舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

1、舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察【摘要】目的：比較舒芬太尼與芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果、對產程、母嬰的影響及不良反應。方法：年齡2528歲,ASA級,經陰道分娩足月初產婦120例,分為3組:舒芬太尼組(S組):泵內配置舒芬太尼0.5 mg/L+0.1%羅哌卡因;芬太尼組(F組):泵內配置芬太尼2 mg/L+0.1%羅哌卡因;C組:對照組,未用任何鎮(zhèn)痛方法。觀察鎮(zhèn)痛組硬膜外給藥前及給藥10min、30 min、60 min、120 min、180 min VAS評分,首次加藥時間、宮口開大程度、宮縮間期、分娩方式、產后出血量、縮宮素使用情況、新生兒Apgar評分等。結果：與C組比較,S組和

2、F組產婦鎮(zhèn)痛效果滿意(P<0.01)。S組和F組各時點VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3組間產程時間、宮縮間期、分娩方式、產后出血量、縮宮素使用量、新生兒窒息發(fā)生率、剖宮產率及運動神經的阻滯的比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),但舒芬太尼有使第一產程縮短的趨勢。結論：舒芬太尼用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果,可縮短活躍期,對母嬰均無不良影響?！娟P鍵詞】舒芬太尼;芬太尼;硬膜外阻滯;分娩鎮(zhèn)痛Study of Sufentanil Used in Epidural Anesthesia for Labor Analgesia Dong Jingwei,

3、 Xu Mingjun*, Yue Jianning (Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecologic Hospital, Capital University of Medical Sciences)【ABSTRACT】Objective：To evaluate effects and safety of sufentanil for labor analgesia as compared with fentanyl.Methods：One hundred and twenty ASAfull term prim

4、ipara who were 2528 years old and had a single fetus were expected to have avaginal delivery and were randomly divided into 3 groups: group S (n=40), sufentanil 0.5 mg/L+0.1% ropivacaine in pump,group F(n=40), fentanyl 2 mg/L+0.1% ropivacaine in pump, group C(n=40), received no analgesia. The VAS sc

5、ore, first inject drug time, cervix dilation, uterine intermittent of uterus contraction, mode of delivery, postpartum hemorrhage, amount of oxytocin required and Apgar score of neonates were recorded.Results：Compared to group C, group S and group F had higherrate of satisfactory analgesia(P<0.01

6、). There was no difference in VAS score(P>0.05) between group S and group F. There was no significant difference in brith process time, intermittent of uterus contraction ,mode of delivery, postpartum hemorrhage,amount of oxytocin required, rate of neonatal asphyxia and cesarean section, degree o

7、f motor block(P>0.05). There was the first stage of labor shortened tendency with group S.Conclusion：Epidural anesthesia with sufentanil is effective and safety forlabor analgesia, the active stage of labor can be shortened.【Key words】sufentanil; fentanyl; epidural anaesthesia; labor analgesia舒芬太

8、尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應用使分娩鎮(zhèn)痛更接近理想的效果。本研究旨在探討舒芬太尼用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果以及對宮縮間期、產程、新生兒的影響,并與傳統(tǒng)應用的芬太尼做比較。1資料和方法1.1病例選擇與分組      選擇2005年4月至7月于北京婦產醫(yī)院經陰道分娩的初產婦120例,均為足月、頭位、單胎、ASA I級,無病理產科因素。鎮(zhèn)痛組(80例)采用抽簽法隨機分為舒芬太尼組(S組)和芬太尼組(F組),每組40例,選40例條件相仿者作為對照組(C組)。1.2硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)     &

9、#160;S組和F組均采用經硬膜外導管給藥后產婦自控鎮(zhèn)痛模式。常規(guī)開放靜脈,鼻導管吸氧,氧流量2L/min,在產婦宮口開23 cm時取L2-3間隙行硬膜外腔穿刺,頭端置管4 cm。S組試驗量注入0.15%羅哌卡因+舒芬太尼0.5 mg/L的混合液5 mL,觀察5min確認導管在硬膜外腔后追加6 mL;F組試驗量注入0.15%羅哌卡因+芬太尼2 mg/L的混合液5mL,觀察5 min確認導管在硬膜外腔后追加6 mL。2組30 min后接Baxter AP-電子泵,PCA(患者自控鎮(zhèn)痛)劑量為6 mL,鎖定時間15 min,每小時限量24 mL,宮口開全時停藥。S組PCA泵內藥液為:0.1%羅哌卡

10、因+舒芬太尼0.5 mg/L;F組PCA泵內藥液為:0.1%羅哌卡因+芬太尼2 mg/L。1.3觀察指標      進入活躍期后連接美國Spacelab多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測產婦的心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)。采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)評估硬膜外給藥后10 min、30min、60 min、120 min、180 min、宮口開78 cm及宮口開全的產痛情況。首次加藥時間(硬膜外給藥后至患者VAS30分,患者首次自控追加用藥的時間)。宮口開大程度、宮縮間期、各產程時間、分娩方式

11、、產后出血量、縮宮素使用情況和新生兒Apgar評分。運動神經阻滯程度采用改良Bromage評分:0=無運動阻滯;1=不能做直腿抬起(僅能屈膝、踝關節(jié));2=不能屈膝(僅能屈踝關節(jié));3=不能屈踝關節(jié)。不良反應觀察:瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓收縮壓12 kPa(90 mmHg)或低于基礎值30%以上、呼吸抑制(吸氧時SpO294%或RR10次/min)。1.4統(tǒng)計學方法      采用SPSS 11.5軟件包進行分析處理,計量資料以均數±標準差(-x±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,組間各時間點比較用重復測量資

12、料的方差分析,計數資料以比率表示(%),采用2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1一般資料3組產婦在年齡、身高、體質量、孕周、鎮(zhèn)痛前宮口開大程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2.2VAS評分S組、F組與C組比較,鎮(zhèn)痛前VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),鎮(zhèn)痛后S組和F組的VAS評分逐漸降低,與C組比較,各時間點VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。S組和F組只在宮口開全時VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),其余各時點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。S組和F組的鎮(zhèn)痛液用量、按壓次數、總按壓次數/有效

13、按壓次數相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),S組和F組的首次加藥時間分別是(73.4±29.5)min和(63.4±19.2)min,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但S組的作用時間比F組有延長的趨勢。2.3分娩鎮(zhèn)痛對產程、縮宮素用量、助產和剖宮產的影響3組間比較,活躍期及第二產程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但舒芬太尼有使第一產程縮短的趨勢;3組間比較縮宮素用量、產鉗助產率、剖宮產率、新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但活躍期2個鎮(zhèn)痛組的縮宮素使用量比對照組稍有増高的趨勢,見表2。2.4分娩鎮(zhèn)痛對宮口擴張和宮縮

14、間期的影響3組宮口開大程度和宮縮間期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但宮口開大程度在30 min后的所有時點都是S組>F組和C組。見表3。研究中發(fā)現,胎心產力監(jiān)護儀顯示宮縮強度、持續(xù)時間、宮縮間隔時間在鎮(zhèn)痛后無明顯變化(P>0.05),但產婦自述宮縮持續(xù)時間變短,間隔時間延長,圖1可以解釋這一現象。圖中較高波形和較低波形分別代表無鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛后的1次完整宮縮時的VAS評分變化曲線,以VAS評分30為病人感受到宮縮的起點和止點,2種情況實際宮縮持續(xù)時間均為A,宮縮間隔時間均為B;鎮(zhèn)痛后病人主觀感覺宮縮持續(xù)時間為C,宮縮間隔時間為D?？梢钥吹紺<A,D>B,即產婦鎮(zhèn)痛

15、后感覺宮縮持續(xù)時間短于實際宮縮持續(xù)時間,感覺宮縮間隔時間長于實際宮縮間隔時間,造成臨床上誤認為鎮(zhèn)痛影響宮縮的假象。詳見圖1。2.5不良反應3組各時點的血壓、心率、運動神經阻滯和出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),與C組比較,F組和S組鎮(zhèn)痛后各時點收縮壓均有所下降,但在正常生理范圍內,說明宮縮痛可以使血壓升高。3組無1例發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留、低血壓和呼吸抑制。3討論大約有50%的產婦分娩時感受到難以忍受的劇烈疼痛, 35%的產婦感受到中等程度可以忍受的疼痛,僅15%的產婦分娩時有輕微的疼痛感。通過對脊髓阿片受體鎮(zhèn)痛機制的研究,認為妊娠和分娩疼痛與脊髓內源性阿片肽有關。臨產婦的高性激素

16、水平能激活脊髓中內啡肽受體和強啡肽受體鎮(zhèn)痛系統(tǒng),使產婦產生明顯的鎮(zhèn)痛作用并能減少產科鎮(zhèn)痛藥量,但強力腦啡肽受體很少參與妊娠鎮(zhèn)痛。因此,分娩鎮(zhèn)痛時應選用受體和受體類鎮(zhèn)痛藥如舒芬太尼,而不宜應用受體類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡,因其達不到很好的鎮(zhèn)痛作用,相反可增加呼吸抑制等不良反應。對胎兒發(fā)育的研究顯示,足月胎兒幾乎沒有受體,受體是出生后發(fā)育的。因此,特異性受體激動劑可能對胎兒中樞神經系統(tǒng)沒有影響或影響很輕,因而也不會影響胎兒心率。舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物,其特點為脂溶性高,其親脂性為芬太尼的2倍,與阿片受體的親和力也較芬太尼強,因而起效更快、鎮(zhèn)痛作用更強,持續(xù)時間也更長。其用于蛛網膜下腔效果優(yōu)于芬太尼。

17、Capogna研究顯示舒芬太尼與芬太尼效價比分別為鞘內14.4,硬膜外15.9。本研究顯示舒芬太尼與芬太尼按14用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是等效的,舒芬太尼作用的持續(xù)時間長。舒芬太尼硬膜外常與羅哌卡因或布比卡因等混合使用,配伍方法各家報道不一,由于舒芬太尼可能導致蓄積而引起母體新生兒抑制,因此使用總量應限制在30g以內。本觀察中,S組應用總量達到50g,新生兒Apgar評分均在正常范圍,亦未觀察到新生兒興奮、震顫、反射亢進、暴躁等不良反應。鎮(zhèn)痛前3組均感重度疼痛,S組、F組較C組疼痛顯著(P<0.05),可能是不要求鎮(zhèn)痛的孕婦其本身的產痛并不劇烈。分娩鎮(zhèn)痛可緩解產婦由于疼痛而導致的緊張、焦慮情緒

18、。本研究顯示:S組和F組鎮(zhèn)痛效果確切,VAS評分顯著低于C組(P<0.01);各產程時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且舒芬太尼有使第一產程縮短的趨勢;S組和F組活躍期縮宮素的使用量比C組稍有増高的趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究顯示,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛在縮宮素的支持下宮縮間期、宮縮持續(xù)時間及宮縮對胎兒的影響等諸多方面均無顯著變化,不延長第一產程和第二產程時間。有報道8顯示,椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛可縮短活躍期產程時間,但可延長第二產程和增加器械助產率。本研究顯示第二產程沒有延長,也未增加剖宮產率及器械助產率。S組和F組鎮(zhèn)痛期間的心率、血壓、呼吸、胎心、血氧飽和度與鎮(zhèn)痛前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使用舒芬太尼較芬太尼的瘙癢發(fā)生率低。分娩過程是一個生理過程,但劇烈的疼痛可引起一系列神經內分泌反應,導致交感神經興奮,兒茶酚胺類物質釋放