重癥胰腺炎的治療及護(hù)理

1、精選課件重癥胰腺炎的治療及護(hù)理成人ICU 馬紅精選課件精選課件精選課件定義v重癥胰腺炎( Severe Acute Pancreatitis, SAP)發(fā)展過程是胰酶被激活引起的自身消化,胰腺細(xì)胞壞死、胰液外滲出使周圍組織器官被消化而壞死,導(dǎo)致毒素和胰酶被吸收, 引起多器官損害的一種過程。精選課件 SAP外科常見的危重病, 起病急, 病情復(fù)雜, 并發(fā)癥多, 死亡率。 其病因較為復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明,常見于酗酒、膽道疾病、暴飲暴食者。其并發(fā)癥多,且較嚴(yán)重,病死率高，徘徊在20 %左右。精選課件發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1、導(dǎo)致胰酶異常激活的因素（1）膽汁返流: 因胰管與膽總管的遠(yuǎn)端形成一條共同通道,

2、膽道結(jié)石、膽道感染、十二指腸乳頭炎癥性痙攣或狹窄,均可導(dǎo)致膽汁返流至胰管內(nèi),激活胰酶中的磷脂酶原A 轉(zhuǎn)變?yōu)榱字窤 ,磷脂酶A 作用于膽汁中的卵磷脂,產(chǎn)生溶血卵磷脂而致使胰腺組織壞死。另外,磷脂酶A 還可破壞肺泡表面的卵磷脂,改變肺泡表面張力,促使組織胺釋放,導(dǎo)致呼吸和循環(huán)衰竭。精選課件發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (2) 十二指腸返流: 臨床中,穿透性十二指腸潰瘍、十二指腸炎性狹窄、十二指腸憩室、環(huán)狀胰腺、胰腺鉤突部腫瘤和畢式胃大部切除術(shù)術(shù)后輸入襻淤滯癥等,可使十二指腸壓力升高,腸內(nèi)容物返流入胰管,磷脂酶A 及分解蛋白的酶被激活,導(dǎo)致胰腺組織自身消化而發(fā)生胰腺炎。精選課件發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(3) 胰管結(jié)石

3、: 胰管內(nèi)結(jié)石堵塞胰管,胰液不能流入腸腔內(nèi),造成胰腺組織內(nèi)壓升高,胰腺血流灌注量減少與缺血 ,致使胰腺組織壞死。精選課件發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2、酒精中毒（1）酒精的刺激作用: 酒精可刺激胰腺分泌,又可引起Oddi 括約肌痙攣和胰管梗阻,使胰管內(nèi)壓力升高,導(dǎo)致細(xì)小胰管破裂,胰液進(jìn)入胰腺組織間隙,胰蛋白酶原被膠原酶激活成為胰蛋白酶,胰蛋白酶又激活磷脂酶A、彈力蛋白酶、糜蛋白酶以及胰血管舒張素等,造成一系列的酶性病理損害及胰腺自身消化。精選課件發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制(2) 酒精的直接損傷作用: 血液中的酒精還可直接損傷胰腺組織,使胰腺腺泡細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)增高,線粒體腫脹并失去內(nèi)膜,腺泡和胰小管上皮變性破壞,導(dǎo)致蛋白

4、質(zhì)合成減弱。精選課件發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制3、胰腺微循環(huán)障礙胰腺小葉是胰腺循環(huán)形態(tài)學(xué)的基本單位,其血供進(jìn)入小葉后呈樹枝樣,其間無吻合支,屬終末支,小葉內(nèi)微動(dòng)脈因痙攣、栓塞、血栓形成或間質(zhì)水腫而出現(xiàn)所支配區(qū)域的血供不足,繼之出現(xiàn)的微血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、微血管痙攣、通透性改變、滋養(yǎng)組織灌流損害、缺血/ 再灌注損害、血細(xì)胞黏附、氧自由基損害和血液流變學(xué)改變等所引起的胰腺微循環(huán)障礙,由此激活眾多的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子,最終進(jìn)入全身性炎癥反應(yīng)綜合征狀態(tài) 。精選課件發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制4、其它因素(1) 暴飲暴食; (2) 與外傷以及手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷因素; (3) 與腮腺炎、寄生蟲、敗血癥等有關(guān)的感染因素; (4)與利尿

5、藥及避孕藥等有關(guān)的藥物因素以及精神因素; (5) 與妊娠、高脂血癥、高血鈣等有關(guān)的內(nèi)分泌和代謝因素。其中高脂血癥與胰腺炎之間存在一定關(guān)系已成共識(shí),但是否互為因果仍存爭(zhēng)議。精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶測(cè)定是診斷SAP 的主要指標(biāo)之一。其他胰酶,如血清脂肪酶、胰蛋白酶、胰蛋白酶原、彈力蛋白酶、磷脂酶A2 等,因測(cè)定方法復(fù)雜,耗時(shí)長,費(fèi)用高,或處于實(shí)驗(yàn)階段,還難以應(yīng)用于臨床。血鈣降低:血鈣低于2.0 mmol/ L ,常預(yù)示病情嚴(yán)重。血糖升高:在長期禁食情況下,血糖 11.0 mmol/ L ,表示胰腺廣泛壞死,預(yù)后不良 。動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)態(tài)的動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荢AP 治療過程中判斷病情變化的重要指標(biāo)

6、之一。精選課件影像學(xué)檢查CT、MRI、B 超等影像技術(shù)不但能展示胰腺形態(tài)、壞死、出血,還能顯示胰周滲液、假性囊腫、蜂窩織炎、膿腫等并發(fā)癥?？捎肅T 對(duì)胰腺炎的嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)分,CT 評(píng)分是目前公認(rèn)診斷胰腺病變的金標(biāo)準(zhǔn)。精選課件B 超檢查 具有簡(jiǎn)單、易行、無損傷、費(fèi)用低的特點(diǎn),可作為初檢的項(xiàng)目。但是,因SAP 多合并有腸麻痹,腸腔大量積氣而影響B(tài) 超檢查的準(zhǔn)確性。精選課件CT 檢查 Balthazar CT 評(píng)分法是目前在臨床上被公認(rèn)有價(jià)值的CT 評(píng)分法A 級(jí):胰腺正常;B 級(jí):胰腺增大、呈局灶性或彌漫性,異常形態(tài)改變不規(guī)則,腺體內(nèi)不均勻的顯影減弱,胰管內(nèi)擴(kuò)張及腺體內(nèi)灶性積液;C 級(jí):除胰腺腺體內(nèi)

7、異常表現(xiàn)外,胰周炎癥表現(xiàn)為胰周有模糊及線條狀密度增深(胰周脂肪炎癥所致) ;D 級(jí):有單個(gè)界限不清的積液; E 級(jí):有2 個(gè)或以上的積液,胰腺或胰周有氣體。精選課件MRI 檢查 MRI 平掃可了解胰腺的大小、形態(tài), MRI 胰膽管成像(MRCP) 可了解胰膽管有無擴(kuò)張。精選課件診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期分級(jí)SAP 按嚴(yán)重程度分為級(jí)或級(jí): v級(jí)為無臟器功能障礙者,v級(jí)為合并有臟器功能障礙者。分期:v急性反應(yīng)期v全身感染期v腹膜后殘腔感染期。精選課件非手術(shù)治療(1) 支持治療:包括補(bǔ)充血容量、營養(yǎng)支持、吸氧及呼吸支持、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等,應(yīng)及早治療心、肺、腎等器官的功能障礙; (2) 抑制胰腺外分泌:禁食、胃腸

8、減壓、應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物如: H2 受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、制酸劑及生長抑素; (3) 短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素,減輕全身炎性反應(yīng);精選課件非手術(shù)治療(4) 早期血濾:有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境的作用,能早期清除過多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì),改善心、肺、腎等器官的功能;(5) 早期預(yù)防性應(yīng)用抗生素:選擇能通過血胰屏障對(duì)腸道常見菌有效的抗生素,喹諾酮類藥物合用甲硝唑可作為為一線用藥。通過動(dòng)脈插管途徑給藥,可提高胰腺接受藥物的濃度。(6) 中醫(yī)中藥:單味中藥如生大黃,復(fù)方制劑如清胰湯等。應(yīng)用清胰湯等中藥方劑取得較好的療效。精選課件非手術(shù)治療(7) 新開發(fā)的藥物: 隨著對(duì)SAP 發(fā)病機(jī)制研究的不斷深

9、化,新藥如縮膽囊素拮抗藥 TS2941 、ONO23643 能改善一些生化指標(biāo);彈力蛋白酶抑制藥Guamerin、Elastinal 能降低血脂肪酶等。精選課件手術(shù)治療失活的胰腺組織和胰源性腹水可以向血液循環(huán)中釋放大量的有害毒性物質(zhì),手術(shù)治療v在早期階段能阻斷正在進(jìn)行的炎癥反應(yīng)和自我損害過程,阻止大量的擴(kuò)血管物質(zhì)和毒性物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán),導(dǎo)致的遠(yuǎn)隔器官損害;v在后期可以阻斷由于壞死胰腺組織感染所致的多器官功能衰竭。 為達(dá)到上述目的,唯一的辦法就是對(duì)胰腺的所有感染灶進(jìn)行徹底清除,避免局部和全身的細(xì)菌感染擴(kuò)散。仍舊存活的胰腺組織需盡量保留,因?yàn)樗鼈儗㈤L期影響到胰腺的內(nèi)分泌功能。精選課件手術(shù)治療v目的

10、是去除壞死感染的組織,阻止大量的炎癥介質(zhì)入血而引發(fā)的級(jí)聯(lián)瀑布反應(yīng)。v指征是胰腺壞死感染。v時(shí)機(jī)確定在胰腺壞死發(fā)生感染之時(shí),常處在病程的第二期,即全身感染期。另一種情況,就是胰腺壞死感染包裹,也是理想的手術(shù)時(shí)機(jī)。精選課件手術(shù)治療v方式應(yīng)盡可能簡(jiǎn)便。但單純引流、引流加壞死組織切除、單純腹腔灌洗可能均不充分。而仔細(xì)的清創(chuàng)術(shù)和術(shù)后持續(xù)腹腔灌洗效果更好。對(duì)于膽源性胰腺炎,伴有梗阻性黃疸者,應(yīng)盡早手術(shù)解除梗阻,可采用內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)( ES) 、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)等。但ES 對(duì)無菌性胰腺壞死的病人有導(dǎo)致感染的可能。精選課件護(hù)理護(hù)理v心理護(hù)理: 由于病人發(fā)病突然, 病情危重, 往往承受著精神和肉體所

11、帶來的痛苦, 常有恐懼和焦慮, 因此, 護(hù)士應(yīng)多加關(guān)心體貼病人, 努力為病人提供安靜合適的環(huán)境,運(yùn)用交流技巧, 向病人講解留置引流管, 禁食等作用和重要性, 操作時(shí)動(dòng)作輕柔, 盡可能減少病人的痛苦, 使病人保持最佳身心狀態(tài), 積極配合治療和護(hù)理。精選課件護(hù)理護(hù)理v密切觀察病情:（1）體溫: 由于SAP早期主要是炎性介質(zhì)、胰酶等毒性物質(zhì)大量滲出, 導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng), 產(chǎn)生心血管休克,內(nèi)環(huán)境失衡, 細(xì)胞凋亡, 免疫抑制和器官功能衰竭。故T 39或持續(xù)低熱說明有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 要提高重視。精選課件護(hù)理護(hù)理(2) 嚴(yán)密觀察Bp、P變化: 當(dāng)P100次/分, 收縮壓80 mmHg, 脈壓差20 mm

12、Hg時(shí), 提示血容量不足和休克, 需積極進(jìn)行抗休克治療。精選課件護(hù)理護(hù)理(3) 維持有效呼吸: 注意R頻率和深度, 給予吸氧,對(duì)血?dú)膺M(jìn)行動(dòng)態(tài)分析, 警惕肺部感染和ARDS, 而ARDS是SAP最早最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 病死率很高。精選課件護(hù)理護(hù)理(4) 加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù): 重癥胰腺炎易并發(fā)中毒性心肌炎, 故應(yīng)重視心肌保護(hù), 防止缺氧和心律失常, 尤其原有心血管疾患者。精選課件護(hù)理護(hù)理(5) 準(zhǔn)確記錄24 h出入量: 根據(jù)病情調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度和量, 開通深靜脈通道, 保證尿量在30 ml/h以上。精選課件護(hù)理護(hù)理引流管的觀察及護(hù)理:（1）胰床引流管及腹腔引流管的護(hù)理: 術(shù)后用生理鹽水+慶大霉素行胰床灌洗,

13、引流, 有效地沖洗, 能清除胰腺壞死組織, 防止胰床膿腫和胰腺假性囊腫的產(chǎn)生: 了解雙管在腹腔內(nèi)的位置, 做到心中有數(shù); 連接好注水管與吸水管同時(shí)保證沖洗液量進(jìn)出平衡, 密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、粘稠度, 在灌洗過程中, 嚴(yán)密觀察滴速和病情變化, 如病人感到畏寒、心慌、血壓下降可放慢灌洗速度, 防止因灌洗過快過涼導(dǎo)致病人寒戰(zhàn), 冬季時(shí)可對(duì)灌洗液適當(dāng)加溫; 防止雙管折疊、扭曲、受壓及被壞死組織堵塞等情況的發(fā)生, 尤其在變換體位時(shí)更應(yīng)注意引流管脫出。精選課件護(hù)理護(hù)理(2) 胃管及膽道引流管的護(hù)理: 胃管、膽道引流管作用是起到降低膽道、胰管、胃腸道壓力, 使胰液減少, 胰酶激活減少, 控制胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展, 必須保護(hù)兩管通暢, 準(zhǔn)確記錄, 同時(shí)看護(hù)好患者, 防止誤拔。精選課件護(hù)理護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:（1）體位: 術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后, 取半臥位,利予引流, 使感染局限。 (2) 保持呼吸道通暢, 鼓勵(lì)病人咳嗽, 給予翻身拍背, 囑其深吸氣, 必要時(shí)給予霧化吸入。 (3) 做好晨晚間護(hù)理: 保持床位及皮膚清潔干凈, 注意口腔護(hù)理防止并發(fā)癥。精選課件護(hù)理護(hù)理營養(yǎng)支持療法: 及時(shí)、合理的營養(yǎng)治療是治療重癥急性胰腺炎的一個(gè)重要環(huán)節(jié), 因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營養(yǎng)不僅不會(huì)明顯刺激胰腺分泌, 還有助于防治腸道功能衰竭, 降低腸道菌群易位的幾率和胰腺壞死組織的感染率, 并能滿足早