漏出液和滲出液的鑒別

1、漏出液和滲出液鑒別表歐陽(yáng)學(xué)文漏出液滲出液類(lèi)別原因非炎癥所致炎癥、腫瘤或物理、化學(xué)刺激外觀淡黃,透明或微濁、漿液性;黃色、血色、膿性或乳糜性比密<1.018>1.018凝固性不易凝固易凝固蛋白定量<25g/L>30g/L糖定量近似血糖量多低于血糖量李凡它試驗(yàn)（粘蛋白左性）陰性陽(yáng)性蛋白電泳以白蛋白為主，球蛋白比例低于血漿電泳圖譜近似血漿細(xì)胞總數(shù)小于100x107大于500x107細(xì)胞分類(lèi)淋巴、間皮細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主：慢性以淋巴細(xì)胞為主胸腔積液分為滲出液和漏出液。確定胸腔積液的性質(zhì)對(duì)病因診斷有重要意義。漏出液病因比較單純，多見(jiàn)于慢性充血性心力衰竭、腎功能衰竭以及

2、肝硬化等，根據(jù)病史一般能確定胸液的病因。而滲出液的病因較為復(fù)雜，結(jié)核感染、細(xì)菌感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞、寄生蟲(chóng)感染等都可導(dǎo)致，鑒別診斷比較復(fù)雜，但是各種疾病引起的胸腔積液也有各自的特征，下述的檢查有助于明確診斷。胸液細(xì)胞分類(lèi)1. 細(xì)胞總數(shù)：漏出液細(xì)胞較少，常100X106/L。滲出液細(xì)胞較多，常>500X106/Lo但兩者之間無(wú)確切的界限，應(yīng)根據(jù)多指標(biāo)分析。2. 細(xì)胞分類(lèi)：漏出液白細(xì)胞較少，以淋巴細(xì)胞為主。滲出液中白細(xì)胞數(shù)較多，如分類(lèi)以多形核粒細(xì)胞為主，同時(shí)伴有肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，最可能的診斷為肺炎旁胸液，但還應(yīng)考慮肺栓塞及支氣管肺癌。如無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，則可能是肺栓塞、病毒感染、胃腸道疾

3、病、石棉等所致胸液，或惡性胸液、結(jié)核性胸膜炎等。此時(shí)，應(yīng)行胸部、腹部CT和腹部B超檢查。上述檢查如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重復(fù)胸穿。如此次以單核細(xì)胞為主，乳酸脫氫酶（LDH）下降，病毒性胸液及結(jié)核性胸液的可能性較大。胸液細(xì)胞如以單核細(xì)胞為主，慢性胸膜病變的可能性更大，病因包括結(jié)核、惡性腫瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎等。以小淋巴細(xì)胞為主的胸液，結(jié)核和惡性腫瘤均有可能。胸液生化檢查1. 蛋白定量試驗(yàn)：漏出液的蛋白總量常2.5g/dl,滲出液蛋白總量常>3g/dl,但界限不特異。更重要的是胸液蛋白與血清蛋白（同日）的比值，如大于0.5,則為滲出液，小于0.5為漏出液。2. 乳酸脫氫酶（LDH）:胸液L

4、DH水平為胸膜炎癥的可靠指標(biāo)，有助于區(qū)別漏出液和滲出液，但無(wú)法確定滲出液病因。LDH活性在肺炎旁胸液（尤其膿胸）中最高，可達(dá)正常血清水平的30倍；其次為惡性胸液；而在結(jié)核性胸液僅略高于正常血清水平。LDH同工酶測(cè)定對(duì)診斷惡性胸液有意義，當(dāng)LDH2升高，LDH4和LDH5降低時(shí)，支持惡性胸液的診斷。重復(fù)檢測(cè)胸液LDH水平，如進(jìn)行性增高，表明胸膜腔炎癥加重；如逐漸下降，則說(shuō)明良性病變可能性大，預(yù)后較好。3. 粘蛋白定性試驗(yàn)（Rizh試驗(yàn)）：漏出液粘蛋白含量少，多為陰性反應(yīng)，滲出液多呈陽(yáng)性反應(yīng)，可協(xié)助判斷積液的性質(zhì)。4. 胸液葡萄糖：漏出液葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖，可因分解而減少，還伴有

5、pH降低和LDH增高。肺炎旁胸液葡萄糖水平明顯降低，多20mg/dl,且隨病情進(jìn)展而進(jìn)一步下降。結(jié)核性胸液的葡萄糖水平僅輕度下降,多為30?55mg/dL惡性胸液葡萄糖含量多與血糖相似，僅有10%減少，此時(shí)表明癌細(xì)胞在胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，患者平均只能存活2月。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所致胸液，其葡萄糖水平極低，多為010mg/dlo5. 胸液腺昔脫氨酶（ADA）:ADA廣泛分布于人體各組織，其水平升高是T淋巴細(xì)胞對(duì)某些特殊病變刺激的反應(yīng)。結(jié)核性胸液ADA水平多超過(guò)45U/ml,且積液中ADA水平多高于血清濃度。而其它性質(zhì)的胸液，僅3%左右ADA水平大于45U/mlo6.胸液淀粉酶：僅胰腺疾病、轉(zhuǎn)移性腺癌和食管

6、破裂出現(xiàn)胸液淀粉酶水平增高。約10%的惡性胸液淀粉酶水平增加，此時(shí)淀粉酶屬于唾液型，因此測(cè)定胸液淀粉酶同工酶可以區(qū)別惡性腫瘤與胰腺疾病。7?Y干擾素：在結(jié)核性胸腔積液中增高，如>3.7kU/L,提示為結(jié)核性積液。8 .溶菌酶（LZM）:結(jié)核性積液中LZM含量>30mg/L,明顯高于癌性積液，且積液中LZM/血清LZM>1。9 .血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）:在結(jié)核性胸腔積液中增高，多>30U/L,且積液中ACE/M清ACE>1,癌性積液中ACE多25U/L,且積液中ACE/血清ACE1。10 .胸液透明質(zhì)酸：透明質(zhì)酸由胸膜間皮細(xì)胞合成，并向其周?chē)尫拧Ｈ粜厍环e液中透明質(zhì)酸含量超過(guò)8?g/ml,則支持間皮瘤診斷。11 .胸液腫瘤標(biāo)記物檢查：癌胚抗原（CEA）:當(dāng)CEA>20?g/L,胸液與血清CEA之比>1時(shí)，診斷惡性胸液的特異性為92%;但敏感性較低。其他標(biāo)記物包括CA50、CA199、CA125、CYFRA21Koroso粘蛋白等，顯著增高有助于惡性積液的判斷，但臨床實(shí)際應(yīng)用較少。Light標(biāo)準(zhǔn)具體如下：符合以下一個(gè)或一個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)的為滲液： 胸液蛋白與血清蛋白的比值大于0.5； 胸液LDH與血清LDH的比值大于0.6； 胸液LDH大于正常血清LDH的2/3上