運(yùn)動神經(jīng)元疾病

1、 運(yùn)動神經(jīng)元疾病 Motor neuron disease, MND 定義運(yùn)動神經(jīng)元疾病是指以肌無力（muscular weakness）肌萎縮（ muscular atrophy）和錐體束征（corticospinal tract signs）不同組合為臨床表現(xiàn)、選擇性侵犯：脊髓（spinal cord）腦干（brain stem）和運(yùn)動皮層（motor cortex）的運(yùn)動神經(jīng)元慢性進(jìn)行變性疾?。╬rogressive degenerative diseases)的總稱。上運(yùn)動單位 Upper Motor Units(1)運(yùn)動皮層 motor cortex(2)錐體束 pyramidal

2、tract a.皮質(zhì)脊髓束 corticospinal tract b.皮質(zhì)核束 corticonuclera tract ( 皮質(zhì)腦干束）下運(yùn)動單位 Lower Motor Units(1)脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元 anterior horn neurons(2) 腦干運(yùn)動核 motor nuclei of brainstem(3)周圍神經(jīng)和肌肉peripheral nerves and muscles根據(jù)癥狀和體癥的特殊組合將運(yùn)動神經(jīng)元疾病分為幾個亞型Motor system disease is subdivided into several types on the basis of the

3、 particular grouping of symptoms and signs累及上運(yùn)動神經(jīng)元 ( upper motor neuron )（1）累及皮質(zhì)脊髓束 原發(fā)性側(cè)索硬化癥（primary lateral sclerosis）（2）累及皮質(zhì)延髓束 進(jìn)行性假球麻痹（progressive pseudobulbar palsy）累及下運(yùn)動神經(jīng)元（lower motor neuron）（1）進(jìn)行性脊肌萎縮癥 progressive spinal muscular atrophy（2）進(jìn)行性球麻痹 progressive bulbar palsy同時累及上、下運(yùn)動神經(jīng)元肌萎縮側(cè)索硬化癥Am

4、yotrophic lateral sclerosis, ALS 發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis)The Pathogenesis of motor neuron disease is not known病因不明 遺傳因素 genetic factor 基因突變 gene mutant部分家族性ALS患者中發(fā)現(xiàn)： Cu-Zn超氧化物歧化酶編碼基因的突變.其中,21q上的D90A是最常見的SOD1基因突 變形式. Discovery of a mutant gene that codes for the enzyme Cu-Zn superoxide dismutase(SOD) in s

5、ome familial cases of ALS (Rosen et al) 中毒因素(1)興奮性性氨基酸介導(dǎo)的神經(jīng)毒性機(jī)制(2) 多種金屬物質(zhì)代謝異常(關(guān)島型ALS海馬神經(jīng)元中 鋁、鈣和硅含量增高。 自身免疫與運(yùn)動神經(jīng)元疾病Autoimmune and Motor Neuron diseasesALS患者中甲狀腺疾病患病率高，血清及腎小球基底膜可檢出免疫復(fù)合物。病毒感染與運(yùn)動神經(jīng)元疾病Viral infections and MNDsHIV-2和乙型肝炎病毒感染可能與運(yùn)動神經(jīng)元疾病有關(guān)。 運(yùn)動神經(jīng)元疾病的神經(jīng)病理學(xué)Neuropathology of Motor Neuron Disease

6、s(1) 運(yùn)動皮層大錐體細(xì)胞消失; 脊髓前角及腦干運(yùn)動神經(jīng)元脫失;(2)(3)皮質(zhì)脊髓束變性和脫髓鞘改變. 臨床表現(xiàn) Clinical Manifestations 肌萎縮側(cè)索硬化癥 Amyotrophyic Lateral Sclerosis, ALS(1)An annual incidendence rate of 0.2-2.4/ 100,000population. Men are affected somewhat more frequently than women 年發(fā)病率0.2-2.4/10萬，男性稍多于女性。(2)Most patients are more than 40

7、years old at the onset of symptoms, and the incidence increases with each decade of life (Mulder) 多在40歲以后發(fā)病。發(fā)病率隨年齡增加10歲而增加。(3)最終因呼吸肌麻痹、呼吸道感染而死亡。 平均病程：23-52個月，10年存活率為8-16%臨床特征為上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累（取決于受損的部位）Upper Motor Neuron lesions Signs上運(yùn)動神經(jīng)元受損體征下肢痙攣性癱瘓,肌張力增高腱反射亢進(jìn)(Increased tendon reflexes)Babinski respons

8、e.Lower Motor Neuron Lesions Signs下運(yùn)動神經(jīng)元受損體征手指或上肢近端無力,大小魚際肌和手部肌肉萎縮（頸髓受損），單側(cè)或雙側(cè)前臂或手部肌肉萎縮 前臂、上臂、肩胛帶肌萎縮肌束顫動（fasciculations） （損傷或“受刺激”的運(yùn)動神經(jīng)元自發(fā)放電， 引起神經(jīng)元所支配的所有肌纖維同步收縮）. 腱反射減低.延髓麻痹癥狀：構(gòu)音障礙，言語含混不清吞咽咀嚼困難，舌肌萎縮，震顫。假球麻痹癥狀：情感障礙（如強(qiáng)哭強(qiáng)笑等）感覺癥狀：可有主觀感覺異常， 如麻木、疼痛；無客觀異常 脊肌萎縮征 spinal muscular atrophy，SMA以下運(yùn)動神經(jīng)元損害為表現(xiàn)的運(yùn)動神經(jīng)元

9、病（1）發(fā)病年齡早于ALS 急性嬰兒型脊肌萎縮征: 3-6個月; 慢性嬰兒型脊肌萎縮征: 6個月-2歲; 少年型型脊肌萎縮征: 2-17歲. 成人慢性脊肌萎縮征: 18-60歲 男女比例明顯高于ALS, 7.5:1 vs 1.3:1 病程長于ALS, （2）下運(yùn)動神經(jīng)元損害的 癥狀和體征： 肌無力，肌萎縮，肌束震顫， 肌張力及腱反射減低，多起于上肢 遠(yuǎn)端。 構(gòu)音障礙,吞咽及呼吸困難 無感覺障礙，括約肌功能不受累。 進(jìn)行性延髓麻痹征Progressive bulbar palsy是由于上運(yùn)動神經(jīng)單位和下運(yùn)動單位損害引起的進(jìn)行性延髓肌肉麻痹為表現(xiàn)的疾?。?）中年以后起病，進(jìn)展快，預(yù)后不良， 多死于

10、呼吸肌麻痹和肺感染。（2）臨床表現(xiàn) 真性球麻痹癥狀： 構(gòu)音不清，飲水嗆咳，吞咽咀嚼無力，舌肌萎縮 伴肌束震顫，咽反射消失。 假性球麻痹癥狀： 下頜反射亢進(jìn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑。 原發(fā)性側(cè)索硬化癥 Primary lateral sclerosis是以上運(yùn)動單位（錐體束/或皮質(zhì)延髓束）損害為唯一表現(xiàn)的運(yùn)動神經(jīng)元疾病臨床表現(xiàn)對稱性強(qiáng)直性肌無力，肌張力增高， 腱反射亢進(jìn)，病理征陽性?？沙霈F(xiàn)假性球麻痹癥狀。無感覺障礙。 實(shí)驗(yàn)室檢查 Laboratory Examinations電生理檢查 electrophysiological Examinations神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定 measurement of nerve

11、 conduction velocity: 通過刺激周圍神經(jīng)不同點(diǎn)， 在肌肉或神經(jīng)上記錄到電反應(yīng)。肌電圖 electromyography: 記錄肌肉在靜止?fàn)顟B(tài)、主動收縮和周圍 神經(jīng)受刺激時的電活動。一般，ALS神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。診斷ALS,肌電圖必須見到纖顫電位。診斷及鑒別診斷(ALS)診斷：中年以后隱襲起病、進(jìn)行性加重。表現(xiàn)為上和/或下運(yùn)動神經(jīng)元受損癥狀和體征：肌無力、萎縮，肌束震顫，腱反射亢進(jìn)/減退，病理征陽性。神經(jīng)原性肌電圖改變。 鑒別診斷(1) 椎源性脊髓病（spondylotic myelopathy ), 頸椎病脊髓型肌萎縮通常局限于上肢，頸痛，Lhemitte征陽性。常有客觀感

12、覺障礙，后索損害產(chǎn)生震動覺、關(guān)節(jié)位置覺減退多見。括約肌障礙 ALS有舌肌萎縮，束顫，下頜反射活躍，胸鎖乳突肌肌電圖陽性率高。(2) 脊髓空洞癥（syringomyelia)，可有上下運(yùn)動神經(jīng)元損害體征。節(jié)段性分離性感覺障礙。 延髓空洞癥（syringobulbia)可有球麻痹癥狀 MRI可見空洞形成。(3) 良性肌束震顫 benign fasciculation 無肌無力和肌萎縮， 肌電圖正常 治療尚無有效治療方法病因治療 (etiological treatment)Riluzole, 力魯唑，力如太支鏈氨基酸 (branched chair amino acid), gabapentinL

13、amotrigine神經(jīng)營養(yǎng)因子（neurotrophic factor)對癥治療 （symptomatic treatment) 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎 Acute inflammatory demyelinating polyneuropathis, AIDP 格林-巴利綜合征 Guillain-Barre Syndrome 自身免疫性疾病 autoimmune disease病理特點(diǎn)：周圍神經(jīng)及神經(jīng)根脫髓鞘及軸突變性小血管周圍淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的炎癥反應(yīng) 流行病學(xué)資料發(fā)病率為0.16-4.0/100，000人/年 美國和加拿大：3500例/年我國農(nóng)村多見，夏、秋季節(jié)流行 兒童

14、與青壯年多見 病因及發(fā)病機(jī)制（一）體液免疫 病原體某些組分與周圍神經(jīng)存在共同抗原決定簇 免疫性T細(xì)胞和抗體同時對病原體和周圍神經(jīng)組分發(fā)生 免疫應(yīng)答，引起自身免疫 空腸彎曲菌( Campylobacter jejuni, C.jejuni ) H.influenzae (日本）（二）細(xì)胞免疫 T細(xì)胞及其亞群的作用 腫瘤壞死因子( tumor necrosis factor-,TNF- ), 干擾素( interferon - , IFN- ) 巨噬細(xì)胞( macrophage ) 作用 分型 根據(jù)2001年GBS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）運(yùn)動-感覺型，即經(jīng)典GBS ( AIDP ) 在西方國家占75%，

15、大多數(shù)有顱神經(jīng)受損體征。（2）純運(yùn)動型 病情比AIDP更為迅速達(dá)高峰（3）Miller-Fisher及共濟(jì)失調(diào)型 在西方國家發(fā)病率占3%-7% 首發(fā)癥狀多為雙側(cè)眼外肌麻痹（4）感覺型 臨床有感覺喪失，但無肢體無力表現(xiàn) 絕大多數(shù)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常（5）以植物神經(jīng)功能不全為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)GBS 臨床表現(xiàn)（1）急性或亞急性起病，部分人1-2天迅速加重。 病前1-3周有呼吸道或胃腸道癥狀，或疫苗接種史。（2）運(yùn)動癥狀，呈下運(yùn)動神經(jīng)損害表現(xiàn)。 四肢遠(yuǎn)端弛緩性癱，多于數(shù)日至2周達(dá)高峰。 腱反射減弱或消失。 Landry 上升性麻痹：由下向上發(fā)展，兩周內(nèi)累及 顱神經(jīng)。 個別以顱神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀,雙側(cè)面神經(jīng)麻痹最常見,其次為舌