混合痔診療方案

1、痔（混合痔）診療方案、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/。中醫(yī)病名：痔（1）癥狀：間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。肛門(mén)不適感：包括肛門(mén)墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征：肛檢見(jiàn)齒線(xiàn)上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的或，診斷即可成立。2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分

2、會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)且肛腸分會(huì)和中圍中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類(lèi)；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。I度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無(wú)痔脫出。II度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可

3、自行還納。田度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。IV度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門(mén)部軟組織團(tuán)塊，有肛門(mén)不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛?；旌现蹋褐饕R床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法肛門(mén)視診：檢查有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門(mén)周?chē)袩o(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀(guān)察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍。肛管直腸指診：是重要的檢查方法。I、R度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對(duì)反復(fù)脫出的田、IV度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線(xiàn)上的纖維化痔組織。肛管直腸指

4、診可以排除肛門(mén)直腸腫瘤和其他疾病。肛門(mén)直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道月中瘤的常用篩查手段。全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。（二）證候診斷1風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門(mén)瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門(mén)灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸

5、痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4脾虛氣陷證：肛門(mén)松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。二、治療方案（一）手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)1適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，影響正常工作和生活者。2術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測(cè)、胸部X線(xiàn)片、肛門(mén)鏡檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4小時(shí)以上。（3）術(shù)前局部備皮，排空直腸。（4）填寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)。3手術(shù)

6、方法：（1）麻醉選擇：一般采用局麻，必要時(shí)可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：麻醉滿(mǎn)意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門(mén)鏡全面檢查肛門(mén)情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線(xiàn)上，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗災(zāi)對(duì)應(yīng)部位內(nèi)痔，7號(hào)線(xiàn)結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個(gè)手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛門(mén)皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納肛，加壓包扎固定。4術(shù)后常規(guī)處理（1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。（2）無(wú)需禁食，但忌辛辣炙之品。（3）術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動(dòng)出血應(yīng)及時(shí)處理，術(shù)后8小時(shí)未排小便應(yīng)采取措施。（4）酌用潤(rùn)腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。（5）酌用

7、抗生素預(yù)防感染。（6）便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗儀。（7）觀(guān)察傷口情況，術(shù)后l周，應(yīng)注意肛門(mén)功能情況，灃意有無(wú)肛門(mén)狹窄。（二）中藥坐浴熏洗術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。（三）辨證選擇口服湯劑或中成藥1 .風(fēng)熱腸燥證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃（后下）。2

8、 .濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車(chē)前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。3 .氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅花、赤芍、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草。4 .脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草。中成藥：術(shù)后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊等涼血止血。術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤(rùn)腸丸、麻仁軟膠囊等潤(rùn)腸通便。（四）中藥外敷或中藥紗條換藥1

9、.術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。2 .術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫止痛。（五）中藥塞藥法便后或睡前或換藥時(shí)選用栓劑納肛，如：普濟(jì)痔瘡栓、化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。（六）護(hù)理：辨證施護(hù)1 .實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過(guò)厚。有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂?，汗退后及時(shí)更換衣被，避免對(duì)流風(fēng)。宜臥床休息，避免勞倦。對(duì)于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵(lì)和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會(huì)導(dǎo)致病情加重的道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨、蓮藕、荸薺、甘蔗、百合、銀耳、花生、蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，

10、濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒?？诜兴幰似珱?。2.虛癥：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。患者情緒易低落情志不暢，護(hù)理人員應(yīng)多關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，使其保持樂(lè)觀(guān)向上的情緒。飲食予以甘溫補(bǔ)氣作用的食品，如牛肉，魚(yú)肉，蛋類(lèi)，山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫?zé)岱?，服后休息片刻。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)95%。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)75%。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)30%。未愈：癥狀體征均無(wú)變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)<30%。（二）評(píng)價(jià)方法：療效指數(shù)計(jì)算公式（尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分*100%。癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常0分輕度2分帶血中度4分滴血重度6分射血墜痛正常0分輕度2