shí)8.10mmol/L，HbA1c6.5%）4. 4. 綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素 高血壓患者往往同時(shí)存在多個(gè)心血管病危險(xiǎn)組分，包括危險(xiǎn)因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。 高血壓患者綜合干預(yù)的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。李xx 男 50歲 平素吸煙喝酒 健康體檢發(fā)現(xiàn) BP170102mmHg BMI 26.5 FPG10.1mmol 心電圖顯示：左心室肥厚 彩超：重度脂肪肝 血脂：CHO5.9MMOLL TG6.3MMOLL LDL-C4.58MMOLL