內(nèi)科護(hù)理病歷

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上心內(nèi)科護(hù)理病歷一 一般資料科別：心血管內(nèi)科 姓名：吳勝國(guó) 性別：男 年齡：70歲 職業(yè)：無(wú) 文化程度：中專 民族：漢 信仰：無(wú)婚姻狀況：已婚 入院方式：輪椅入院 入院日期：2013-10-30收集資料日期：2013-10-30 醫(yī)療診斷：冠心病 既往病史：冠心病30余年，心率失常3余年，糖尿病6余年，2012-10-25于外院行行永久性心臟起搏器安置術(shù)(雙腔)。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史二 病人健康狀況和問題（一） 入院原因及經(jīng)過 因陣發(fā)性胸悶、憋氣、心悸40余年，再發(fā)加重4天入院。（二） 現(xiàn)在身體狀況（主訴、自理程度、飲食、睡眠、排泄等）主訴：偶感心前區(qū)憋悶， 飲食

2、：入院前：3餐日，1兩餐，喜面食，較愛吃肉。 入院后：3餐日，2兩餐，喜面食。飲水：入院前：愛喝白開水， 2000ml/日； 入院后：喝白開水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，無(wú)午睡習(xí)慣。 入院后：因環(huán)境變化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。 排泄：入院前大便：1次日，為黃色成形軟便，排便不費(fèi)力。 小便：色淡黃、清亮，無(wú)異味，3-4次/日，300-400ml/次。 入院后同于入院前，小便次數(shù)2-3次。300-400/次。（三） 既往身體狀況1.既往病史：即往體健，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。2.個(gè)人史：生于原籍，現(xiàn)居深圳，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史。

3、已婚已育。3.家族史：父母健在，育二女體健。4.過敏史：無(wú)藥物、食物、及花粉過敏史。5.嗜好：戒煙酒20余年。（四） 心理社會(huì)狀況1 精神狀態(tài)：情緒平穩(wěn)，視、聽覺正常；語(yǔ)言流利，對(duì)答切題。2 對(duì)疾病健康的認(rèn)識(shí)和理解：能正確對(duì)待自身疾病。對(duì)治療很有信心。缺乏冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。3 對(duì)學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：此次住院對(duì)日常生活無(wú)太多影響，能積極配合治療。4 生活部分自理，需他人協(xié)助。（五） 身體評(píng)估（查與醫(yī)療護(hù)理診斷有關(guān)的體征） T 36.3 c P 58次/分 Bp 100/65mmhg R18次/分 H 1.70m W 70Kg 神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身

4、皮膚粘膜無(wú)黃染、淤斑及出血點(diǎn)，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。口唇無(wú)紫紺，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙肺語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，叩診清音，呼吸音清晰對(duì)稱，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心界不大，如圖所示，心率58次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。病理反射未引出。 （六） 輔助檢查10月31日:心電圖：起搏心律，ST-T改變。血常規(guī)正常；電解質(zhì)、肝功、腎功均正常。凝血四項(xiàng)均正常。血糖：13.8mmol/L； 三 目前主要治療及護(hù)理冠心病常規(guī)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、

5、低鹽低脂、糖尿病飲食、持續(xù)低流量吸氧、測(cè)血壓2/日，三餐前及睡前測(cè)血糖。消心痛片 10mg 口服 3/日地西泮片 5mg 口服 1/晚胺碘酮片 0.2 g 口服 2/日阿司匹林片 0.1g 口服 1/日二甲雙胍片 0.25 g 口服 3/日靜脈滴注 氯化鈉 250ml+ 丹參川40 ml 1/日四 護(hù)理計(jì)劃病人姓名：吳勝國(guó) 床號(hào)： 15 病案號(hào)：日期護(hù)理診斷(問題)及診斷依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)（注明日期）2013-10-302013-11-012013-11-012013-10-30活動(dòng)后無(wú)耐力、胸悶、憋氣：與心肌缺血缺氧有關(guān)。睡眠功能紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常有關(guān)。知識(shí)

6、缺乏：缺乏糖尿病、冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。主訴2日內(nèi)胸悶憋氣程度減輕。改善睡眠狀況患者住院期間不發(fā)生受傷事件。患者能復(fù)述糖尿病、冠心病的預(yù)防保健知識(shí)。1. 評(píng)估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)。2. 每15-30分鐘巡視病房，觀察生命體征，尤其注意心率、心律、血壓變化及患者主訴。3. 囑患者臥床休息。給予吸氧2L/分。4. 給予清談食，避免進(jìn)食過飽。5.定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化。6.遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗凝、等藥物治療，并監(jiān)測(cè)其效果及副作用。1評(píng)估患者睡眠的情況2.進(jìn)入病房要做到四輕。3.保持安靜的環(huán)境，光線柔和，減少噪音，盡量減少干擾。減少探視,保證病人休息.4.保持樂觀情緒，避免過度緊張。5.建議患者采

7、取睡前熱水泡腳，教會(huì)患者放松療法。6.必要時(shí)給予睡前鎮(zhèn)靜藥物。1.評(píng)估患者自理程度。2.囑有胸悶、憋氣、心悸時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.囑患者坐起時(shí)、下地時(shí)應(yīng)緩慢，不要突然改變體位等。4.將床頭鈴放置在患者手邊，并教會(huì)其使用方法，聽到呼叫及時(shí)答復(fù)，及時(shí)處理。5.經(jīng)常巡視患者，認(rèn)真聽取患者主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。1.評(píng)估患者的有關(guān)疾病知識(shí)了解的情況。2.指導(dǎo)患者糖尿病、心血管方面的保健知識(shí)，避免誘發(fā)因素。2.對(duì)患者的健康指導(dǎo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，使患者及家屬能正確理解及掌握。3.建立良好生活方式的重要性。4.每日進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。5.按時(shí)服藥，不擅自停藥、改藥，要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)增藥物，并定期監(jiān)測(cè)效果及副作用。2013-

8、11-05目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)?；颊咝貝?、憋氣不適感消失。2013-11-12目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)?；颊咚咔闆r得到改善2013-11-15目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。患者住院期間未發(fā)生受傷事件2013-11-08目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。五 出院指導(dǎo)1. 合理安排飲食，宜低鹽低脂飲食，以清淡為主。每日鹽攝入量為3-5g，少食動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、魚籽等高脂高膽固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。多食蔬菜、水果，補(bǔ)充維生素，多食南瓜、玉米、山楂，可幫助降低血脂含量。少飲茶、咖啡等興奮性飲料。2. 合理安排生活，保證充足的睡眠和休息，勞逸結(jié)合，避免過度勞累，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如散步、打太極拳等。3. 保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負(fù)擔(dān)。4. 教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓、脈搏、血糖，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。5. 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不要隨意停藥、改藥，并注意藥物有無(wú)副作用發(fā)生。如硝酸甘油可引起搏動(dòng)性頭痛、體位性低血壓，服藥后盡量臥床休息，以防止低血壓致頭暈、摔倒；阿斯匹林對(duì)胃黏膜有刺激，宜在飯后服用；服用降壓藥時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作緩慢，防止血壓下降引起頭暈。6.服用藥物應(yīng)注意藥物失效期，有無(wú)變質(zhì)。保存藥物時(shí)注意放于陰涼、干燥處7.外出時(shí)盡量有人陪