骨關(guān)節(jié)感染和結(jié)核

1、骨與關(guān)節(jié)骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性感染化膿性骨髓炎化膿性骨髓炎細(xì)菌可細(xì)菌可（1 1）血行感染；）血行感染；（2 2）開放性骨折或火器傷進(jìn)入；）開放性骨折或火器傷進(jìn)入；（3 3）附近軟組織感染直接蔓延。）附近軟組織感染直接蔓延。感染途徑感染途徑急性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎 溶血性金黃色葡萄球菌，乙型鏈球菌溶血性金黃色葡萄球菌，乙型鏈球菌血行感染血行感染兒童長(zhǎng)骨干骺段兒童長(zhǎng)骨干骺段血流豐富流動(dòng)慢血流豐富流動(dòng)慢發(fā)病：毒力、抗力、外力發(fā)?。憾玖Α⒖沽?、外力病理改變病理改變?cè)缙谠缙诠琴|(zhì)破壞，死骨形成骨質(zhì)破壞，死骨形成血管栓塞血管栓塞- -骨壞死、膿腫形成骨壞死、膿腫形成后期后期新生骨，骨性包殼新生骨，

2、骨性包殼增生，瘺道增生，瘺道- -死骨排出死骨排出 死骨殘留死骨殘留- -慢性慢性 膿腫的形成：感染后菌栓阻塞小血管膿腫的形成：感染后菌栓阻塞小血管 骨壞死、充血、滲出骨壞死、充血、滲出 白細(xì)胞釋放的蛋白白細(xì)胞釋放的蛋白溶解酶破壞溶解酶破壞 細(xì)菌、壞死骨、骨髓細(xì)菌、壞死骨、骨髓 滲出滲出物，破壞的碎屑形成小膿腫。物，破壞的碎屑形成小膿腫。 膿腫的去向：膿腫的去向： （1 1）累及其他血管形成更大膿腫；）累及其他血管形成更大膿腫； （2 2）向外沿哈佛管蔓延至骨膜下）向外沿哈佛管蔓延至骨膜下 （骨質(zhì)外（骨質(zhì)外1/31/3來(lái)自骨膜）來(lái)自骨膜） （3 3）向內(nèi)沿髓腔蔓延破壞骨髓、松質(zhì)）向內(nèi)沿髓腔蔓延

3、破壞骨髓、松質(zhì) 骨及內(nèi)層骨及內(nèi)層2/32/3皮質(zhì)骨。皮質(zhì)骨。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)兒童多見(jiàn)，長(zhǎng)骨干骺端；兒童多見(jiàn)，長(zhǎng)骨干骺端；起病急，毒血癥起病急，毒血癥- -寒戰(zhàn)、高熱，煩躁，寒戰(zhàn)、高熱，煩躁，休克；休克；患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛；局部疼患肢活動(dòng)障礙和深部疼痛；局部疼痛及壓痛。痛及壓痛。 局部：局部： 炎癥在骨內(nèi)：局部深壓痛，不敢動(dòng)，炎癥在骨內(nèi)：局部深壓痛，不敢動(dòng)， 紅腫不明顯。紅腫不明顯。 炎癥在骨膜下：壓痛明顯，輕度腫炎癥在骨膜下：壓痛明顯，輕度腫 炎癥及軟組織：疼痛減輕、紅腫熱炎癥及軟組織：疼痛減輕、紅腫熱 明顯。明顯。 臨床檢查臨床檢查 1 1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 2 2、血培養(yǎng)、血培

4、養(yǎng) 3 3、分層穿刺、分層穿刺 4 4、X X線線- -早期不能發(fā)現(xiàn)早期不能發(fā)現(xiàn) 5 5、CTCT 6 6、核素掃描、核素掃描- -無(wú)法定性無(wú)法定性 7 7、MRI-MRI-敏感，早期診斷敏感，早期診斷 X線表現(xiàn)線表現(xiàn)2 2周內(nèi)：僅有軟組織改變即肌間隙周內(nèi)：僅有軟組織改變即肌間隙模糊或消失；皮下組織與肌間的模糊或消失；皮下組織與肌間的分界模糊；皮下脂肪層出現(xiàn)致密分界模糊；皮下脂肪層出現(xiàn)致密的條紋影。的條紋影。X線表現(xiàn)線表現(xiàn)2 2周后：干骺端蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，周后：干骺端蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，可擴(kuò)展至骨干，也可有死骨；骨可擴(kuò)展至骨干，也可有死骨；骨膜增生；軟組織腫脹。膜增生；軟組織腫脹。診斷診斷 臨床診

5、斷：臨床診斷：1 1、高熱、高熱 2 2、干骺端劇痛、干骺端劇痛 3 3、患處壓痛、患處壓痛 4 4、白細(xì)胞升高、白細(xì)胞升高 確定診斷：分層穿刺確定診斷：分層穿刺 病因診斷：培養(yǎng)出致病菌病因診斷：培養(yǎng)出致病菌 鑒別診斷鑒別診斷 1 1、蜂窩組織炎、蜂窩組織炎：（：（1 1）全身癥狀）全身癥狀 （2 2）患病部位）患病部位 （3 3）癥狀與體癥分離（骨髓炎）癥狀與體癥分離（骨髓炎） 2 2、風(fēng)濕病與化膿關(guān)節(jié)炎：病變?cè)陉P(guān)節(jié)、迅速腫脹、風(fēng)濕病與化膿關(guān)節(jié)炎：病變?cè)陉P(guān)節(jié)、迅速腫脹 3 3、骨肉瘤和尤文肉瘤：起病不急，伴腫塊。、骨肉瘤和尤文肉瘤：起病不急，伴腫塊。治療治療治療目的：治療目的：中斷骨髓炎由急

6、性向慢性的轉(zhuǎn)變中斷骨髓炎由急性向慢性的轉(zhuǎn)變 Nade Nade 提出提出5 5項(xiàng)原則項(xiàng)原則1 1、在膿腫出現(xiàn)以前，應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股厥怯行У?。、在膿腫出現(xiàn)以前，應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股厥怯行У摹? 2、抗生素不能消滅無(wú)血運(yùn)組織和膿液中的病菌，、抗生素不能消滅無(wú)血運(yùn)組織和膿液中的病菌， 它必須通過(guò)手術(shù)去除。它必須通過(guò)手術(shù)去除。3 3、如果手術(shù)清創(chuàng)徹底，抗生素將防止膿腫再形成。、如果手術(shù)清創(chuàng)徹底，抗生素將防止膿腫再形成。4 4、手術(shù)不能進(jìn)一步損害已經(jīng)缺血的骨質(zhì)和軟組織。、手術(shù)不能進(jìn)一步損害已經(jīng)缺血的骨質(zhì)和軟組織。5 5、手術(shù)后必須繼續(xù)使用抗生素。、手術(shù)后必須繼續(xù)使用抗生素。 治療治療治療方法：治療方法： 1

7、 1、抗生素；、抗生素； 2 2、手術(shù)。、手術(shù)。 治療治療抗生素治療后抗生素治療后4 4種結(jié)果：種結(jié)果：1 1、X X線改變前全身及局部癥狀消失。線改變前全身及局部癥狀消失。2 2、X X線片改變后全身及局部癥狀消失（續(xù)用線片改變后全身及局部癥狀消失（續(xù)用3-63-6周）。周）。3 3、全身癥狀消退，局部癥狀加?。ü悄撃[需手術(shù)）。、全身癥狀消退，局部癥狀加?。ü悄撃[需手術(shù)）。4 4、全身、局部癥狀均不消退：（、全身、局部癥狀均不消退：（1 1）耐藥；（）耐藥；（2 2）骨）骨 膿腫；（膿腫；（3 3）遷徒性膿腫）遷徒性膿腫 手術(shù)。手術(shù)。 治療治療手術(shù)指征：手術(shù)指征： 1 1、抗生素不奏效、抗生

8、素不奏效 48-72 48-72小時(shí)小時(shí) （也有（也有3636小時(shí)）不能控制局部癥狀。小時(shí)）不能控制局部癥狀。 2 2、膿腫需引流者。、膿腫需引流者。 治療治療手術(shù)方法：鉆孔、開窗、引流。手術(shù)方法：鉆孔、開窗、引流。輔助治療：輔助治療： 對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng) 牽引、固定（止痛、防攣縮、防骨折）牽引、固定（止痛、防攣縮、防骨折） 治療治療慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎急性感染未控制急性感染未控制低毒性感染低毒性感染病因病因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潰瘍，色素沉著，瘺道潰瘍，色素沉著，瘺道- -流膿流膿骨骼扭曲、增粗，畸形骨骼扭曲、增粗，畸形骨質(zhì)破壞周圍增生明顯，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞周圍增生明顯，可見(jiàn)骨干增粗、輪

9、廓不整、層狀或骨干增粗、輪廓不整、層狀或花邊狀骨膜增生?；ㄟ厾罟悄ぴ錾?。X線表現(xiàn)線表現(xiàn)手術(shù)指征：手術(shù)指征： 有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。有死骨形成，有死腔及竇道流膿者。 手術(shù)禁忌征：手術(shù)禁忌征： 1 1、急性發(fā)作時(shí)（按急性處理）；、急性發(fā)作時(shí)（按急性處理）； 2 2、大塊死骨形成而包殼未充分形成者。、大塊死骨形成而包殼未充分形成者。 手術(shù)目的：手術(shù)目的：1 1、清除病灶；、清除病灶； 2 2、消滅死腔；、消滅死腔； 3 3、閉合傷口。、閉合傷口。 手術(shù)方法手術(shù)方法n清除病灶n消滅死腔 1.蝶形手術(shù) 2.肌瓣填塞 3.閉式灌洗 4.慶大霉素骨水泥珠鏈填塞和二期植骨n閉合傷口骨關(guān)節(jié)結(jié)核骨關(guān)節(jié)結(jié)

10、核病因及感染途徑病因及感染途徑以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)疏松為主的慢性病，多見(jiàn)于兒童及青年，慢性病，多見(jiàn)于兒童及青年，系繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病在肺系繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病在肺部，結(jié)核菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，部，結(jié)核菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)內(nèi)，停留在血管豐富的骨松質(zhì)內(nèi)，如椎體、骺、干骺端、關(guān)節(jié)滑如椎體、骺、干骺端、關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病。膜而發(fā)病。 發(fā)病情況發(fā)病情況 1 1、10%10%是肺外結(jié)核；是肺外結(jié)核； 2 2、結(jié)核、結(jié)核95%95%繼發(fā)于肺結(jié)核；繼發(fā)于肺結(jié)核； 3 3、80%80%骨結(jié)核病人在骨結(jié)核病人在3030歲以下；歲以下； 4 4、50%50%骨結(jié)核在脊柱；骨結(jié)

11、核在脊柱； 5 5、脊柱結(jié)核、脊柱結(jié)核10%10%合并截癱；合并截癱； 6 6、脊柱結(jié)核、脊柱結(jié)核10%10%有跳躍。有跳躍。 病理病理 單純骨結(jié)核單純骨結(jié)核 單純滑膜結(jié)核單純滑膜結(jié)核 全關(guān)節(jié)結(jié)核全關(guān)節(jié)結(jié)核竇道竇道 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.全身結(jié)核中毒表現(xiàn)全身結(jié)核中毒表現(xiàn) 2.2.病變部位大多單發(fā)，對(duì)稱的罕見(jiàn)病變部位大多單發(fā)，對(duì)稱的罕見(jiàn) 3.3.病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，夜啼，髖膝牽涉痛病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，夜啼，髖膝牽涉痛（閉孔神經(jīng)）；（閉孔神經(jīng)）； 4.4.膿腫破潰膿腫破潰 混合感染混合感染 高熱等；高熱等； 5.5.后遺：關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)畸型、肢體不等長(zhǎng)；后遺：關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)畸型、肢

12、體不等長(zhǎng)； 6.6.合并：寒性膿腫、竇道、癱瘓、病理骨折脫位。合并：寒性膿腫、竇道、癱瘓、病理骨折脫位。 寒性膿腫：寒性膿腫：全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨部位積聚了大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣物質(zhì)。因?yàn)槿狈t、熱等急性炎性反和干酪樣物質(zhì)。因?yàn)槿狈t、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為應(yīng)，稱之為“冷膿腫冷膿腫”或或“寒性膿腫寒性膿腫” 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1 1、輕度貧血、輕度貧血 2 2、WBCWBC一般正常，有混合感染時(shí)，升高一般正常，有混合感染時(shí)，升高 3 3、ESRESR是檢驗(yàn)病變是否靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要是檢驗(yàn)病變是否

13、靜止和有無(wú)復(fù)發(fā)的重要 指標(biāo)；指標(biāo)； 4 4、從單純冷膿腫抽膿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率、從單純冷膿腫抽膿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率70%70%； 從混合膿腫竇道抽膿結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。從混合膿腫竇道抽膿結(jié)核培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。 影像學(xué)影像學(xué) 1 1、X X線：最基本，不能早期；線：最基本，不能早期； 2 2、骨掃描：早期顯示病灶、不能定性；、骨掃描：早期顯示病灶、不能定性； 3 3、CTCT：對(duì)冷膿腫死骨顯露清楚；：對(duì)冷膿腫死骨顯露清楚； 4 4、MRMR：可早期診斷；：可早期診斷； 5 5、超聲：深部膿腫；、超聲：深部膿腫； 6 6、關(guān)節(jié)髖及滑膜活檢。、關(guān)節(jié)髖及滑膜活檢。 治治 療療 1 1、支持療法。、支持療法。

14、 2 2、抗結(jié)核藥物：、抗結(jié)核藥物： 常用藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸常用藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸 鈉、乙胺丁醇、丁胺卡那。鈉、乙胺丁醇、丁胺卡那。 為什么聯(lián)合用：提高療效，防止單一用藥產(chǎn)生耐藥性。為什么聯(lián)合用：提高療效，防止單一用藥產(chǎn)生耐藥性。 以往第一線用藥：異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉；以往第一線用藥：異煙肼、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉； 現(xiàn)在第一線用藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇。現(xiàn)在第一線用藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇。 用藥時(shí)間：用藥時(shí)間：2 2年。年。 治愈標(biāo)準(zhǔn)治愈標(biāo)準(zhǔn) （1 1）全身情況好；）全身情況好； （2 2）局療癥狀消失，無(wú)痛，竇道閉合；）局

15、療癥狀消失，無(wú)痛，竇道閉合； （3 3）X X線膿腫小或消失、鈣化、無(wú)死骨。線膿腫小或消失、鈣化、無(wú)死骨。 （4 4）3 3次次ESRESR正常。正常。 （5 5）起床活動(dòng)）起床活動(dòng)1 1年仍保持上述指標(biāo)。年仍保持上述指標(biāo)。 局部治療局部治療 （1 1）局部制動(dòng)：石膏）局部制動(dòng)：石膏oror牽引；牽引； 保證休息，減輕疼痛保證休息，減輕疼痛; ; 防止骨折、脫位、糾正畸形。防止骨折、脫位、糾正畸形。 （2 2）局部注射：最適于單純滑膜結(jié)核；）局部注射：最適于單純滑膜結(jié)核； 不主張對(duì)膿腫反復(fù)抽膿。不主張對(duì)膿腫反復(fù)抽膿。 手術(shù)治療手術(shù)治療（1 1）切開排膿。）切開排膿。（2 2）病灶清除術(shù)：將膿液

16、、死骨、結(jié)核性肉芽腫）病灶清除術(shù)：將膿液、死骨、結(jié)核性肉芽腫 與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié)與干酪樣壞死物質(zhì)徹底清除掉，并放入抗結(jié) 核藥。核藥。（3 3）病灶清除指征：三有一并發(fā)一無(wú)效一過(guò)高）病灶清除指征：三有一并發(fā)一無(wú)效一過(guò)高 （單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)壓力（單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)壓力）。）。（4 4）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前抗結(jié)核）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前抗結(jié)核2-42-4周。周。 脊脊 柱柱 結(jié)結(jié) 核核病理：中心型、邊緣型病理：中心型、邊緣型椎體破壞后形成的寒性膿腫有兩種表現(xiàn)：椎體破壞后形成的寒性膿腫有兩種表現(xiàn)：1 1、椎旁膿腫、椎旁膿腫 形成原因形成原因2 2、流注膿腫、流注膿腫 脊柱結(jié)核合并截癱脊柱結(jié)核合并截

17、癱發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 1 1、膿液、肉芽、干酪樣物、死骨；、膿液、肉芽、干酪樣物、死骨； 2 2、侵襲血管、栓塞；、侵襲血管、栓塞； 3 3、瘢痕組織；、瘢痕組織； 4 4、畸型病理脫位、畸型病理脫位 椎管前骨嵴椎管前骨嵴 髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核“4”4”字試驗(yàn)字試驗(yàn) ThomasThomas （一）骺、干骺端結(jié)核（一）骺、干骺端結(jié)核線表現(xiàn)：局限性圓形骨質(zhì)破線表現(xiàn)：局限性圓形骨質(zhì)破壞，邊緣較清楚，可跨骺線，壞，邊緣較清楚，可跨骺線，其內(nèi)可有其內(nèi)可有“泥沙泥沙”樣死骨，無(wú)樣死骨，無(wú)明顯骨質(zhì)增生和骨膜反應(yīng)。明顯骨質(zhì)增生和骨膜反應(yīng)。（二）骨干結(jié)核（二）骨干結(jié)核線表線線表線(1)(1)短骨骨干結(jié)核：囊狀骨質(zhì)破短骨骨干結(jié)核：囊狀骨質(zhì)破壞，呈膨脹性，骨皮質(zhì)變薄；壞，呈膨脹性，骨皮質(zhì)變薄；多見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)，致骨皮質(zhì)多見(jiàn)層狀骨膜反應(yīng)，致骨皮質(zhì)增厚。指、掌、跖、趾骨多見(jiàn)。增厚。指、掌、跖、趾骨多見(jiàn)。（2