浙江省省級產業(yè)工會職工大病醫(yī)療互助保障

1、浙江省省級產業(yè)工會職工大病醫(yī)療互助保障大額醫(yī)療費用補助金申請表參保單位工會名稱：本人基本信息姓 名性別身份證號碼本人銀行賬號開戶行名稱銀行 支行家庭住址：聯系電話所患疾病各次住院醫(yī)院名稱各次住院起止時間各次住院或規(guī)定門診個人承擔的自付（負）、自理和規(guī)定用藥的合計費用各次住院收費憑據編號第一聯 留 存說明：如本人最后一次住院超過本保障期屆滿之日的，該次住院的費用只結算至屆滿日為止委托書（如需委托他人代為申請時，才需填寫）我自愿委托 同志，為我申請職工醫(yī)療互助保障金。被委托人身份證號碼： 被委托人聯系電話：委托人簽名： 被委托人簽名： 單位工會意見 所在單位工會（公章）工會經辦人（簽名）： 聯系電

2、話： 年 月 日以下由浙江省總工會（省級產業(yè)）職工醫(yī)療互助服務中心填寫受理意見 您的申請材料基本齊備，本會將進行病情復核，如有疑問將在30個工作日內和您聯系。工作時間：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：0-17：30.地址：杭州市西湖區(qū)學院路107號浙江省職工服務中心一樓，電辦人： 業(yè)務受理章受理日期： 年 月 日 申請時應附材料：（1）醫(yī)院病理檔案室領取入院記錄、手術記錄、（2）本保障期內各次的住院發(fā)票、醫(yī)保結算單、出院小結（記錄）或者死亡記錄、規(guī)定病種門診發(fā)票；（3）本人的身份證復印件、醫(yī)保證歷本（封面復印件）、銀行卡復印件。如由他人代辦，還需代辦

3、人員身份證復印件；（4）本會認為必須加附的其他證明材料。以上第（1）、（2）項如無法提供原件的可以使用復印件，需提供加蓋醫(yī)院專用章或單位工會章的復印件。不能使用復寫紙書寫，打印手寫均可(黑色簽字筆)浙江省省級產業(yè)工會職工大病醫(yī)療互助保障大額醫(yī)療費用補助金申請表參保單位工會名稱：本人基本信息姓 名性別身份證號碼本人銀行賬號開戶行名稱銀行 支行家庭住址：聯系電話所患疾病各次住院醫(yī)院名稱各次住院起止時間各次住院或規(guī)定門診個人承擔的自付（負）、自理和規(guī)定用藥的合計費用各次住院收費憑據編號說明：如本人最后一次住院超過本保障期屆滿之日的，該次住院的費用只結算至屆滿日為止委托書第二聯記賬（如需委托他人代為申

4、請時，才需填寫）我自愿委托 同志，為我申請職工醫(yī)療互助保障金。被委托人身份證號碼： 被委托人聯系電話：委托人簽名： 被委托人簽名： 單位工會意見 所在單位工會（公章）工會經辦人（簽名）： 聯系電話： 年 月 日以下由浙江省總工會（省級產業(yè)）職工醫(yī)療互助服務中心填寫受理意見您的申請材料基本齊備，本會將進行病情復核，如有疑問將在30個工作日內和您聯系。工作時間：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：0-17：30.地址：杭州市西湖區(qū)學院路107號浙江省職工服務中心一樓，電辦人： 業(yè)務受理章受理日期： 年 月 日 申請時應附材料：（1）醫(yī)院病理檔案室領取入院記錄

5、、手術記錄、（2）本保障期內各次的住院發(fā)票、醫(yī)保結算單、出院小結（記錄）或者死亡記錄、規(guī)定病種門診發(fā)票；（3）本人的身份證復印件、醫(yī)保證歷本（封面復印件）、銀行卡復印件。如由他人代辦，還需代辦人員身份證復印件；（4）本會認為必須加附的其他證明材料。以上第（1）、（2）項如無法提供原件的可以使用復印件，需提供加蓋醫(yī)院專用章或單位工會章的復印件。不能使用復寫紙書寫，打印手寫均可(黑色簽字筆)浙江省省級產業(yè)工會職工大病醫(yī)療互助保障大額醫(yī)療費用補助金申請表參保單位工會名稱：本人基本信息姓 名性別身份證號碼本人銀行賬號開戶行名稱銀行 支行家庭住址：聯系電話所患疾病各次住院醫(yī)院名稱各次住院起止時間各次住院

6、或規(guī)定門診個人承擔的自付（負）、自理和規(guī)定用藥的合計費用各次住院收費憑據編號說明：如本人最后一次住院超過本保障期屆滿之日的，該次住院的費用只結算至屆滿日為止委托書第三聯交參保單位（如需委托他人代為申請時，才需填寫）我自愿委托 同志，為我申請職工醫(yī)療互助保障金。被委托人身份證號碼： 被委托人聯系電話：委托人簽名： 被委托人簽名： 單位工會意見 所在單位工會（公章）工會經辦人（簽名）： 聯系電話： 年 月 日以下由浙江省總工會（省級產業(yè)）職工醫(yī)療互助服務中心填寫受理意見 您的申請材料基本齊備，本會將進行病情復核，如有疑問將在30個工作日內和您聯系。工作時間：周一至周五上午8：30-11：30，下午14：0-17：30.地址：杭州市西湖區(qū)學院路107號浙江省職工服務中心一樓，電辦人： 業(yè)務受理章受理日期： 年 月 日 申請時應附材料：（1）醫(yī)院病理檔案室領取入院記錄、手術記錄、（2）本保障期內各次的住院發(fā)票、醫(yī)保結算單、出院小結（記錄）或者死亡記錄、規(guī)定病種門診發(fā)票；（3）本人的身份證復印件、醫(yī)保證歷本（封面復印件）、銀行卡復印件。如由他人代辦