新壓瘡風險評估與報告制度

1、壓瘡管理小組職責一、職責：1、在護理部的領(lǐng)導(dǎo)下進行管理工作。2、催促所負責病區(qū)護理人員認真執(zhí)行各項壓瘡護理措施，防止護理因素導(dǎo) 致的壓瘡發(fā)生，負責本病區(qū)壓瘡的監(jiān)控與記錄。3、負責院內(nèi)各病區(qū)的壓瘡訪問及指導(dǎo)疑難傷口的處理。4、科室申報難免壓瘡，壓瘡管理小組在24小時內(nèi)查看病人，本著實事求是 的原那么，確認是否為難免壓瘡，提出進一步的防治措施。5、川期以上壓瘡應(yīng)于24小時內(nèi)查看，必要時拍下創(chuàng)面情況留取資料，積極 主動進行壓瘡相關(guān)的教學。6、對護理人員進行壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)，積極推廣已得到證實的壓瘡護理方 法。7、收集所負責病區(qū)有關(guān)壓瘡護理方面的問題及信息。壓瘡風險評估與報告制度1、對所有新病人必須進

2、行皮膚評估。2、對于病情危重、生活不能自理的患者，應(yīng)仔細交接，認真評估患者皮膚 情況，高危者填寫?壓瘡鳳險評估表?，將評估分值寫在入院評估單上，護理 措施寫在護理記錄單上。3、對高危壓瘡、難免壓瘡、壓瘡患者，應(yīng)在入院、轉(zhuǎn)入或發(fā)生壓瘡24小時 內(nèi)填寫上報表，并由護士長或責任護士評估簽名后及時上報壓瘡管理小組。 當班護士在護理記錄單上詳細記錄。4、院內(nèi)發(fā)生的壓瘡及護理難度大的壓瘡24小時內(nèi)上報護理部。5、難免壓瘡的認定：存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或 幾項，并取強迫體位，嚴格限制翻身的情況下。需經(jīng)壓瘡管理小組成員會診 認定。6、未及時上報者按護理部規(guī)定對個人、護士長及科室進行相應(yīng)

3、處分。7、積極采取護理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。壓瘡風險評估與報告流程新入院病人全面評估皮膚高?；颊咛顚憠函忥L險評估表報告護士長審閱并簽字上報壓瘡管理小組川期以上或較復(fù)雜的傷口于24小時內(nèi)趕到科室查看，其余傷口不定期抽查提出指導(dǎo)意見，并在壓瘡上報表上簽字每周進行傷口評估患者出院后，將壓瘡報告單上交壓瘡管理小組，科內(nèi)留存根預(yù)防壓瘡的護理標準及措施評估患者發(fā)生壓瘡的危險因素，使用壓瘡危險因素評估表評估患者，對壓瘡易患部位重點評估，評分低于20分應(yīng)采取如下預(yù)防措施。1、保護皮膚，防止局部皮膚長期受壓。鼓勵和協(xié)助患者至少2小時翻身1次，側(cè)臥位時背部墊軟枕支撐身體；保護骨隆突處，可用減壓貼或

4、水膠體敷 料保護局部皮膚；防止拖、拉、拽等粗暴動作，防止損傷皮膚；對長期臥床 者，墊氣墊床，床頭抬高30度，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾 板、牽引的患者，襯墊應(yīng)平整、松軟。2、保持患者皮膚清潔、防止局部刺激。及時去除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物的刺激，對于大小便失禁患者注意肛周及會陰部皮膚護 理，腹瀉患者及時清洗肛周皮膚，局部可涂鞣酸軟膏或納米銀抗菌凝膠，避 免糞液刺激引起皮膚破潰，防止使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單 位整潔、枯燥、平整。3、促進皮膚血液循環(huán)。可采用溫水浴和適當按摩，應(yīng)防止對骨骼隆起處和 已發(fā)紅的皮膚按摩，以免加重皮膚損傷。4、改善機體營養(yǎng)狀況.。對病

5、情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白、高維生 素、含鋅飲食，必要時進行胃腸外營養(yǎng)。5、對患者及家屬開展壓瘡預(yù)防宣教，提高患者依從行為。6、嚴格執(zhí)行交接班制度，班班床頭交接。7、按要求實施壓瘡上報、登記、追訪等工作。壓瘡護理常規(guī)一壓瘡定義：壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力，或者符合剪切力或摩擦 力的導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性組織。二壓瘡分期及處理分期臨床表現(xiàn)處理措施可疑 深部 組織 損傷 期完整的皮膚出現(xiàn)局限的色素改變?nèi)缱?色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?。與 周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織 之前可能有疼痛、堅硬、成糊狀、潮 濕、發(fā)熱或冰冷。采取減壓措施早期可使 用水膠體敷料，使表皮 軟化，自溶性

6、清創(chuàng)。I期皮膚完整，出現(xiàn)局限性紅斑區(qū)，壓之 不褪色。臨床上皮膚完整但發(fā)紅，有 的局部疼痛、變軟或硬，與周圍的組 織相比，發(fā)熱或冰涼。懸空受壓處，防止再度 受壓，可使用薄型水膠 體敷料。n期局部真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的 開放的潰瘍，并且有一個粉紅色的創(chuàng) 傷部位，或呈現(xiàn)為一個充血性水皰。 臨床上可看到擦傷、水泡、淺的火山 口狀傷口等。注意保護創(chuàng)面，促進上 皮生長?？刹扇駶櫙?法，如水膠體敷料，或 將局部清潔消毒后噴以 上皮因子。川期失去全層皮膚組織，可見皮下組織， 骨、肌腱或肌肉尚未暴露。臨床上可 有不規(guī)那么形狀的深凹，傷口基底部與 傷口邊緣連接處可有潛行、深洞，可 有壞死組織及滲出，但傷口基底部基 本無痛感，可見深的火山口狀傷口。清創(chuàng)，分泌物行細菌培 養(yǎng)，保持引流通暢，控 制感染?？擅子勉y離子 敷料抗感染，水凝膠自 溶性清創(chuàng)，藻酸鹽吸收 滲液。感染傷口禁用密 閉性敷料。IV期失去全層皮膚組織伴外露骨、肌肉和 /或支撐結(jié)構(gòu)筋膜、肌腱或關(guān)節(jié) 囊，可導(dǎo)致骨髓炎。臨床上可見肌 肉或骨暴露，可有壞死組織，潛行、 深洞、滲出液等。措施同川期，大面積深 達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合 醫(yī)生去除壞死組織，植 皮修補缺損組織，一縮 短壓瘡病程，減輕患