重型顱腦損傷監(jiān)護(hù)

1、重型顱腦損傷監(jiān)護(hù)    重型顱腦損傷病人病情復(fù)雜、變化快，密切的臨床觀察和監(jiān)護(hù)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，對(duì)降低病死率和致殘率有著十分重要的意義。本文就重型顱腦損傷病人的呼吸、循環(huán)、顱內(nèi)高壓、消化道功能、瞳孔變化、高熱、多功能不全方面近年監(jiān)護(hù)技術(shù)進(jìn)展作一綜述。1呼吸功能監(jiān)護(hù)1.1確保呼吸道通暢：重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射減弱或消失，氣管內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流入氣管內(nèi)造成堵塞而窒息，加重腦缺氧而危及患者生命。因此，呼吸功能障礙是顱腦損傷最常見的死因之一。加強(qiáng)呼吸道管理，保持氣道通暢，施行呼吸功能監(jiān)護(hù)，對(duì)保護(hù)大腦免受損傷加重是至關(guān)重要的，是搶救

2、成敗的關(guān)鍵之一(14)。具體做法：(1)早期徹底清除呼吸道分泌物、血塊以及嘔吐物等以保持氣道通暢；(2)置患者頭偏向一側(cè)，取出義齒，對(duì)張口困難及抽搐患者應(yīng)置開口器，以利口腔及咽部分泌物引流和吸出，防止氣道堵塞；(3)加壓給氧，提高血氧濃度，改善大腦缺氧；(4)監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，呼吸困難或出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生早行氣管切開(3，4)。1.2改善通氣和組織供氧：為防止和治療創(chuàng)傷性呼吸窘迫綜合征，對(duì)于神志昏迷嚴(yán)重缺氧，一般給氧方法難以維持正常PaO2或急性上呼吸道梗阻、中樞性呼吸衰竭、呼吸道分泌物堵塞無法消除，嚴(yán)重影響氣體交換，加重腦缺氧，導(dǎo)致病情惡化者，必須當(dāng)機(jī)立斷行氣管插管或

3、氣管切開(5)。對(duì)氣管切開的病人，要實(shí)施監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)護(hù)理，具體措施包括：(1)護(hù)理操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，備氣管切開護(hù)理盤(內(nèi)有兩套無菌攝子，分別用于吸氣管和口鼻腔分泌物)，每床一盤，每日更換一次；(2)每小時(shí)常規(guī)吸痰及氣道沖洗一次，氣道內(nèi)有痰嗆咳者隨時(shí)吸引。吸痰時(shí)注意的事項(xiàng)：(a)吸痰前后要過度通氣給氧，每次吸痰時(shí)間不超過10秒鐘，避免缺氧和PaCO2升高而繼發(fā)顱內(nèi)壓(ICP)升高；(b)吸痰動(dòng)作要輕柔，吸痰管插到夠深度時(shí)將導(dǎo)管邊旋轉(zhuǎn)邊提起，切忌將導(dǎo)管反復(fù)上下提插以免損傷粘膜；(c)痰液粘稠難以吸出者，可滴入氣道沖洗液(生理鹽水50ml加慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4000U)沖洗抽吸；(d)

4、無論是氣管插管還是氣管切開，每次吸痰都要更換導(dǎo)管；(3)氣管內(nèi)刺激也可使ICP升高，故在過度通氣時(shí)可考慮應(yīng)用肌松劑以防止因抗拒呼吸機(jī)而引起ICP升高；(4)內(nèi)套管每天要清潔4次，更換套管外紗布每天一次；(5)注意觀察氣管插管有無滑脫，氣囊有否漏氣，并觀察患者胸廓起伏情況和呼吸節(jié)律，聽診呼吸音是否對(duì)稱；(6)注意觀察有無肺部感染的征象；(7)重型顱腦損傷病人無論是否行氣管切開均應(yīng)行霧化吸入，以濕化氣道，促進(jìn)排痰(2，5，6，7)。1.3機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)：重型顱腦損傷生命支持目的是改善通氣，恢復(fù)組織氧合，其包括氣道控制、排除呼吸道梗阻，呼吸支持，必要時(shí)行氣管插管正壓給氧(8)。當(dāng)提高吸氧濃度仍不能維

5、持低限的PaO2，應(yīng)及早采用機(jī)械輔助呼吸。近年來使用呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，多主張降低潮氣量，增加呼吸頻率，配合適當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎和夂驼龎悍幢韧猓岣吆粑委煹男Ч?9)。它是提高中樞呼吸衰竭治療水平的重要措施。應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸，在監(jiān)護(hù)中要注意以下事項(xiàng)：(1)吸氧濃度不應(yīng)超過40%，如需要高濃度吸氧，持續(xù)時(shí)間以不超過24小時(shí)為宜；(2)吸氣和呼氣時(shí)間之比保持在11.52.5，呼吸頻率為20次/min左右；(3)潮氣量維持在1215ml/kg；(4)輸入壓力維持在1420cmH2O左右；(5)依據(jù)PaO2和PaCO2的改變情況隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整(5)；(6)注重監(jiān)測(cè)吸呼機(jī)給氧的真正效果，連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度

6、。當(dāng)監(jiān)護(hù)中各項(xiàng)指征均達(dá)到要求，如血氧監(jiān)測(cè)飽和度大于98%時(shí)先試行間斷性停機(jī)觀察，情況穩(wěn)定者可停止使用機(jī)械輔助呼吸。2高顱壓的監(jiān)護(hù)重型顱腦損傷往往并發(fā)難以控制的高顱壓，直接影響病人的預(yù)后，是顱腦損傷致死的主因。近年提出重型顱腦損傷病人主張連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)ICP，提供ICP的動(dòng)態(tài)變化，是指導(dǎo)臨床救治的可靠依據(jù)(10)。對(duì)于顱內(nèi)壓升高有人提出通過以下三方面的措施以達(dá)到降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫(1，11)：(1)控制腦靜脈血量，限制顱內(nèi)血容量過多；(2)控制神經(jīng)生理機(jī)制，包括化學(xué)的、激素的、代謝的或大腦自行調(diào)節(jié)等機(jī)制來控制腦血流循環(huán)；(3)應(yīng)用能改變滲透壓的藥物來調(diào)控腦組織水分含量。并認(rèn)為通過改善腦血流量、

7、降低顱內(nèi)壓和腦的代謝率是減輕腦神經(jīng)元損害，保護(hù)腦功能的有力措施。在藥物治療方面，目前普遍應(yīng)用20%甘露醇125ml加地塞米松10mg快速靜脈滴入與速尿(20mg/次)靜脈推注交替應(yīng)用可取得滿意的效果(1)。在護(hù)理方面采用頭高1530°臥位；進(jìn)行短暫控制性過度通氣。由于顱內(nèi)壓增高和吸收功能不全可以互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，臨床工作中應(yīng)采取積極措施降低顱內(nèi)壓力。3循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3.1連續(xù)心電監(jiān)護(hù)：重型顱腦損傷，由于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能紊亂，創(chuàng)傷引起的非特異性應(yīng)激反應(yīng)使兒茶酚胺分泌大大增加、使心臟負(fù)擔(dān)加重、心肌耗氧增加，此類患者又常伴有低氧血癥，使心肌缺氧更為突出、腦組織損傷、顱內(nèi)壓升高，

8、植物神經(jīng)中樞張力改變，交感神經(jīng)的不平衡影響心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌復(fù)極化等等諸多復(fù)雜因素，使此類患者心肌損害的發(fā)生率高達(dá)93%(12)，從而出現(xiàn)不同程度的心電圖改變，通常發(fā)生在腦水腫的高峰期(13)。心電圖改變可表現(xiàn)為心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)、心律不齊、心動(dòng)過速、Q-T間期延長(zhǎng)(顱內(nèi)壓越高，Q-T間期越長(zhǎng)，脫水后顱內(nèi)壓降低，Q-T間期亦隨之縮短)等，而且心電圖的改變與腦損傷嚴(yán)重程度常相一致，如：短期內(nèi)心電圖的恢復(fù)提示隨著傷情的控制和恢復(fù)，心血管狀態(tài)逐步穩(wěn)定，心臟電生理狀態(tài)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。因此，對(duì)重型顱腦損傷患者應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)(13)。3.2血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)(9)：在血液動(dòng)力學(xué)方面，重型顱腦損傷病人多數(shù)呈現(xiàn)高血液

9、動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這與交感神經(jīng)系統(tǒng)的高度活動(dòng)直接相關(guān)；尚有另一部分病人顯示低動(dòng)力狀態(tài)，主要可能是與傷后低血容量以及終末泵衰竭等原因有關(guān)。作為對(duì)心肌和血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的直接反應(yīng)是傷后可出現(xiàn)一系列心肌電生理改變。因此，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)包括無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)、肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)護(hù)(PAWP)等，其中Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管是目前臨床上進(jìn)行血液動(dòng)力力學(xué)監(jiān)測(cè)最有效的手段，可以直接測(cè)得CVP、PAP、PAWP。通過其頂部的熱敏電阻測(cè)得心輸出量，進(jìn)而計(jì)算出心臟指數(shù)和心肌作功的指標(biāo)，以全面了解病人的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。需要注意的是顱腦損傷后系統(tǒng)血管有擴(kuò)張的趨勢(shì)，如僅維持PAWP于正

10、常范圍，病人實(shí)際仍處于相對(duì)低血容量狀態(tài)，臨床應(yīng)結(jié)合其它指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)。此外，還應(yīng)把握好顱內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)與全身血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)之間關(guān)系。4瞳孔變化的觀察瞳孔變化是顱內(nèi)血腫病人病情發(fā)展的重要表現(xiàn)之一，是監(jiān)護(hù)中的主要項(xiàng)目，其對(duì)判斷病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象(小腦幕切跡疝)非常重要(14)。觀察時(shí)采用聚光的光源。急性期病人，尤其傷后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)定期連續(xù)(每1530分觀察，并作好記錄，以資對(duì)照分析。觀察內(nèi)容包括：雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射靈敏度是否對(duì)稱等。觀察發(fā)現(xiàn)瞳孔異常時(shí)應(yīng)作MRI檢查，可及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，贏得手術(shù)搶救的機(jī)會(huì)。5消化道功能的監(jiān)護(hù)以及并發(fā)消化道出血的處理重型顱腦損傷，可由于交感神經(jīng)麻痹

11、而致胃腸道血管擴(kuò)張瘀血；迷走神經(jīng)興奮使胃酸分加，胃粘膜屏障受損，粘膜缺血缺氧而發(fā)生局部糜爛、常因此發(fā)生消化道出血，是重型顱腦損病人死亡原因之一。另一方面，重型顱腦損傷病人均有不同程度的缺氧，胃腸道粘膜因缺氧腫，從而影響消化道的正常消化功能。因此，監(jiān)護(hù)中應(yīng)注意觀察和防治胃腸道出血和腹瀉。對(duì)后不能進(jìn)食的病人，應(yīng)盡早插留胃管，給予鼻飼流質(zhì)食物，定期抽取胃液觀察有否出血，如抽物為咖啡樣液體，或病人解柏油樣大便，即提示消化道出血。此時(shí)可作如下處理：(1)以去甲腎上腺素1mg加冰凍生理鹽水250ml反復(fù)沖洗胃，沖洗干凈后注入氫氧化鋁凝膠3050ml/次，每6小時(shí)一次；(2)用凝血酶原注入胃內(nèi)(用量：凝血酶

12、元5000U加冰凍生理鹽水30ml)，可起到局部止血的作用；(3)在胃鏡下噴酒止血藥物對(duì)小量出血者常能達(dá)到止血的目的；(4)出血兇猛藥物止血無效者，應(yīng)行緊急手術(shù)止血(2，15)。6高熱的綜合護(hù)理高熱可使基礎(chǔ)代謝率增高，耗氧量增加，損害腦細(xì)胞，加重腦水腫，出現(xiàn)高熱常揭示病人病情轉(zhuǎn)重最常見、最棘手、又最容易忽視的問題，監(jiān)護(hù)中應(yīng)密切觀察，尋找原因，重型顱腦損傷以中樞性高熱多見，病死率也高，常需采取綜合處理措施，否則難以奏效。高熱處理的關(guān)鍵是降溫速度，盡量縮短持續(xù)高熱的時(shí)間可用的措施包括：(1)置冰枕、冰帽及大血管行徑處施行冰敷；(2)在前項(xiàng)措施的基礎(chǔ)上，視病情加選酒精擦浴、溫水浴、軀干部冷敷或室內(nèi)降

13、溫；(3)當(dāng)前兩項(xiàng)措施無濟(jì)于事時(shí)，可考慮應(yīng)用冬眠及激素，同時(shí)應(yīng)用阿斯匹林冰鹽水灌腸(16)。近年主張用顱腦降溫儀進(jìn)行選擇性頭部降溫，該儀器具有微機(jī)雙控、電子顯示系統(tǒng)、體積小、無噪音、無污染、使用方便、不影響其它治療護(hù)理操作，方法簡(jiǎn)便易行，能減少或防止冬眠或全身低溫處理所帶來的血壓降低和免疫功能低下的缺點(diǎn)，可達(dá)到使體溫降至正?；蚵缘偷乃剑S持全身組織器官的基本功能、防止并發(fā)癥，從而加速康復(fù)、減少后遺癥的目的(17)。7重型顱腦損傷后多器官功能不全綜合征及防治(18，19)重型顱腦損傷后往往發(fā)生多器官功能不全(MODO)，國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為同期病人的4.5%，其發(fā)生的原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害、嚴(yán)

14、重感染、組織低灌流以及治療措施不當(dāng)有關(guān)。有學(xué)者將顱腦損傷后MODO發(fā)生的高危因素歸納為：嚴(yán)重腦實(shí)質(zhì)損傷；嚴(yán)重肺部感染；敗血癥；休克；營(yíng)養(yǎng)不良。重型顱腦損傷后除大腦為受累器官外，還常累及肺、心、胃腸道、腎、肝及血液系統(tǒng)，死亡率高。因此對(duì)重型顱腦損傷后MODO監(jiān)護(hù)應(yīng)包括：正確估價(jià)器官功能，重點(diǎn)保護(hù)和支持易衰竭器官，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行有關(guān)器官功能的生化檢查，應(yīng)用現(xiàn)代監(jiān)測(cè)技術(shù)和血?dú)夥治鰴z查，以了解各臟器的功能狀態(tài)。徹底處理原發(fā)疾病，降低顱內(nèi)壓力。積極預(yù)防感染，糾正休克、低氧血癥及電解質(zhì)平衡紊亂，高度重視營(yíng)養(yǎng)支持治療。及時(shí)治療單一器官衰竭，中止連鎖反應(yīng)。8結(jié)語重型顱腦損傷病情復(fù)雜、變化迅速、病死率和致殘率高，臨床診療及護(hù)理難度大，需要護(hù)理人員具有全面的監(jiān)護(hù)理論基礎(chǔ)和技術(shù)知識(shí)、高度的責(zé)任心和敏捷的觀察能力及應(yīng)急能力，監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)問題要分秒必爭(zhēng)積極救治、減少病死率和致殘率，提高幸存者的生命質(zhì)量(20)，監(jiān)護(hù)不少難題尚需研究改進(jìn)。我們?cè)趯?shí)踐中，將傳統(tǒng)的經(jīng)口腔氣管插管改為經(jīng)鼻腔氣管插管，此法經(jīng)臨床應(yīng)用結(jié)果表明，留管時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)70天，可取