結算深圳分公司質押業(yè)務表單

1、中國結算深圳分公司證券質押業(yè)務表單 證券質押登記申請表質 權 人 身 份 信 息質權人名稱證券賬戶（選填）身份證件類型營業(yè)執(zhí)照 中國居民身份證 身份證件號碼出 質 人 及 質 押 證 券 信 息出質人名稱序號證券賬戶證券代碼證券簡稱托管單元證券類別質押證券數(shù)量123質 押 合 同 信 息質押合同編號融資期限 年 月 日- 年 月 日融資金額元融資利率 %（年利率）融資投向（單選）生產(chǎn)經(jīng)營 補充流動資金 股權性投資 債權類投資不動產(chǎn)類投資二級市場證券交易 償還債務 個人消費 其他 風 險 管 理 信 息預警線 %平倉線 %質押雙方聲明：（1）本質押雙方保證上述信息及所提供的質押合同等材料真實、準

2、確、完整、合法，本次證券質押行為、內(nèi)容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定。因質押合同等申請材料內(nèi)容違法、違規(guī)及其他原因產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由本質押雙方承擔，與中國證券登記結算有限責任公司及代理質押登記業(yè)務的證券公司無關。（2）本次質押的質物包括出質的證券及該部分證券在質押登記有效期內(nèi)的送股（含公積金轉增股）、通過中國證券登記結算有限責任公司發(fā)放的現(xiàn)金紅利或債券利息。本次證券質押登記不設具體期限，解除質押登記需由質權人申請辦理。如雙方主合同及質押合同中的約定與前述聲明不符的，以前述聲明為準。（3）如本次質押證券為有限售條件證券的，質押雙方已知曉質押證券處于限售期

3、間，如質押證券屬法律規(guī)定不得轉讓情形而導致質押登記被法院認定無效的，相關法律責任與中國證券登記結算有限責任公司及代理質押登記業(yè)務的證券公司無關。（4）如本次質押證券為國有股東持有的，質押雙方已按照規(guī)定在出質人所屬省級以上國有資產(chǎn)管理部門備案，且質權人同意接受該筆證券質押。出質人（簽章）：法定代表人或授權代表（簽章）：經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 年 月 日質權人（簽章）：法定代表人或授權代表（簽章）：經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：年 月 日注：證券數(shù)量單位：股票為“股”，基金為“份”，上海市場債券為“元（面值）”、深圳市場債券“張”。填表說明1、關于質權人“身份證件類型”，自然人可根據(jù)情況填寫：中國居民身份證、

4、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證、外國人永久居留證、香港居民身份證、澳門居民身份證等；非自然人可根據(jù)情況填寫：營業(yè)執(zhí)照、登記證書、批文等。2、質權人未開立證券賬戶的，可不填寫“質權人證券賬戶”。3、質押標的為上海市場證券的，可不填寫“托管單元”。4、“證券類別”具體包括股票、債券、基金等，其中股票需根據(jù)其流通情況，填寫“非流通股”、“限售流通股”或“無限售流通股”。5、“融資金額”是指本次證券質押所擔保的出質人自身或第三方融入的資金金額，單位為元，以阿拉伯數(shù)字填寫，保留小數(shù)點兩位。6、“融資利率”是指本次融資的年利率，保留小數(shù)點兩位。7、“融資投向”根據(jù)融入資金的主要用途進行勾選

5、。8、“預警線”（或稱警戒線）是質押雙方約定的百分數(shù)，質押期間如質押證券市值與融資金額（質押證券市值/融資金額）之間的比例低于預警線時，質權人可向出質人提示因證券價格下跌產(chǎn)生的風險；9、“平倉線”是質押雙方約定的百分數(shù)，質押期間如質押證券市值與融資金額（質押證券市值/融資金額）之間的比例低于平倉線時，質權人有權根據(jù)協(xié)議約定對質押證券進行處置。10、如質押合同中明確本次證券質押并非融資擔保，質押雙方可不填寫融資金額、融資期限、融資利率、融資投向；如質押雙方未約定“預警線”和“平倉線”，可不填寫。11、中國證券登記結算有限責任公司對本申請表享有最終解釋權。 解除證券質押登記申請表質 押 雙 方 身

6、 份 信 息質權人名稱出質人名稱質 押 合 同 信 息質押合同編號解 除 質 押 證 券 信 息序號質押登記編號證券賬戶證券代碼證券簡稱托管單元證券類別原質押證券數(shù)量1234申請人聲明：1、本質權人本次解除證券質押登記行為、內(nèi)容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定，所提供材料真實、準確、完整、合法，并承擔因提供材料有誤或本質權人的其他原因引起的一切法律責任。2、本次解除質押登記的質物包括原質押證券及該部分證券在質押登記期間的送股、公積金轉增股及通過中國證券登記結算有限責任公司發(fā)放的現(xiàn)金紅利或債券利息。3、如申請解除質押的證券已被司法凍結，質權人已知曉申請解除質押登

7、記的證券已被司法凍結，同意對該證券解除質押登記并將自行承擔因上述證券解除質押登記所產(chǎn)生的一切法律責任和后果。 質權人（簽章）：法定代表人或授權代表（簽章）：經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：年 月 日注：證券數(shù)量單位：股票為“股”，基金為“份”，上海市場債券為“元（面值）”、深圳市場債券“張”。填表說明1、“質押登記編號”是指我司出具的證券質押登記證明的編號。2、質押標的為上海市場證券的，可不填寫“托管單元”。3、“證券類別”具體包括股票、債券、基金等，其中股票需根據(jù)其流通情況，填寫“非流通股”、“限售流通股”或“無限售流通股”。4、中國證券登記結算有限責任公司對本申請表享有最終解釋權。 部分解除證券質押登

8、記申請表 質 押 雙 方 身 份 信 息質權人名稱出質人名稱質 押 合 同 及 融 資 信 息質押合同編號剩余融資金額元解 除 質 押 證 券 信 息序號質押登記編號證券賬戶證券代碼證券簡稱托管單元證券類別解除質押證券數(shù)量1234解 除 質 押 證 券 紅 利 信 息上海市場不解除解除 年第 次紅利 份 年第 次紅利 份深圳市場不解除質押證券所派生的紅利全部予以解除全國股份轉讓系統(tǒng)不解除質押證券所派生的紅利全部予以解除質押雙方聲明：1、本質押雙方本次解除證券質押登記行為、內(nèi)容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章及證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定，所提供材料真實、準確、完整、合法，并承擔因提供材料有

9、誤或本質押雙方的其他原因引起的一切法律責任。2、本質押雙方承諾除減少質押登記的質押證券（紅利）數(shù)量外，主合同及質押合同的其他內(nèi)容保持不變。3、如本次申請解除質押的證券存在司法凍結，質押雙方同時承諾已知曉該司法凍結情況，雙方同意對該部分證券解除質押登記并將自行承擔因上述證券解除質押登記所產(chǎn)生的一切法律責任和后果。出質人（簽章）： 法定代表人或授權代表（簽章）：經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話： 年 月 日質權人（簽章）：法定代表人或授權代表（簽章）：經(jīng)辦人： 聯(lián)系電話：年 月 日注：證券數(shù)量單位：股票為“股”，基金為“份”，上海市場債券為“元（面值）”、深圳市場債券“張”。填表說明1、“質押登記編號”是指我司

10、出具的證券質押登記證明的編號。2、質押標的為上海市場證券的，可不填寫“托管單元”。3、“證券類別”具體包括股票、債券、基金等，其中股票需根據(jù)其流通情況，填寫“非流通股”、“限售流通股”或“無限售流通股”。4、“剩余融資金額”是指本次部分解除質押證券后，剩余質押證券所對應的融資金額，單位為元，以阿拉伯數(shù)字填寫，保留小數(shù)點兩位。如質押合同中明確本次證券質押并非融資擔保，質押雙方可不填寫。5、投資者如申請解除質押證券紅利，深圳市場及全國股轉市場質押證券所派生的紅利將按照我司業(yè)務規(guī)則予以全部解除，上海市場可申請部分解除。如申請僅解除質押證券紅利，則“解除質押證券數(shù)量”填“0”。6、中國證券登記結算有限

11、責任公司對本申請表享有最終解釋權。 質押證券信息查詢申請表質 權 人 身 份 信 息質權人名稱證 券 質 押 登 記 信 息證券所屬市場滬市 深市 全國股轉系統(tǒng)質押登記編號本質權人聲明：1、本人保證所提供的身份證明文件及其他申請材料真實、準確、完整、有效，本次質押證券查詢行為符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和證券登記結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定。違反前述聲明的一切法律后果均由本質權人承擔。2、本人知悉查詢結果僅指本次查詢業(yè)務辦理日前一交易日的質押證券信息，不反映之后的信息。申請人（或經(jīng)辦人）簽名：申請人（或經(jīng)辦人）聯(lián)系電話：申請日期： 年 月 日法定代表人授權委托書授權單位（全稱）：法定代表人： 現(xiàn)任職

12、務：身份證號碼：受托人： 現(xiàn)任職務：身份證號碼： 電話：茲委托 為我單位的代理人，全權代表我單位辦理 （證券簡稱） （證券代碼）的 （質押/解除質押/部分解除質押/證券質押登記狀態(tài)調整/證券質押處置過戶）登記手續(xù)。受托人為辦理上述事項所實施的法律行為和簽署的一切有關文件我單位均予以承認。授權單位（蓋章）： 法定代表人：（簽名蓋章）年 月 日 證券質押登記狀態(tài)調整申請表證券數(shù)量單位：股票為“股”，基金為“份”，債券為“張”出質人姓名（全稱）出質人證券賬戶號質權人姓名（全稱）質押合同編號質押登記編號證券代碼證券簡稱交易單元（托管單元）申請調整為“可以賣出質押登記”的質押證券數(shù)量處置專用托管單元（深

13、圳市場）申請人聲明：1.本質押雙方已達成一致意見，現(xiàn)特向中國證券登記結算有限責任公司（以下簡稱“中國結算”）申請將上述質押證券從“不可賣出質押登記”狀態(tài)調整為“可以賣出質押登記”狀態(tài)。2.本質押雙方保證所提供的質押合同或質押證券處置協(xié)議等申請材料真實、準確、完整、合法，以及申請調整證券質押登記狀態(tài)的行為、內(nèi)容、程序符合法律法規(guī)、部門規(guī)章和中國結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定。因質押合同或質押證券處置協(xié)議等申請材料內(nèi)容違法、違規(guī)及其他原因產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由本質押雙方承擔，與中國結算無關。3.證券質押登記狀態(tài)調整生效后，出質人根據(jù)質押合同或質押證券處置協(xié)議相關約定自行賣出質押證券的，應于賣出當日及時向

14、證券公司申報賣出證券有關數(shù)據(jù)信息。出質人未及時申報或申報數(shù)據(jù)信息存在錯誤的，應自行承擔全部責任。4.質押雙方已知曉質押證券被賣出且完成交收后，所對應的質押登記效力自動解除。證券質押登記狀態(tài)調整生效后，因質押雙方（或其中一方）或證券公司的原因造成處置所得資金未及時劃付質權人而產(chǎn)生的糾紛和法律責任，由相關責任人承擔，與中國結算無關。出質人（簽章） 質權人（簽章）法定代表人或授權代表（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章）經(jīng)辦人（簽字） 經(jīng)辦人（簽字）聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：年 月 日 年 月 日注：1、本表根據(jù)質押合同或質押證券處置協(xié)議的約定，由質押雙方或質權人單方簽字蓋章；2、處置專用托管單元指證券

15、公司協(xié)助賣出質押證券時，根據(jù)實際需要申請的用于處置質押證券的專用托管單元；3、對于深市和全國股轉系統(tǒng)掛牌的證券，同一質押登記編號對應的質押證券須一次性申請辦理證券質押登記狀態(tài)調整業(yè)務。 證券公司受理證明本公司與出質人 、質權人 簽署了編號為 的質押合同或質押證券處置協(xié)議，同意根據(jù)該合同（或協(xié)議）的約定協(xié)助質押當事人賣出質押證券及劃付處置所得資金。質押證券的相關信息如下：出質人姓名（全稱）出質人證券賬戶號質權人姓名（全稱）質押合同編號質押登記編號證券代碼證券簡稱交易單元（托管單元）已調整為“可以賣出質押登記”的質押證券數(shù)量處置專用托管單元（深圳市場） （蓋證券公司公章/投資人登記業(yè)務專用章） 年

16、 月 日 質押證券處置過戶申請表證券數(shù)量單位：股票為“股”，基金為“份”，債券為“張”出質人姓名/全稱（過出方）質權人姓名/全稱（過入方）出質人證券賬戶號質權人證券賬戶號質押合同編號質押登記編號質押證券處置協(xié)議編號證券代碼證券簡稱出質人交易單元（托管單元）質權人交易單元（托管單元）過戶質押證券數(shù)量處置單價處置總價申請人聲明：1.本質押雙方已達成一致意見，現(xiàn)特向中國證券登記結算有限責任公司（以下簡稱“中國結算”）申請將上述質押證券過戶給質權人。2.本質押雙方保證所提交的質押證券處置協(xié)議等申請材料真實、準確、完整、合法，以及申請辦理質押證券處置過戶業(yè)務的行為、內(nèi)容、程序符合法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和中國結算業(yè)務規(guī)則等有關規(guī)定。因申請材料不符合上述要求所引起的一切法律責任由本質押雙方自行承擔，與中國結算無關。出質人（簽章） 質權人（簽章）法定代表人或授權代表（簽章） 法定代表人或授權代表（簽章）經(jīng)辦人（簽字） 經(jīng)辦