單采血漿許可證延續(xù)申請書及示范文本

1、廣西壯族自治區(qū)單采血漿許可證延續(xù)申請書申請單位：公章廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳制根本情況單采血漿站名稱：選址：聯(lián)系人聯(lián)系 郵政編碼法定代表人主要負責人責任人所有制形式業(yè)務(wù)工程采血漿區(qū)域投資總額注冊資金原許可證號原許可有效期申請單位保證書本申請單位保證:遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申請單位蓋章 法定代表人簽字： 年 月 日 年 月 日人 員 結(jié) 構(gòu) 情 況申請單位：項 目單位數(shù)量現(xiàn)狀人員情況現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)人離退休人數(shù)人在職行政管理人員數(shù)人在職工人數(shù)人臨時工編外人員數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人衛(wèi)生技術(shù)人員

2、占職工總數(shù)比例%取得執(zhí)業(yè)上崗證職工人數(shù)人衛(wèi)技專業(yè)結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)學專業(yè)人預(yù)防醫(yī)學專業(yè)人護理專業(yè)人檢驗專業(yè)人其他人衛(wèi)技職稱結(jié)構(gòu)高級人中級人初級人無職稱人衛(wèi)技學歷結(jié)構(gòu)研究生人大學本科人大學?？迫酥袑Ｈ藷o學歷人衛(wèi)技年齡結(jié)構(gòu)55歲以上人4554歲人3544歲人2534歲人25歲以下人站領(lǐng)導(dǎo)情況領(lǐng)導(dǎo)正職領(lǐng) 導(dǎo) 副 職123從事采供血工作年限專業(yè)技術(shù)職稱學歷參加自治區(qū)級以上專業(yè)培訓(xùn)有或無檢驗質(zhì)控科負責人情況檢 驗 科質(zhì) 控 科從事檢驗工作年限專業(yè)技術(shù)職稱學歷參加自治區(qū)級以上專業(yè)培訓(xùn)有或無建 筑 設(shè) 施 情 況申請單位：項 目單位數(shù)量現(xiàn)狀占地總面積畝/M2房屋建筑面積建筑總面積M2其中：行政用房面積M2業(yè)務(wù)用房面

3、積M2生活用房面積M2 業(yè)務(wù)用房建筑面積業(yè)務(wù)用房面積M2其中：血源登記M2候采M2體檢M2采漿M2檢驗M2質(zhì)控M2儲漿M2消毒供應(yīng)M2急救M2其他M2每臺采漿機凈使用面積M2污物處理設(shè)施污水處理設(shè)施有/無污物處理設(shè)施有/無一次性醫(yī)用品消毒毀形設(shè)施有/無供電消防平安設(shè)施雙路供電設(shè)施有/無應(yīng)急發(fā)電設(shè)施有/無消防設(shè)施有/無緊急疏散通道與標志有/無儀 器 設(shè) 備 情 況申請單位：名稱型號數(shù)量名稱型號數(shù)量采漿機體重磅稱酶標儀血壓計洗板機聽診器打印機烤箱顯微鏡微量加樣器微型旋轉(zhuǎn)機高頻熱合機水浴箱蛋白折射儀微量振蕩器電子稱分光光度計電腦PH測定計潔凈工作臺培養(yǎng)箱低溫冰柜-20以下天平普通冰箱冷庫血漿速凍設(shè)備

4、高壓滅菌設(shè)備醫(yī)療廢物處理設(shè)施注：未列出的設(shè)備請?zhí)顚懺诳瞻讬趦?nèi)上一年度業(yè)務(wù)工作概況血漿采集情況采集血漿總量噸血漿供出量噸血漿庫存量噸采集原料血漿袋數(shù)袋 血漿檢測情況檢測標本總?cè)朔輽z測合格數(shù)檢測不合格數(shù)其中檢測不合格情況人份ALTHBsAgHCV-AbHIV-Ab 梅毒 其他漿源情況年度在冊合格供漿者人數(shù)年度永久淘汰供漿者人數(shù) 試劑使用情況試劑名稱HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒購進人份消耗人份庫存人份生產(chǎn)廠家業(yè)務(wù)收支情況總收入萬元：總支出萬元：其中：撥款：其中：人職工資福利： 業(yè)務(wù)收入： 業(yè)務(wù)支出：衛(wèi)生行政部門審查意見 縣級衛(wèi)生行政部門意見包括近兩年監(jiān)督檢查情況和整改情況：負責人簽名：單位公章

5、年月日設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門意見包括近兩年監(jiān)督檢查情況和整改情況： 負責人簽名：單位公章年月日自治區(qū)衛(wèi)生廳審批意見表審查人員意見擬核準的具體事項見下頁。承辦人簽名： 年 月 日復(fù)核人簽名： 年 月 日行政審批辦公室領(lǐng)導(dǎo)意見簽名： 年 月 日衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)審批意見 簽名： 年 月 日核 準 事 項設(shè)置單位：單采血漿站名稱：地址：法定代表人：主要負責人：業(yè)務(wù)工程：采血漿區(qū)域：許可證號： 字 第 號許可證期限： 年 月 日至 年 月 日廣西壯族自治區(qū)單采血漿許可證延續(xù)申請書示范文本申請單位：××單采血漿公章廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳制基 本 情 況單采血漿站名稱 ××單

6、采血漿選 址 市路號聯(lián)系人李哩聯(lián)系 07715595816 07715595814郵政編碼530021法定代表人唯依主要負責人高山責任人唯依所有制形式股份制業(yè)務(wù)工程原料血漿采集采漿區(qū)域南寧市、武鳴縣投資總額688萬元注冊資金168萬元原許可證號桂衛(wèi)醫(yī)血漿站字200610號原許可有效期自2006年6月9日至2008年6月9日申請單位保證6本申請單位保證:遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 申請單位蓋章 法定代表人簽字：唯依親自簽名 2008 年3月9 日 2008 年3月9日人員結(jié)構(gòu)情況設(shè)置單位：

7、單采血漿項 目 單位數(shù)量現(xiàn)狀 人員情況現(xiàn)有職工總?cè)藬?shù)人60離退休人數(shù)人6在職行政管理人員數(shù)人15在職工人數(shù)人3臨時工編外人員數(shù)人5衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)人37衛(wèi)生技術(shù)人員占職工總數(shù)比例%62取得執(zhí)業(yè)上崗證職工人數(shù)人37衛(wèi)技專業(yè)結(jié)構(gòu)臨床醫(yī)學專業(yè)人15預(yù)防醫(yī)學專業(yè)人2護理專業(yè)人5檢驗專業(yè)人15其他人0衛(wèi)技職稱結(jié)構(gòu)高級人7中級人20初級人10無職稱人0衛(wèi)技學歷結(jié)構(gòu)研究生人5大學本科人20大學?？迫?1中專人1無學歷人0衛(wèi)技年齡結(jié)構(gòu)55歲以上人54554歲人103544歲人122534歲人325歲以下人7 站領(lǐng)導(dǎo)情況領(lǐng)導(dǎo)正職領(lǐng) 導(dǎo) 副 職1 2 3從事采供血工作年限15 199專業(yè)技術(shù)職稱 副主任醫(yī)師主管醫(yī)師

8、主管醫(yī)師學歷本科大專本科有無參加自治區(qū)級以上專業(yè)培訓(xùn)有或無有有檢驗質(zhì)控科負責人情況檢 驗 科質(zhì) 控 科從事檢驗工作年限8 6專業(yè)技術(shù)職稱檢驗技師檢驗技師學歷本科本科有無參加自治區(qū)級以上專業(yè)培訓(xùn)有或無有有建 筑 設(shè) 施 情 況設(shè)置單位：單采血漿項 目單位數(shù)量現(xiàn)狀占地總面積畝/M24800房屋建筑面積建筑總面積M210630其中：行政用房面積M2430業(yè)務(wù)用房面積M25200生活用房面積M25000 業(yè)務(wù)用房建筑面積業(yè)務(wù)用房面積M25200其中：血源登記M2260候采M2300體檢M2480采漿M2480檢驗M2420質(zhì)控M2560儲漿M2440消毒供應(yīng)M2440急救M2220其他M21600每臺

9、采漿機凈使用面積M228.2污物處理設(shè)施污水處理設(shè)施有/無有污物處理設(shè)施有/無有一次性醫(yī)用品消毒毀形設(shè)施有/無有供電消防平安設(shè)施雙路供電設(shè)施有/無有應(yīng)急發(fā)電設(shè)施有/無有消防設(shè)施有/無有緊急疏散通道與標志有/無有儀 器 設(shè) 備 情 況設(shè)置單位：單采血漿名稱型號數(shù)量名稱型號數(shù)量采漿機17體重磅稱1酶標儀1血壓計3洗板機1聽診器4打印機3烤箱1顯微鏡1微量加樣器4微型旋轉(zhuǎn)機1高頻熱合機2水浴箱1蛋白折射儀2微量振蕩器1電子稱2分光光度計1電腦6PH測定計1潔凈工作臺1培養(yǎng)箱1低溫冰柜-20以下1天平3普通冰箱1冷庫1血漿速凍設(shè)備2高壓滅菌設(shè)備2醫(yī)療廢物處理設(shè)施1注：未列出的設(shè)備請?zhí)顚懺诳瞻讬趦?nèi) 上一

10、年度業(yè)務(wù)工作概況血漿采集情況采集血漿總量噸血漿供出量噸血漿庫存量噸采集原料血漿袋數(shù)袋21.2920.9251.13235403 血漿檢測情況檢測標本總?cè)朔輽z測合格數(shù)檢測不合格數(shù)3592532742118其中檢測不合格情況人份 ALTHBsAgHCV-AbHIV-Ab 梅毒 其他1111105漿源情況年度在冊合格供漿者人數(shù)年度永久淘汰供漿者人數(shù)3010 試劑使用情況試劑名稱HBsAg抗-HIV抗-HCV梅毒購進人份37728377283772837720消耗人份38447384693844838242庫存人份2399236223962704生產(chǎn)廠家上?？迫A試劑廠上?？迫A試劑廠上?？迫A試劑廠上?？迫A試劑廠業(yè)務(wù)收支情況總收入萬元：84.3總支出萬元：83.9其中：撥款：其中：人職工資福利：32.6 業(yè)務(wù)收入：83.4 業(yè)務(wù)支出：51.3衛(wèi)生行政部門審查意見 縣級衛(wèi)生行政部門意見包括近兩年監(jiān)督檢查情況和整改情況：負責人簽名：單位公章年月日設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門意見包括近兩年監(jiān)督檢查情況和整改情況： 負責人簽名：單位公章年月日自治區(qū)衛(wèi)生廳審批