骨結(jié)核備課模板.總結(jié)

1、徐州醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院外科學(xué)教研室集體備課記錄時間：2014 年 8 月 20 日地點(diǎn)：徐州醫(yī)學(xué)院附屬市立醫(yī)院示教室參加人員： 主任醫(yī)師（教研室主任）、張魯勤主任醫(yī)師（理論課教學(xué)組長） 、朱偉主任醫(yī)師（見習(xí)課教學(xué)組長） 、陳德志主任醫(yī)師（內(nèi)分泌科科主任） 、王昭玲主任醫(yī)師（內(nèi)分泌科科副主任）、火焱副主任醫(yī)師（內(nèi)分泌科教學(xué)秘書） 、王勃主治醫(yī)師等備課題目： 骨與關(guān)節(jié)，外科學(xué)人衛(wèi)版第8 版?zhèn)湔n記錄：一、教學(xué)目的與要求：1、了解骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病機(jī)理。2、掌握骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷及治療原則、熟悉手術(shù)指征及禁忌癥。3、熟悉脊柱結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核、診斷及治療原則。二、教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)：重點(diǎn)1 、 骨與關(guān)節(jié)結(jié)

2、核的發(fā)病機(jī)理、病理改變、臨床分型2、 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷及治療原則、手術(shù)指征及禁忌癥3、 脊柱結(jié)核、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、診斷及治療原則難點(diǎn)1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病機(jī)理。2、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診斷及治療原則、熟悉手術(shù)指征及禁忌癥。3、脊柱結(jié)核及膝關(guān)節(jié)結(jié)核、診斷及治療原則。三、教學(xué)方法：講授法，多媒體輔助教學(xué)四、教具或教學(xué)手段：多媒體教學(xué)設(shè)備，課件五、教學(xué)內(nèi)容和步驟及時間分配授課內(nèi)容：骨與關(guān)節(jié)結(jié)核備注：概論：1、90%繼發(fā)于肺，多通過血流傳播，一定誘因下起病，好發(fā)于兒童及青少年， 30 歲以下的病人占 80%。2、脊柱約占一半，其次是膝、髖、肘關(guān)節(jié)。PPT（5 分一、骨結(jié)核概述鐘）骨結(jié)核是以骨質(zhì)破壞為主的慢性特異性

3、感染。系繼發(fā)性結(jié)核病，多發(fā)生于兒童和青年。結(jié)核菌經(jīng)血形到達(dá)骨或關(guān)節(jié)，停留在血管豐富的松質(zhì)骨內(nèi)，如椎體、骺和干骺端或關(guān)節(jié)滑膜而發(fā)病。1、病理改變：圖片（5分為滲出性病變?yōu)橹鳌?增殖性病變?yōu)橹骱透衫覙訅乃罏橹餍?。分鐘）病理上將骨結(jié)核分為滲出型、肉芽腫型、干酪壞死型。病理分型反映整個病程的不同階段，可以同時出現(xiàn)。各種不同病理類型可出現(xiàn)不同的 X 線表現(xiàn)。滲出型的明顯的骨質(zhì)疏松及骨膜反應(yīng)；肉芽型病變由于在骨小梁形成陷窩狀吸收而出現(xiàn)溶骨帶；而干酪型則隨骨質(zhì)迅速壞死而出現(xiàn)死骨，及由于病灶擴(kuò)展軟化而有空洞形成。病變可以穿破骨皮質(zhì)進(jìn)入軟組織形成寒性膿腫或穿破皮膚形成瘺道。2、臨床特點(diǎn)：1. 臨床起病緩慢，病程

4、長， 局部可有腫、 痛和功能障礙。化驗(yàn)檢查：血沉增塊。3 臨床分型：備注：1）、松質(zhì)骨結(jié)核：中心型：血供差、壞死為主，死骨、死腔邊緣型：血供好、被吸收、骨缺損2）、密質(zhì)骨結(jié)核：髓腔開始，溶骨性破壞，蔥皮樣增生，病理性骨折二、滑膜結(jié)核PPT（5 分鐘）充血、腫脹、炎性浸潤、纖維蛋白塊形成、晚期滑膜增厚也見于腱鞘、大轉(zhuǎn)子和三角肌下滑膜三、全關(guān)節(jié)結(jié)核病變緩慢，也可突發(fā)高熱、局部紅腫、易誤診為急性化膿性關(guān)節(jié)炎四、晚期并發(fā)癥 周圍膿腫形成，流住到其他地方穿破皮膚，竇道形成，混合感染，內(nèi)臟淀粉樣變死亡 關(guān)節(jié)脫位，半脫位，病理骨折 關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直 肢體縮短畸形 脊柱結(jié)核致截癱圖片（5分鐘）五、病理：最初是單

5、純骨結(jié)核或單純滑膜結(jié)核，關(guān)節(jié)軟骨未損害，及時治療可保全關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步發(fā)展可成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核關(guān)節(jié)軟骨完好。全關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)軟骨面損害繼發(fā)感染瘺管或竇道六、臨床表現(xiàn)：1、起病緩慢，中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）。兒童起病可急驟 . 有兒童者“夜啼”。晚期膿腫形成，無“紅、熱”稱“冷膿腫”、“寒性膿腫”病例（152、病變部位多單發(fā) , 可有多發(fā)。分鐘）3、病變部位疼痛4、關(guān)節(jié)腫脹、積液，半屈肌肉萎縮、梭形腫脹。5、冷膿腫（寒性膿腫）形成6、混合感染7、脊柱結(jié)核冷膿腫壓迫截癱8、病理性脫位、骨折9、后遺癥：關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直， 關(guān)節(jié)屈曲攣縮、 脊柱后凸畸形，兒

6、童肢體不等長。七、檢查：1、實(shí)驗(yàn)室檢查： Hb、WBC正?；?、 ESR（是判斷病變是否靜止和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)）、TB菌（ +）膿液培養(yǎng)陽性率70%。2、影像學(xué)檢查： 2 個月后才有 X 線改變，骨核掃描可早期顯示病灶，CT對冷膿腫、死骨、病骨可顯示，MRI 了解脊髓情況， B 超可探查深部冷膿腫的位置和大小。X-Ray 表現(xiàn)：PPT（5 分鐘）對明確診斷非常重要1、松質(zhì)骨：中心型：早期骨小梁模糊、磨砂玻璃樣改變，小死骨、吸收、空洞邊緣型：骨質(zhì)缺損，軟組織腫脹2 、密質(zhì)骨：層狀骨膜增生3 、滑膜 Tb：骨質(zhì)疏松、間隙暗亮4、全關(guān)節(jié) Tb：軟骨下骨破壞，間隙變窄，脫位、半脫位。八、診斷：病史、癥

7、狀、體征、 X 線、實(shí)驗(yàn)室檢查單純滑膜 Tb 確診：靠細(xì)菌培養(yǎng)及病理檢查九、鑒別：1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎： 2025 歲，女性，多關(guān)節(jié)，好發(fā)于手足 對稱、類風(fēng)濕因子（ +）2、強(qiáng)直性脊柱炎： 1535 歲，男性多發(fā)，無膿、無死骨期 , 一側(cè)骶關(guān)節(jié)受累難區(qū)別 .HLA-B27 抗原多陽性3、化膿性關(guān)節(jié)炎：4、化膿性骨髓炎：不易區(qū)別，靠細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)檢查5、骨腫瘤：椎體 Tb 與網(wǎng)織肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤相似，但多破壞椎間盤十、治療：1、全身治療休息、營養(yǎng)、支持療法抗 Tb 藥物（異煙肼、利福平、鏈霉素、對氨柳酸、乙胺丁醇、卡那霉素）異煙肼100mgTid/300mgQd 2 年利福平 450mgQd 3 個月乙

8、胺丁醇 750mgQd插入病例同時用 2-3種，中小關(guān)節(jié)一年大關(guān)節(jié)二年（ 15分單純用藥注意：耐藥性死骨、膿腫療效差早期骨Tb 滑膜 Tb 可鐘）發(fā)展，療程長，復(fù)發(fā)率高，要輔以局部治療和手術(shù)治療。2、局部治療局部制動疼痛、痙攣、減輕后解除膿腫穿刺針頭粗、正常皮膚穿入局部注射 INH100200mg 12 次/ 周3、手術(shù)治療病灶清除適應(yīng)癥：明顯死骨或較大膿腫不易吸收竇道流膿經(jīng)久不愈單純滑膜 Tb 或單純骨 Tb 藥控制不好脊柱 Tb 合并截癱禁忌癥：年齡過大、過小、耐受力差其他臟器活動性Tb、耐受差全身中毒癥狀者，耐藥PPT（5 分鐘）手術(shù)治療 : 切開排膿， 病灶清除術(shù)， 其他手術(shù)治療： 關(guān)

9、節(jié)融合，截骨術(shù)，關(guān)節(jié)成形術(shù)。治愈標(biāo)準(zhǔn)：一般情況良好體溫、食欲、血沉局部無癥狀、無膿腫竇道X 線示膿腫消失、鈣化、死骨吸收替代、病灶輪廓清符合上述三項表示病灶靜止起床活動一年或參加工作半年仍保持三項為基本治愈脊柱結(jié)核? 發(fā)病率最高（骨關(guān)節(jié)）椎體最高， 10 歲以下多。?腰椎最多，胸椎次之、胸腰段、腰骶段少。多累及相鄰的兩個病例（5椎體。附件較少受累。分鐘）?多為一處病變，也有可跳躍性脊柱 Tb。病理1、椎體中心型 Tb：兒童多，胸椎多、易壓縮2、椎體邊緣型 Tb：成人多，腰椎多 椎間盤破壞寒性膿腫椎體一側(cè)滑膜下、形成椎旁膿腫、漸波及鄰近椎體沿肌肉筋膜間隙形成流注膿腫咽后膿腫、縱隔、腰大肌膿腫，可

10、達(dá)小轉(zhuǎn)子、膝關(guān)節(jié)，骶前膿腫臨床表現(xiàn)：起病緩慢、低熱、盜汗、消瘦、疲乏無力、兒童存在性情急噪、夜啼疼痛最早出現(xiàn)、無夜間疼痛與惡性腫瘤鑒別病例（5姿勢改變、活動受限分鐘）拾物試驗(yàn)陽性寒性膿腫常是最早體征X-ray ：?多為中心型、大范圍骨質(zhì)破壞松質(zhì)骨破壞，椎體塌陷；?椎間盤破壞，椎間隙變窄，甚至消失；椎體楔形改變，兩個相鄰的病變椎體相互融合伴脊柱后突。?氣管前移?椎旁冷膿腫形成椎旁陰影、腰大肌陰影?CT:椎體破壞表現(xiàn)為局部低密度灶，椎體塌陷后突可致椎管狹圖片（5窄。椎旁膿腫為液性低密度區(qū)，其內(nèi)可有鈣化，增強(qiáng)掃描可見分鐘）膿腫周邊呈環(huán)形強(qiáng)化。? MRI:椎體破壞在 T1WI成低信號，T2WI為高信號

11、并混雜中低信號影。冠狀或矢狀位可見椎間盤和椎體終板破壞，椎間隙變窄。椎旁膿腫呈長 T1 和長 T2 信號。治療：非手術(shù)：全身支持療法、抗癆藥物、局部制動、臥硬床板或石膏背心病灶清除：清除壞死組織、解除壓近、臥床36 月脊柱結(jié)核并發(fā)截癱發(fā)病率 10%，胸最多、頸次、腰最少骨病變活動型截癱：減壓效果好骨病變靜止型截癱：減壓效果差病 例 （分鐘）5截癱指數(shù)（運(yùn)動、大小便功能、感覺）“ 0”正常、接近正?！?1”功能部分喪失“ 2”功能完全喪失或接近完全喪失臨床表現(xiàn)背部疼痛、束帶感、截癱（軟癱、硬癱）運(yùn)動障礙最早出現(xiàn)感覺障礙較晚出現(xiàn)，可確定平面二便功能障礙最遲出現(xiàn)，排尿困難植物神經(jīng)功能障礙治療病變活動

12、型：指數(shù) 3：盡早手術(shù)病變靜止型：手術(shù)效果不佳、非手術(shù)為主髖關(guān)節(jié)結(jié)核次于脊柱、膝關(guān)節(jié)、兒童多見、單側(cè)多見早期單純滑膜 Tb 多臨床表現(xiàn)：早期僵硬、休息減輕兒童常訴膝痛為主、夜啼肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形屈曲、外展、外旋屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋Thomas征陽性髖關(guān)節(jié)適度后伸試驗(yàn)X-ray ：兩側(cè)對比局部骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙輕度變窄都應(yīng)引起注意單純滑膜 Tb：骨質(zhì)疏松、小梁變細(xì)、關(guān)節(jié)囊腫脹、間隙變寬單純骨 Tb：髖臼蓋部或股骨頸近骺區(qū)、骨質(zhì)破壞、死骨、空洞圖 片 （分鐘）5診斷：病史、癥狀、體征、X-ray：鑒別：1、急性化膿性髖關(guān)節(jié)炎必要時穿刺2、慢性3、Legg-perthes 病4、一過性髖關(guān)節(jié)滑膜炎治療：

13、1、全身支持療法、抗癆藥物應(yīng)用2、單純滑膜 Tb：關(guān)節(jié)內(nèi)注藥，也可滑膜切除、制動3 周3、單純骨 Tb: 及早病灶清除 +植骨4、早期全關(guān)節(jié) Tb：及早病灶清除、牽引3 周、功能鍛煉PPT（5 分鐘）5、晚期全關(guān)節(jié) Tb：有以下情況考慮手術(shù)：膿腫、竇道、畸形、疼痛、做相應(yīng)手術(shù)膝關(guān)節(jié)結(jié)核第二位、兒童、青少年多見單純滑膜 Tb 多見、單發(fā)發(fā)病慢、腫脹明顯、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位、肢體縮短 X-ray 表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松、軟組織腫脹、骨質(zhì)模糊、死骨、空洞教研室討論：1. 主任醫(yī)師： 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病機(jī)理、病理改變、臨床分型，診斷及治療原則、手術(shù)指征及禁忌癥，為教學(xué)重點(diǎn)，其相關(guān)知識點(diǎn)較多，且多為需要學(xué)生掌握

14、的知識點(diǎn)，應(yīng)引起授課老師足夠重視，重點(diǎn)講解。2. 主任醫(yī)師： 脊柱結(jié)核、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、診斷及治療原則，為教學(xué)難點(diǎn)，亦為歷年來經(jīng)?？己说闹R點(diǎn)之一，學(xué)生學(xué)習(xí)時有時理解較困難，授課老師可通過典型病案討論式教學(xué)，教學(xué)效果好。3. 主任醫(yī)師： 急性血源性骨髓炎相關(guān)知識教育的知識點(diǎn)較多，涉及的相關(guān)內(nèi)容較多。授課老師可結(jié)合實(shí)際及日常生活中的相關(guān)知識采取啟發(fā)式教學(xué)，可使教學(xué)氣氛活躍、師生交流較好，課堂教學(xué)效果好。教研室主任總結(jié)：1. 有些與解剖及病理知識聯(lián)系較緊密，學(xué)生學(xué)習(xí)時有時理解較困難。2. 通過典型病案討論式教學(xué)， 教學(xué)氣氛活躍、師生交流較好，課堂教學(xué)效果好。3. 本章節(jié)內(nèi)容較多，時間較難把握，授課教師應(yīng)充分準(zhǔn)備。4. 要在短時間內(nèi)使學(xué)生有較深入的理解， 必須使講課內(nèi)容生動，語言通俗易懂。記錄人：鮑亞星注明：教研室集體備課要求1-2 次/學(xué)期書是我們時代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進(jìn)步的階梯 高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng) 莎士比亞書籍是人類思想的寶庫 烏