營(yíng)養(yǎng)支持講課最終

1、.危重病營(yíng)養(yǎng)支持治療危重病營(yíng)養(yǎng)支持治療.提提 綱綱一、營(yíng)養(yǎng)支持治療的概念二、營(yíng)養(yǎng)支持的必要性三、急性應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的代謝變化四、腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與注意事項(xiàng)五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與注意事項(xiàng).3營(yíng)養(yǎng)不是萬(wàn)能的，但沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)是萬(wàn)萬(wàn)不能的！. 現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過(guò)代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展?fàn)I養(yǎng)支持概念的發(fā)展.營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)支持治療 通過(guò)不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營(yíng)養(yǎng)底物，以滿(mǎn)足不同患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理.住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率住院患者營(yíng)養(yǎng)不良

2、發(fā)生率.營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn):瘦體組織（Lean body mass）減少皮下脂肪減少微營(yíng)養(yǎng)素缺乏免疫機(jī)能下降.營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響 增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率 延長(zhǎng)住ICU與住院時(shí)間（LOS） 增加病死率 增加醫(yī)療花費(fèi).營(yíng)養(yǎng)不良的危害營(yíng)養(yǎng)不良的危害- -增加死亡率和延長(zhǎng)住院時(shí)間增加死亡率和延長(zhǎng)住院時(shí)間The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysi

3、s.Clin Nutr,2003;22(3)235-9.營(yíng)養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition 呼吸功能呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌變薄呼吸肌變薄.營(yíng)養(yǎng)不良的后果Effects of Malnutrition 心臟功能心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良心肌變薄心肌變薄.急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變 循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失應(yīng)激性應(yīng)激性高血糖高血糖 + 低蛋白血癥低蛋白血癥.應(yīng)激反應(yīng)與代謝應(yīng)激反應(yīng)與代謝 能量代謝能量代謝：-高代謝狀態(tài)-靜息能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加自噬代謝自噬代謝機(jī)體通過(guò)機(jī)

4、體通過(guò)分解自身蛋白分解自身蛋白獲取獲取能量。能量。.15 高分解、低合成高分解、低合成 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)激反應(yīng)與代謝應(yīng)激反應(yīng)與代謝.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過(guò)高的危害營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過(guò)高的危害 嚴(yán)重代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高嚴(yán)重代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。血脂。 大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。功損害、淤膽性膽囊炎。 過(guò)高營(yíng)養(yǎng)會(huì)消耗更多的過(guò)高營(yíng)養(yǎng)會(huì)消耗更多的O O2 2，產(chǎn)生更多的，產(chǎn)生更多的COCO2 2, ,引起引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭?；蚣又睾粑δ懿蝗踔了ソ?。 加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。

5、加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。.危重癥營(yíng)養(yǎng)治療目的危重癥營(yíng)養(yǎng)治療目的 供給細(xì)胞代謝所必需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能 調(diào)理代謝紊亂 調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)、支持免疫功能影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸.危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9. 重癥病人常合并

6、代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開(kāi)始 重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力.重要性、必要性重要性、必要性不言而喻不言而喻 “The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind 問(wèn)題不在于是否應(yīng)該治療營(yíng)養(yǎng)不良， 而在于如何進(jìn)行支持治療. 三大營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素：營(yíng)養(yǎng)素：營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)脂肪維生素微量元素水電解質(zhì) 三小營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物食物中可被人體吸收，對(duì)人體有食物中可被人體吸收，對(duì)人體有益的物質(zhì)益的物質(zhì). 營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素

7、三大營(yíng)養(yǎng)素三大營(yíng)養(yǎng)素 葡萄糖葡萄糖 脂肪乳劑脂肪乳劑 氨基酸：含氮氨基酸：含氮16%16%。無(wú)水蛋白質(zhì)每。無(wú)水蛋白質(zhì)每6.25g6.25g含氮含氮1 1g g。 三小營(yíng)養(yǎng)素三小營(yíng)養(yǎng)素 電解質(zhì)電解質(zhì)6 6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。 微量元素微量元素1010種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷。、鉬、鈷。 維生素：水溶性維生素：水溶性9 9種，脂溶性種，脂溶性4 4種。種。非蛋白質(zhì)熱卡（非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)。. 營(yíng)養(yǎng)需求的估計(jì)營(yíng)養(yǎng)需求的估計(jì) 主要考慮兩方面的需求 能量需求以熱卡需要量表示僅計(jì)算非蛋白熱卡 氨基酸需求以氮需要量表

8、示. 能量需求的估計(jì)能量需求的估計(jì) 公式計(jì)算法 簡(jiǎn)易估計(jì)法.Harris-BenedictHarris-Benedict基本能量需求公式基本能量需求公式男性 BEE = 66.4713.75W5.0033H6.755A女性 BEE = 655.19.563W1.85H4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)=體重(kg)，=身高(cm)，=年齡(歲)總能量需求=BEE校正系數(shù).臨床校正系數(shù)臨床校正系數(shù) 因素 增加量 體溫升高(37,每1) 12%嚴(yán)重感染/敗血癥 10%30%大手術(shù)(近期) 10%30%燒傷 50%150%ARDS 20%公式計(jì)算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣. 能量需求的估計(jì)能量需

9、求的估計(jì) 公式計(jì)算法 簡(jiǎn)易估計(jì)法. 營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)需求-簡(jiǎn)易估計(jì)法簡(jiǎn)易估計(jì)法 主要估計(jì)能量和氨基酸的需求 與體重和應(yīng)激狀態(tài)有關(guān).營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)需求-簡(jiǎn)易估計(jì)法簡(jiǎn)易估計(jì)法 一般患者一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 應(yīng)激時(shí)應(yīng)激時(shí) 重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn).中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)需求-簡(jiǎn)易估計(jì)法簡(jiǎn)易估計(jì)法 體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整：體脂異常狀況

10、應(yīng)作調(diào)整： 肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥ǚ逝植∪藨?yīng)降低公斤體重?zé)峥?10-15 kcal/kg.d 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡 30-40 kcal/kg.d2009美國(guó)指南ASPEN) (2009歐洲指南ESPEN).氮氮(氨基酸)需求的估計(jì)需求的估計(jì) 蛋白質(zhì)的含氮量均為16%， 1g氮= 6.25g蛋白質(zhì) 氮的基礎(chǔ)需要量為0.10.2g/kg/d 應(yīng)激代謝時(shí)氮需要量在0.30.4g/kg/d以上 成人每日吸收氮量不超過(guò)14g .營(yíng)養(yǎng)支持途徑營(yíng)養(yǎng)支持途徑(route).營(yíng)養(yǎng)支持的分類(lèi)營(yíng)養(yǎng)支持的分類(lèi)全腸外營(yíng)養(yǎng)total parenteral nutrition,TPN部

11、分腸外營(yíng)養(yǎng)partial parenteral nutrition,PPN腸外營(yíng)養(yǎng)parenteral nutrition, PN.腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)-首次革命首次革命 即靜脈營(yíng)養(yǎng)始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營(yíng)養(yǎng)”之稱(chēng) 全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN，以靜脈為唯一營(yíng)養(yǎng)支持途徑 結(jié)果 腸外營(yíng)養(yǎng)廣泛應(yīng)用 創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)史上的奇跡 TPN稱(chēng)雄于世. 1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸 1992年生下一健康女兒19861986年年2 2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，從而完全喪失了通過(guò)人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營(yíng)養(yǎng)的從而完全喪失了

12、通過(guò)人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營(yíng)養(yǎng)的能力，成為我國(guó)第一位能力，成為我國(guó)第一位“不食人間煙火不食人間煙火”的的“無(wú)腸女無(wú)腸女”。 .腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征 胃腸道功能障礙的重癥病人 由于手術(shù)或解剖問(wèn)題胃腸道禁止使用的重癥病人 存在有尚未控制的腹部情況.不適宜腸外營(yíng)養(yǎng)的指征不適宜腸外營(yíng)養(yǎng)的指征 早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重 水電介質(zhì)與酸堿失衡 嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病 急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖、高血脂尚未控制.靜脈輸注途徑靜脈輸注途徑 外周靜脈外周靜脈短期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(14天以?xún)?nèi))部分腸外營(yíng)養(yǎng)AIO的滲透壓小于700-800mosm/l 中心靜脈中心靜

13、脈指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(14天以上)尤其TPNAIO的滲透壓大于700-800mosm/l. 最常用途徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈.靜脈營(yíng)養(yǎng)配方制定靜脈營(yíng)養(yǎng)配方制定病情評(píng)估(營(yíng)養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、各臟器功能狀態(tài).)每天計(jì)算熱卡量和氮需要量決定當(dāng)天液體攝入總量選擇供熱物質(zhì)選擇氮源物質(zhì)選擇其它營(yíng)養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等)配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量).碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖） 主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖4kcal 供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能 維持糖:脂在50:5060:40左右，應(yīng)激性高血糖和呼衰時(shí)應(yīng)降低葡萄

14、糖比例 應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之間）(不要把胰島素加入到三升袋中，現(xiàn)存爭(zhēng)議不要把胰島素加入到三升袋中，現(xiàn)存爭(zhēng)議).新制劑概況：新制劑概況：混合糖混合糖 葡萄糖葡萄糖:果糖果糖:木糖醇（木糖醇（8:4:2） 轉(zhuǎn)化糖轉(zhuǎn)化糖 葡萄糖葡萄糖:果糖（果糖（1:1）。）。葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)；果糖和葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達(dá)到最好的木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。代謝效應(yīng)。適用于糖尿病、手術(shù)后或糖耐量異?；颊哐a(bǔ)充部分能量

15、。適用于糖尿病、手術(shù)后或糖耐量異?；颊哐a(bǔ)充部分能量。碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）.脂肪乳劑的應(yīng)用脂肪乳劑的應(yīng)用 有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量的主要來(lái)源 (1克脂肪9 kcal) 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用，達(dá)到較好的節(jié)氮效應(yīng) 異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計(jì)入脂肪用量 檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標(biāo)Am J Clin Nutr 2007;85:117184.常用脂肪乳劑：長(zhǎng)鏈脂肪乳（長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT)LCT)： 碳鏈含碳鏈含16-2016-20個(gè)碳原子個(gè)碳原子，可提供能量和必需脂，可提供能量和必需脂肪酸。肪酸。 需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或

16、高代需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平謝狀態(tài)下，肉毒堿水平 ，可引起，可引起脂肪積聚脂肪積聚。 以以LCTLCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在肝在肝KufferKuffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致，致機(jī)體免疫機(jī)體免疫 。.中鏈脂肪乳（中鏈脂肪乳（MCTMCT）：）： 含含6-126-12個(gè)碳原子個(gè)碳原子，進(jìn)入線粒體，進(jìn)入線粒體無(wú)需肉毒堿無(wú)需肉毒堿，易，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。蓄積，節(jié)氮效果好。 不能供給必需氨基酸。不能供

17、給必需氨基酸。 快速輸注易穿過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致快速輸注易穿過(guò)血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性、嘔、嘔吐、昏迷。吐、昏迷。 有較高有較高生熱效能生熱效能，在輸注過(guò)程中機(jī)體耗，在輸注過(guò)程中機(jī)體耗O O2 2量和量和COCO2 2產(chǎn)生量增加，快速輸注產(chǎn)生量增加，快速輸注對(duì)肺功能不利對(duì)肺功能不利。常用脂肪乳劑：.中鏈與長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑：中鏈與長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑： 無(wú)神經(jīng)毒性作用。無(wú)神經(jīng)毒性作用。 無(wú)免疫抑制和升高血中膽紅素作用。無(wú)免疫抑制和升高血中膽紅素作用。 適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷感染病人。適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷感染病人。新型脂肪乳劑：新型脂肪乳劑： 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（力文）結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（力文）

18、橄欖油脂肪乳（克林諾）橄欖油脂肪乳（克林諾） 魚(yú)油脂肪乳（尤文魚(yú)油脂肪乳（尤文 ）常用脂肪乳劑：.常用脂肪乳劑和氨基酸常用脂肪乳劑和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(Lipovenoes MCT)25050020%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂(lè)凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）14401000.氨基酸（蛋白質(zhì)）氨基酸（蛋白質(zhì)） 1g1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ

19、18.4kJ（4.4kcal4.4kcal） 是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。 減少肌肉分解減少肌肉分解 促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成 在周?chē)M織中代謝供能在周?chē)M織中代謝供能( (節(jié)氮效應(yīng)節(jié)氮效應(yīng)) ).熱量熱量kcal/(kg.d) 氮量氮量g/(kg.d) 正常需要正常需要 25 0.15中度應(yīng)激中度應(yīng)激 3035 0.20.3重度應(yīng)激重度應(yīng)激 4050 0.3 機(jī)體的熱量和氮量需要機(jī)體的熱量和氮量需要 Lg: 復(fù)方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g.氨基酸氨基酸 平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAAEA

20、A：NEAANEAA為為1 1：1 13 3 特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量整某一或某些氨基酸量含量 創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液 嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒氨基酸）嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒氨基酸） 肝衰用氨基酸注射液（肝衰用氨基酸注射液（復(fù)方氨基酸注射液復(fù)方氨基酸注射液(6AA) ） 腎衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液( (復(fù)方氨基酸注射液（復(fù)方氨基酸注射液（18AA-N) ) ).水、電解質(zhì)水、電解質(zhì)水的入量每天以水的入量每天以2000ml2000ml為基礎(chǔ)為基礎(chǔ), ,

21、尿量以每天尿量以每天100010001500ml1500ml為基礎(chǔ)。為基礎(chǔ)。 成人主要電解質(zhì)的需要量：成人主要電解質(zhì)的需要量： 鉀鉀 60-80mmol/d60-80mmol/d 鈉鈉 100-120mmol/d100-120mmol/d 氯氯 100-120mmol/d100-120mmol/d 鈣鈣 5-10mmol/d5-10mmol/d 鎂鎂 7.5-12.5mmol/d7.5-12.5mmol/d 磷酸鹽磷酸鹽 15mmol/d15mmol/d。.補(bǔ)鉀的知識(shí) 常規(guī)生理補(bǔ)鉀量3g/天（75mmol/l) 補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀是一回事嗎？. 鉀分子量39 氯化鉀分子量74.5 100mmol/

22、l鉀和100mmol/l氯化鉀所含鉀量都是3.9g 1g氯化鉀含0.53g鉀 臨床補(bǔ)鉀以國(guó)際單位制換算：75mmol/l=3g . 1g鉀 用氯化鉀來(lái)補(bǔ)充是75x74.5mg=5.6g 簡(jiǎn)單記憶是缺鉀克數(shù)x2.靜脈補(bǔ)鉀方法 A:初出茅廬 10%kcl30ml+1000ml靜滴優(yōu)點(diǎn)：安全，大靜脈即可缺點(diǎn)：補(bǔ)液量大 B:融會(huì)貫通 10%kcl15ml+35ml泵入 8ml/h優(yōu)點(diǎn)：安全。大靜脈即可，補(bǔ)液量小缺點(diǎn)：補(bǔ)鉀量不多. C：爐火純青 10%kcl15ml+35ml泵入 8-20ml/h優(yōu)點(diǎn)：安全。補(bǔ)液量小，不加量多缺點(diǎn)：血管刺激，需中心靜脈，必要時(shí)監(jiān)護(hù) D：登峰造極 10%kcl30ml+2

23、0ml泵入10-50ml/h （0.74-3g/h極量）條件：心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血鉀，準(zhǔn)備搶救。. E：天外飛仙 不推薦補(bǔ)鉀疼痛處理：補(bǔ)鉀疼痛處理：1.紗布包上利多卡因敷在血管上紗布包上利多卡因敷在血管上1厘米處厘米處2.皮炎平外涂血管皮炎平外涂血管3.薄荷薄荷 觀察觀察10分鐘后癥狀慢慢減輕分鐘后癥狀慢慢減輕.5. 維生素維生素體內(nèi)水溶性維生素并體內(nèi)水溶性維生素并無(wú)儲(chǔ)備無(wú)儲(chǔ)備，凡，凡PN者均應(yīng)常規(guī)加入。者均應(yīng)常規(guī)加入。脂溶性維生素在機(jī)體有一定量的儲(chǔ)備，短期禁食行脂溶性維生素在機(jī)體有一定量的儲(chǔ)備，短期禁食行PN者可不必補(bǔ)充者可不必補(bǔ)充。 種類(lèi)種類(lèi)供給量供給量Vit A25000 i. u.Vi

24、t B115mgVit B25-10mgVit B66mg 泛酸泛酸20mg煙酰胺煙酰胺150mg種類(lèi)種類(lèi)供給量供給量Vit B1210-15ug葉酸葉酸2.5 mgVit C500mgVit D100i.u. Vit E5mg Vit K310mg 腸外營(yíng)養(yǎng)支持每日供給量腸外營(yíng)養(yǎng)支持每日供給量.6. 微量元素微量元素對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人, , 維持微量維持微量元素的平衡也是個(gè)重要的問(wèn)題。元素的平衡也是個(gè)重要的問(wèn)題。微量元素的每日需要量微量元素的每日需要量: : 鐵鐵 1.0mg1.0mg 鋅鋅 2.9mg2.9mg 銅銅 0.3mg0.3mg 硒硒 0.1

25、18mg 0.118mg 碘碘 0.12mg0.12mg 氟氟 1.5mg1.5mg 錳錳 3.5mg3.5mg 鉻鉻 0.05mg0.05mg 鉬鉬 0.06mg0.06mg。.谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）在重癥病人的應(yīng)用）在重癥病人的應(yīng)用 Gln是是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細(xì)胞、淋巴機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。 應(yīng)激狀態(tài)下，應(yīng)激狀態(tài)下，血漿血漿Gln水平降至正常水平降至正常5060%，肌肉，肌肉Gln降降至正常至正常2540

26、。Gln需要量明顯增加，稱(chēng)為組織特殊營(yíng)需要量明顯增加，稱(chēng)為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素。養(yǎng)素。 腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為0.3g/kg.d。.精氨酸在重癥病人的應(yīng)用精氨酸在重癥病人的應(yīng)用 應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)生長(zhǎng)激素、胰島素白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)生長(zhǎng)激素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，促進(jìn)蛋白及膠原合、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，促進(jìn)蛋白及膠原合成。成。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可縮短住院時(shí)間，并可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可縮短住院時(shí)間，并可降低ICU住院時(shí)間；住院時(shí)間；靜脈補(bǔ)充量

27、可占總氮量的靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%3%（1020g/d）。 精氨酸作為精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。 嚴(yán)重感染患者不嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充宜補(bǔ)充。.腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用原則原則 避免過(guò)高的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給 采用“”營(yíng)養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注 注意血糖監(jiān)測(cè)及高血糖處理 認(rèn)識(shí)導(dǎo)管相關(guān)性感染，保障輸注系統(tǒng)無(wú)菌操作和管理 TPN時(shí)添加Gln（谷氨酰胺）、魚(yú)油等（及早、足量） 以0.7-1.5g/kg的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時(shí)以上是安全的。超

28、過(guò)24小時(shí)應(yīng)廢棄.TPNTPN的問(wèn)題的問(wèn)題 中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導(dǎo)管栓塞、乳糜胸.TPNTPN的問(wèn)題的問(wèn)題 中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙導(dǎo)管相關(guān)性感染 營(yíng)養(yǎng)液污染 腸源性敗血癥.TPNTPN的問(wèn)題的問(wèn)題 中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷 、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎.TPNTPN的問(wèn)題的問(wèn)題 中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 感染 代謝異常 腸功能障礙 腸粘膜萎縮 、 粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)含量減少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能損害、 菌群失調(diào) .營(yíng)養(yǎng)期間

29、的監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)期間的監(jiān)測(cè)基本生命體征 (體溫、呼吸、脈搏和血壓)液體平衡 (液體出入量，必要時(shí)CVP)血電解質(zhì) 血糖血脂肝膽功能感染征象監(jiān)測(cè)其它(腎功能、血漿蛋白、血?dú)夥治?、微量元?).臨床營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng) -二次革命二次革命 二十世紀(jì)80年代，對(duì)腸道功能的再認(rèn)識(shí) 應(yīng)該讓腸道充分休息？ 長(zhǎng)期禁食，對(duì)疾病發(fā)展是否有利？ .重癥病人腸功能異常重癥病人腸功能異常腸道屏障腸道屏障功能受損功能受損腸道微生態(tài)腸道微生態(tài)紊亂紊亂機(jī)體免疫機(jī)體免疫功能抑制功能抑制 在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障 礙的礙的始動(dòng)器官和中心器官始動(dòng)器官和中心器官 .腸功能不全導(dǎo)致腸功能不全導(dǎo)致MO

30、DSMODS的惡性循環(huán)的惡性循環(huán).腸道的作用不僅是營(yíng)養(yǎng)腸道的作用不僅是營(yíng)養(yǎng) 消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的場(chǎng)所 出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官 啟動(dòng)多器官功能不全與衰竭 腸道細(xì)菌及毒素移位導(dǎo)致感染及病情加重早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率. 另一項(xiàng)回顧性研究顯示另一項(xiàng)回顧性研究顯示: : 創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complic

31、ationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961. .臨床營(yíng)養(yǎng)臨床營(yíng)養(yǎng) -二次革命二次革命 TPN應(yīng)當(dāng)選擇性應(yīng)用，而不是常規(guī)應(yīng)用 If it works，use it first 只要腸道有功能，就應(yīng)當(dāng)優(yōu)先利用.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證 基本前提至少有100cm空腸或150cm回腸具備正常的消化吸收功能.及早過(guò)渡到及早過(guò)渡到 EN 導(dǎo)管性敗血癥 肝功能異常 節(jié)省費(fèi)用.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證 胃腸道功能衰竭 完全性腸梗阻 嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染 嚴(yán)重腹腔高壓綜合征 嚴(yán)重的腹瀉 胰腺炎早期？！嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一

32、絕對(duì)禁忌.EN的嚴(yán)重并發(fā)癥的嚴(yán)重并發(fā)癥Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334 近40年來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)錯(cuò)誤連接時(shí)有發(fā)生，并逐漸增多，許多患者因EN的錯(cuò)誤連接而失去生命 營(yíng)養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者導(dǎo)致肺部液氣胸，2例因此而死亡。 2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機(jī)械通氣患者.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問(wèn)題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問(wèn)題 胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘 誤吸：吸入性肺炎 管道脫落和管道異位 水電解質(zhì)紊亂.解決的辦法解決的辦法 時(shí)機(jī)的選擇 配方的選擇

33、 給予途徑的選擇 投給速度的選擇 管道位置的確定和護(hù)理.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316. CCM,2009,37（5）：1757-1761. 所有不能自己進(jìn)食的危重患者都應(yīng)該考慮接受EN 需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比) EN應(yīng)該在住院2448h內(nèi)盡早開(kāi)始，并且在隨后的 4872h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量 對(duì)于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復(fù)蘇、

34、大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進(jìn)行重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī).腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 要素膳（要素膳（elemental diet） 氨基酸單體：愛(ài)倫多、氨基酸單體：愛(ài)倫多、Vivonex 短短 肽肽 類(lèi)：百普素類(lèi)：百普素 非要素膳非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等 勻漿飲食勻漿飲食 組件膳組件膳(module diet) 特殊應(yīng)用膳食特殊應(yīng)用膳食 .常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 品 名能量分配 g/100mnl (%)滲透壓 (mosm/l) 熱卡(kcal/100ml)

35、膳食纖維(g/100ml)特 點(diǎn)蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物瑞素 3.8 (15)3.4 (30)13.8 (55)2501000不含膳食纖維不含膳食纖維，適用于需減少腸道內(nèi)容物的情況瑞高 7.5 (20)5.8 (35) 17 (45)3001500適用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人，特別是燒傷的病人。瑞代 3.4 (15)3.2 (32) 12 (53)320 901.5糖尿病專(zhuān)用糖尿病專(zhuān)用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品瑞能5.85 (18) 7.2 (50) 10.4 (32)3301301.3為腫瘤病人腫瘤病人代謝設(shè)計(jì)代謝設(shè)計(jì).能全力、百普力區(qū)別腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液混懸液。專(zhuān)為液體

36、攝入量受限或能量需求較高的病人而設(shè)計(jì)。胃腸反應(yīng)較重 短肽型短肽型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療制劑 胃腸道功能障礙病人提供的預(yù)消化型預(yù)消化型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療制劑 胃腸反應(yīng)較輕.EN給予方式 1、間歇給予：24h喂養(yǎng)，存在休息間歇。2、推注給予：較短時(shí)間，相對(duì)較快速度，需注射器，體征穩(wěn)定者。3、連續(xù)給予連續(xù)給予：12-24h內(nèi)，應(yīng)用輸液泵，危重護(hù)理。在24小時(shí)內(nèi)，通過(guò)重力或使用腸內(nèi)輸液泵勻速滴注。開(kāi)始時(shí)滴注速度應(yīng)較慢，為30-60ml/小時(shí)，6小時(shí)后，檢查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者無(wú)不適，每12-24小時(shí)增加25ml，最大速度為100-125ml/小時(shí)。. 胃潴留（gastric retention）或稱(chēng)

37、胃排空延遲（delayed gastric emptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。1.凡嘔吐出46小時(shí)以前攝入的食物2.或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量200ml者.營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)冷營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)冷?加溫：營(yíng)養(yǎng)液溫度40度左右。加溫點(diǎn)：在營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入喂養(yǎng)管的接頭處。.優(yōu)化的優(yōu)化的ENEN管理方案管理方案 營(yíng)養(yǎng)液用蠕動(dòng)泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度 25 ml/h 并逐漸增加 上身抬高：30 45，降低返流誤吸 （脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外） EN耐受性監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃殘余量（ 150-250ml ） 合并胃腸動(dòng)力不良和耐受性差的患者，先嘗試應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物 高返流風(fēng)險(xiǎn)患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑 EN不

38、能滿(mǎn)足營(yíng)養(yǎng)需求（ 6周?否口服是口服攝入 需要的 90%?.標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持法則：維持電解質(zhì)平衡小心控制血糖水平腸動(dòng)力藥空腸營(yíng)養(yǎng)評(píng)估盡量減少抑制腸蠕動(dòng)的藥物.PN or ENPN or EN？ If it works, use it first 若腸道有功能，當(dāng)優(yōu)先利用之 胃腸道完全喪失功能時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng) 胃腸道功能有限需要補(bǔ)充時(shí)， 二者結(jié)合應(yīng)用.聯(lián)合腸內(nèi)外優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持入ICU后患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？24小時(shí)內(nèi)能否開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)下列情況：能充分經(jīng)口進(jìn)食24小時(shí)內(nèi)可開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食暫時(shí)監(jiān)護(hù)否是是經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn)：集中全部精力可考慮胃腸動(dòng)力藥目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)達(dá)到能量總量的80%每12小時(shí)評(píng)估下列情況：急性胰腺

39、炎*腸吻合術(shù)后*腸缺血腸瘺即將行腸切除即將做腸鏡腸梗阻鼻胃管入口丟失嚴(yán)重嚴(yán)重惡化的炎癥性腸病*仍可選擇要素膳喂養(yǎng)否72小時(shí)內(nèi)是否達(dá)到能量總量的80%否使用胃腸動(dòng)力藥使用空腸管是否達(dá)到目標(biāo)？是否達(dá)到目標(biāo)？加量至100%是否否開(kāi)始全腸外營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)考慮使用谷氨酰胺每12小時(shí)評(píng)估是否可以EN繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并使之最大化同時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)每12小時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn)否是Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net “Algorithm for Critical Care Enteral Parenteral Therapy”2

40、4小時(shí)內(nèi)EN制定日常方案使之優(yōu)化必要時(shí)聯(lián)合PN.EN & PN 中外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用比例 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)歐洲 8 1美國(guó) 10 1中國(guó) 1 20. 不同的疾病狀態(tài)，不同的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)代謝需求，供給營(yíng)養(yǎng)底物的體內(nèi)代謝亦不相同 強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持治療以疾病為基礎(chǔ) 注重個(gè)體化特征 努力降低營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的不良影響 危重癥營(yíng)養(yǎng)治療特殊性危重癥營(yíng)養(yǎng)治療特殊性.病例病例(1) 急性出血壞死型胰腺炎男, 70kg 主要治療措施: 1.外科手術(shù)治療(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中藥4.支持療法維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持(TPN 3個(gè)月).病例病例(1)-配方制定步驟配方制定步驟 體重：70kg 應(yīng)激程度：中等重度（30kcal/kg/d) 每日熱卡需要量：2100 每日補(bǔ)液量：約4000ml 供熱物質(zhì)(按2100kcal/kg計(jì)算) Intrali