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危險(xiǎn)作業(yè)實(shí)施作業(yè)許可證XXXXXX有限公司用火作業(yè)許可證記錄編號(hào)申請單位申請人用火裝置、設(shè)施部位及內(nèi)容用火人特殊工種人員編號(hào)監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測時(shí)間采樣點(diǎn)分析結(jié)果分析人用火時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 至 年 月 日 時(shí) 分序號(hào)用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部清潔干凈，整齊吹掃或水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3用火點(diǎn)周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4高處作業(yè)應(yīng)采取防火花飛濺措施5清除用火點(diǎn)周圍易燃物6電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或其他設(shè)備搭接7乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米8其他安全措施危害識(shí)別： 申請用火基層單位意見生產(chǎn)、消防等相關(guān)單位意見安全監(jiān)督管理部門意見領(lǐng)導(dǎo)審批意見年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工驗(yàn)收年 月 日 時(shí) 分簽名：高處作業(yè)許可證編號(hào)施工單位所屬單位設(shè)施名稱作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人開工時(shí)間年 月 日 時(shí) 分序號(hào)主 要 安 全 措 施確認(rèn)人簽字1作業(yè)人員身體符合要求2作業(yè)人員著裝符合工作要求3作業(yè)人員佩戴安全帶4作業(yè)人員攜帶焊把、電焊面罩補(bǔ)充措施危害識(shí)別 施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見基層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見 年 月 日

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