β受體阻滯劑是治療冠心病的基石(專家版)

1、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 趙剛 臨床第一個(gè)臨床第一個(gè) 受體阻受體阻滯劑滯劑PronethalolPronethalol于于19621962年問(wèn)世，其發(fā)明者年問(wèn)世，其發(fā)明者James James W Black W Black 因因提出提出 受體阻受體阻滯劑的概念而獲得滯劑的概念而獲得1988年年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)受體阻滯劑受體阻滯劑u 受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用是用是2020世紀(jì)藥理學(xué)和藥物治世紀(jì)藥理學(xué)和藥物治療學(xué)進(jìn)展的里程碑療學(xué)進(jìn)展的里程碑u諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)對(duì)諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)對(duì)19881988年生年生理 學(xué)理 學(xué) / / 醫(yī) 學(xué) 諾 貝 爾 獎(jiǎng) 得 主醫(yī) 學(xué) 諾 貝 爾

2、 獎(jiǎng) 得 主James James W W Black Black爵士的評(píng)價(jià)：爵士的評(píng)價(jià)： “自自200200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來(lái)，來(lái)， 受體阻滯劑是藥物防治受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病最偉大的突破心臟疾病最偉大的突破”受體阻滯劑受體阻滯劑嚴(yán)重不足嚴(yán)重不足 ？！受體受體阻滯劑臨床應(yīng)用阻滯劑臨床應(yīng)用內(nèi)容提要內(nèi)容提要 心率與心血管疾病極其預(yù)后的關(guān)系心率與心血管疾病極其預(yù)后的關(guān)系 受體阻滯劑在冠心病防治中的循證依據(jù)受體阻滯劑在冠心病防治中的循證依據(jù) 受體阻滯劑在冠心病防治中的作用受體阻滯劑在冠心病防治中的作用內(nèi)容提要內(nèi)容提要 心率與心血管疾病極其預(yù)后的關(guān)系心率與心血管疾病極其預(yù)后的關(guān)系

3、 受體阻滯劑在冠心病防治中的循證依據(jù)受體阻滯劑在冠心病防治中的循證依據(jù) 受體阻滯劑在冠心病防治中的作用受體阻滯劑在冠心病防治中的作用心率心率最重要的生命體征之一最重要的生命體征之一心率心率臨床醫(yī)生評(píng)估病人狀態(tài)最常用臨床醫(yī)生評(píng)估病人狀態(tài)最常用 指標(biāo)之一指標(biāo)之一心率心率反映交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性反映交感、副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性 平衡的直接指標(biāo)平衡的直接指標(biāo)心率在心血管疾病中的意義心率在心血管疾病中的意義Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29:1327-34502010

4、4030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良終點(diǎn)事件發(fā)生率不良終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%)(%)估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)率估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)率終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件 ( (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) )風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率靜息心率靜息心率 ( (bpmbpm) ) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST研究研究: : n=22,576（CHD）靜息心率與心血管事件的關(guān)系靜息心率與心血管事件的關(guān)系 靜息心率靜息心率75 75 bpmbpm與

5、心血管事件增加相關(guān)與心血管事件增加相關(guān) 靜息心率增加靜息心率增加 5 5 bpmbpm，心血管心血管事件風(fēng)險(xiǎn)提高事件風(fēng)險(xiǎn)提高6 6% %CASSCASS研究：心率加快增加死亡風(fēng)險(xiǎn)研究：心率加快增加死亡風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定性冠脈疾病患者穩(wěn)定性冠脈疾病患者 全因死亡全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累積生存概率累積生存概率入組后時(shí)間（年）入組后時(shí)間（年）62 HR=1 83 HR=1.32 (CI 1.191.47)p0.00017782 HR=1.16( 99% CI 1.041.28)心血管死亡心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0p0.0001入組后時(shí)間

6、（年）入組后時(shí)間（年）累積生存概率累積生存概率62 HR=1 83 HR=1.31 (CI 1.151.48)7782 HR= 1.14 ( 99% CI 1.001.29)心率：冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心率：冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 Benetos A, ect. Hypertension. 1999 Jan;33(1):44-52. J Am Coll Cardiol 2007;50:82330心率降低與心肌缺血心率降低與心肌缺血R2=0.9627060504030201000 5 10 15 20 25心率降低（心率降低（bpmbpm）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血時(shí)間的變化（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血時(shí)間的變化（S

7、S）心率降低與心梗后的死亡率心率降低與心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400 5 10 15 20 25心率降低（心率降低（bpmbpm）死亡率降低（死亡率降低（% %）心率與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心率與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 5656例年輕（例年輕（4545歲）的心?；颊唠S訪歲）的心?；颊唠S訪4 47 7年年 最低心率是最低心率是動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素因素 最低心率與彌漫性斑塊和局限性狹窄的進(jìn)展均最低心率與彌漫性斑塊和局限性狹窄的進(jìn)展均相關(guān)，并與彌漫硬化和狹窄的血管造影總計(jì)分相關(guān)，并與彌漫硬化和狹窄的血管造影總計(jì)分呈正相關(guān)呈正相關(guān)Pers

8、ki A, Am Heart J 1992;123:609-616心率心率60607070717190909191101101AMI(%)AMI(%)3939 41 414545 61 61 7272Medalie(1973):10000Medalie(1973):10000名以色列男性名以色列男性心率與心梗發(fā)生率的心率與心梗發(fā)生率的5 5年隨訪結(jié)果年隨訪結(jié)果心率與心率與AMIAMI發(fā)生發(fā)生 住院期間死亡率：住院期間死亡率： 入院心率入院心率 60 bp/m60 bp/m： 7.17.1 入院心率入院心率 100 bp/m100 bp/m：23.423.4 p p0.010.01 6 6個(gè)月死

9、亡率：個(gè)月死亡率： 出院心率出院心率 60 bp/m60 bp/m： 0.80.8 出院心率出院心率 100 bp/m100 bp/m：14.314.3 p p0.010.01 多因素分析證實(shí)心率對(duì)死亡率具有獨(dú)立預(yù)測(cè)意義多因素分析證實(shí)心率對(duì)死亡率具有獨(dú)立預(yù)測(cè)意義 心率與心率與AMIAMI預(yù)后預(yù)后意大利意大利 GISSI-2 GISSI-2 研究研究急性心梗急性心梗89158915例隨訪例隨訪6 6個(gè)月個(gè)月Zuanetti G， Eur Heart J. 1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.心率增快導(dǎo)致心血管病死亡增加的機(jī)制心率增快導(dǎo)致心血管病死亡增加的機(jī)制心率增快是心率增快是

10、交感神經(jīng)異常激活交感神經(jīng)異常激活的直接征象的直接征象機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，可能直接與病變程度相關(guān)可能直接與病變程度相關(guān)粥樣斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致斑塊粥樣斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致斑塊破裂破裂心電不穩(wěn)定心電不穩(wěn)定 室顫等惡性心律失常室顫等惡性心律失常對(duì)心肌的直接毒性作用對(duì)心肌的直接毒性作用心室重構(gòu)心室重構(gòu)激活激活RASRAS系統(tǒng)系統(tǒng)調(diào)整心率正常標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整心率正常標(biāo)準(zhǔn)? ? 傳統(tǒng)竇性心律的正常范圍：傳統(tǒng)竇性心律的正常范圍： 6060100100次次/ /分分 國(guó)內(nèi)外近年已有多項(xiàng)調(diào)查研究證實(shí)絕大國(guó)內(nèi)外近年已有多項(xiàng)調(diào)查研究證實(shí)絕大多數(shù)正常人靜息心率在多數(shù)正常人靜息心率在50509090次次/ /分或分或505

11、09595次次/ /分分內(nèi)容提要內(nèi)容提要 心率與心血管疾病極其預(yù)后的關(guān)系心率與心血管疾病極其預(yù)后的關(guān)系 受體阻滯劑在冠心病防治中的循證依據(jù)受體阻滯劑在冠心病防治中的循證依據(jù) 受體阻滯劑在冠心病防治中的作用受體阻滯劑在冠心病防治中的作用Oestlund-Lindqvist A-M et al Arterioscler 1988;8:40-45102030405060%動(dòng)脈弓動(dòng)脈弓胸主胸主動(dòng)脈動(dòng)脈腹主腹主動(dòng)脈動(dòng)脈兔兔主動(dòng)脈主動(dòng)脈對(duì)照組對(duì)照組美托洛爾組美托洛爾組p0.015 受體阻滯劑抗受體阻滯劑抗動(dòng)脈粥樣硬化作用動(dòng)脈粥樣硬化作用對(duì)照組對(duì)照組美托洛爾治療組美托洛爾治療組頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈ITMITM18個(gè)

12、月個(gè)月36個(gè)月個(gè)月安慰劑安慰劑 mm全部隨機(jī)分組全部隨機(jī)分組高膽固醇血癥高膽固醇血癥總膽固醇總膽固醇6.5mmol/Lp0.001p=0.018p=0.002p=0.00218個(gè)月個(gè)月36個(gè)月個(gè)月美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片25mg Qd隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間0.350.300.250.200 0.150.100.05 受體阻滯劑抗受體阻滯劑抗動(dòng)脈粥樣硬化作用動(dòng)脈粥樣硬化作用BCAPSBCAPS研究隨訪期頸動(dòng)脈研究隨訪期頸動(dòng)脈IMTIMT變化變化793793例頸動(dòng)脈斑塊者例頸動(dòng)脈斑塊者(49(497070歲歲）Hedblad B et al. Circulation 2001;103: 1721-1

13、726%5432100612 18 24 30 36p=0.031美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片25mg Qd安慰劑安慰劑隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月） 受體阻滯劑抗受體阻滯劑抗動(dòng)脈粥樣硬化作用動(dòng)脈粥樣硬化作用BCAPS研究結(jié)果研究結(jié)果所有原因死亡或任何心血管事件（心?；蜃渲校┧性蛩劳龌蛉魏涡难苁录ㄐ墓；蜃渲校〩edblad B et al. Circulation 2001;103: 1721-1726 受體阻滯劑受體阻滯劑有效降低穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作有效降低穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 1999; 17(12): 103-11

14、0.121086420美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片100mg/100mg/天天n=52n=52P P0.0010.001美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片安慰劑安慰劑3030天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)天內(nèi)心絞痛發(fā)生次數(shù)102 受體阻滯劑受體阻滯劑Kaul UA, Bhargava M, Singh PP, Bhat A, Jain P, Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.0100200300400500心肌缺血發(fā)生次數(shù)心肌缺血發(fā)生次數(shù)445無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生次數(shù)無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生次數(shù)149P0.001治療前治療前4 4周周治療后治療后4 4周周0100

15、200300400500409140美托洛爾美托洛爾100-200mg/天天n=20P0.001治療前治療前4 4周周治療后治療后4 4周周1015安慰劑安慰劑美托洛爾靜注美托洛爾靜注n=475n=461n=202n=22212 h12 h5熱穩(wěn)定乳酸脫氫酶峰值熱穩(wěn)定乳酸脫氫酶峰值kat.l-1p=NSp0.01 受體阻滯劑受體阻滯劑在急性心肌梗死中的應(yīng)用在急性心肌梗死中的應(yīng)用（瑞典哥德堡美托洛爾研究）（瑞典哥德堡美托洛爾研究）Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-15D13951395例例AMIAMI，24h24h內(nèi)美托洛爾內(nèi)美托洛爾15mg15

16、mg靜脈注射，靜脈注射，1515分分鐘后開(kāi)始鐘后開(kāi)始50mg50mg，q6hq6h，共，共48h48h，以，以后后100mg100mg口服，口服，bidbid，治療，治療3 3個(gè)月個(gè)月 受體阻滯劑受體阻滯劑在急性心肌梗死中的應(yīng)用在急性心肌梗死中的應(yīng)用美托洛爾顯著降低心?；颊呙劳新鍫栵@著降低心?；颊咚劳雎仕劳雎蔋erlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-15D相對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性降低降低36%相對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性降低降低31%31%相對(duì)相對(duì)危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性降低降低23%23% 受體阻滯劑受體阻滯劑在急性心肌梗死中的應(yīng)用在急性心肌梗死中的應(yīng)用美托洛爾顯著減少急性

17、期（美托洛爾顯著減少急性期（1515天）高危組的死亡率天）高危組的死亡率（MIAMIMIAMI研究）研究）European Heart Journal 1985;6:199-226死亡率（死亡率（%）危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)3 4 5121086420P=0.0333安慰劑安慰劑美托洛爾美托洛爾高?；颊吒呶；颊?受體受體阻滯劑早期治療阻滯劑早期治療AMIAMI的療效的療效2828項(xiàng)臨床試驗(yàn)匯總分析（項(xiàng)臨床試驗(yàn)匯總分析（n n2700027000）10%5%死亡死亡(07天天)再梗死再梗死心臟驟停心臟驟停(或室顫或室顫)累計(jì)事件累計(jì)事件 -阻滯劑治療組阻滯劑治療組對(duì)照組對(duì)照組51313815(3

18、.7%)58613721(4.3%)30811025(2.8%)37111066(3.4%)30613776(2.2%)35513706(2.6%)112712954(8.7%)131212738(10.3%)相對(duì)危險(xiǎn)相對(duì)危險(xiǎn)(%): (%): 14(14( 6 6) ) 18(18( 7) 7) 1515( ( 7) 7) 16(16( 4)4)絕對(duì)療效絕對(duì)療效( (): 6(): 6( 2 2) 6() 6( 2 2) 4() 4( 2 2) 16() 16( 4 4) )p p值值: : 0.02 0.02 0.02 0.02 0.05 0.05 0.00020.0002發(fā)發(fā)生生率率 I

19、SIS Collaborative Group. Lancet 1986, 2(8498):57-66Kendall, M. J. et. al. Ann Intern Med 1995;123:358-367在在5 5項(xiàng)心肌梗死后的研究中猝死的累積病例數(shù)項(xiàng)心肌梗死后的研究中猝死的累積病例數(shù)受體阻滯劑顯著降低受體阻滯劑顯著降低MIMI后心源性猝死后心源性猝死RRR42%1201008060402000 1 2 3累積病例數(shù)累積病例數(shù)安慰劑安慰劑（n=2721）美托洛爾美托洛爾（n=2753）P=0.002隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）顯著降低顯著降低AMI的再梗風(fēng)險(xiǎn)的再梗風(fēng)險(xiǎn)（TIMI-研究）研

20、究）2.718.85.124.1051015202530再梗再梗心絞痛再發(fā)心絞痛再發(fā)發(fā)生率（發(fā)生率（% %）美托洛爾組（美托洛爾組（n=720n=720）對(duì)照組（對(duì)照組（n=714n=714）P=0.02P0.02Circulation. 1991;83:422-437.生存的影響生存的影響 美國(guó)美國(guó)5050個(gè)州回顧性個(gè)州回顧性分析分析 8445784457例例6565歲，確診歲，確診AMIAMI，存活出院，存活出院 出院后用與不用出院后用與不用 - -阻滯劑阻滯劑患者患者 1 1年死亡率分別為年死亡率分別為12.3%12.3%和和23.6%23.6%（p p0.0010.001）Chen J

21、, et al. Arch Intern Med 2000, 160(7):947-52 受體阻滯劑受體阻滯劑用于心肌梗死二級(jí)預(yù)防用于心肌梗死二級(jí)預(yù)防提高生存率，改善預(yù)后提高生存率，改善預(yù)后Jnosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728.心肌梗塞的二級(jí)預(yù)防心肌梗塞的二級(jí)預(yù)防 2424項(xiàng)約項(xiàng)約2 2萬(wàn)例口服萬(wàn)例口服 阻滯劑阻滯劑1 1年以上匯萃年以上匯萃分析分析: : 總死亡率下降總死亡率下降2121(p(p0.001)0.001) 再梗死率減少再梗死率減少2424(p(p0.001)0.001)Jose Lopez-Sendon,et al. E

22、uropean Heart Journal.2004;25:13411362.受體阻滯劑的受體阻滯劑的長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療降低心梗后死亡風(fēng)險(xiǎn)降低心梗后死亡風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)多達(dá)對(duì)多達(dá)8282項(xiàng)隨機(jī)研究（其項(xiàng)隨機(jī)研究（其中中3131項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）所做項(xiàng)為長(zhǎng)期隨訪）所做的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)的薈萃分析表明，長(zhǎng)期應(yīng)用用受體阻滯劑的患者，受體阻滯劑的患者，受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療每年每每年每百例患者可減少百例患者可減少1.21.2例死例死亡亡, ,減少再梗死減少再梗死0.90.9次次Freemantle N, et al. BMJ; 1999;318: 1730-1737.0-5-10-15-20-25長(zhǎng)期治療

23、長(zhǎng)期治療短期治療短期治療死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)-4%-23%8282項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究metameta回歸分析回歸分析受體阻滯劑作用于整個(gè)冠心病事件鏈?zhǔn)荏w阻滯劑作用于整個(gè)冠心病事件鏈危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素：高血壓高血壓糖尿病，高脂血癥糖尿病，高脂血癥吸煙，胰島素抵抗吸煙，胰島素抵抗動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防心室重構(gòu)心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心室擴(kuò)大充血性心力衰竭充血性心力衰竭心源性猝死心源性猝死終末期心臟病終末期心臟病死亡死亡死亡死亡Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J.

24、 1991;121:1244-1263.內(nèi)容提要內(nèi)容提要 心率與心血管疾病極其預(yù)后的關(guān)系心率與心血管疾病極其預(yù)后的關(guān)系 受體阻滯劑在冠心病防治中的循證依據(jù)受體阻滯劑在冠心病防治中的循證依據(jù) 受體阻滯劑在冠心病防治中的作用受體阻滯劑在冠心病防治中的作用受體阻滯劑在冠心病中的作用受體阻滯劑在冠心病中的作用已得到充分的證明已得到充分的證明 動(dòng)脈粥樣硬化：動(dòng)脈粥樣硬化：降低動(dòng)脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn)降低動(dòng)脈粥樣斑塊破裂危險(xiǎn) 心絞痛：心絞痛： 減少疼痛，提高生活質(zhì)量減少疼痛，提高生活質(zhì)量 急性心肌梗死：急性心肌梗死：緩解疼痛，縮小梗死范圍，緩解疼痛，縮小梗死范圍， 降低死亡率降低死亡率 梗死后：梗死后：減少再

25、梗、心衰、猝死和總死亡率減少再梗、心衰、猝死和總死亡率 q抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng) 兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用作用主要通主要通過(guò)過(guò) 1 1受體介導(dǎo)受體介導(dǎo)q作用于作用于RASRAS系統(tǒng)系統(tǒng)降低腎素水平降低腎素水平q長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療延緩延緩 、逆轉(zhuǎn)心、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)肌重構(gòu)q緩解胸痛，緩解胸痛，限制梗死面積限制梗死面積作用機(jī)理作用機(jī)理q降低心肌氧耗降低心肌氧耗心率心率，心肌收縮力，心肌收縮力，血壓，血壓q增加冠脈血流灌注增加冠脈血流灌注心率心率，冠脈舒張充盈時(shí)間延長(zhǎng)，冠脈舒張充盈時(shí)間延長(zhǎng)q增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布增加心內(nèi)膜下缺血心肌血流再分布心外膜心外膜心

26、內(nèi)膜分流心內(nèi)膜分流q改善心肌能量代謝改善心肌能量代謝阻斷阻斷 1 1，脂肪分解，脂肪分解，游離脂肪酸，游離脂肪酸作用機(jī)理作用機(jī)理q降降低低AMI心室破裂可能的發(fā)生心室破裂可能的發(fā)生q抗心律失常作用抗心律失常作用：減減少致命性心律失少致命性心律失常常q其它：其它： 微血管損傷微血管損傷 血小板聚集血小板聚集作用機(jī)理作用機(jī)理冠心病冠心病 穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病 穩(wěn)定型勞力性心絞痛穩(wěn)定型勞力性心絞痛 有（或無(wú)）癥狀的陳舊性心梗（有（或無(wú)）癥狀的陳舊性心梗（MIMI） 急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS） STST段抬高段抬高ACS ACS STST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMIS

27、TEMI） STST段不抬高的段不抬高的ACSACS STST段不抬高的心梗（段不抬高的心梗（NSTEMINSTEMI） 不穩(wěn)定型心絞痛（不穩(wěn)定型心絞痛（UAUA）慢性穩(wěn)定性冠心病治療指南慢性穩(wěn)定性冠心病治療指南 慢性穩(wěn)定性冠心病伴高血壓、既往有慢性穩(wěn)定性冠心病伴高血壓、既往有MIMI病史或左病史或左室功能低下患者首選室功能低下患者首選受體阻滯劑（受體阻滯劑（類推薦，類推薦，證據(jù)水平證據(jù)水平A A） 慢性穩(wěn)定性冠心病患者不論既往有無(wú)慢性穩(wěn)定性冠心病患者不論既往有無(wú)MIMI病史均應(yīng)病史均應(yīng)長(zhǎng)期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防長(zhǎng)期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MIMI和改善生存和改善生存率（率（類推薦，證據(jù)

28、水平類推薦，證據(jù)水平B B）受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010) 受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的受體阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石基石 臨床研究表明，臨床研究表明，受體阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞受體阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動(dòng)耐受性，減少或抑制有癥痛極為有效，可改善運(yùn)動(dòng)耐受性，減少或抑制有癥狀和無(wú)癥狀的心肌缺血事件狀和無(wú)癥狀的心肌缺血事件 受體阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿受體阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿 受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者受體阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用單用 受體阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與非

29、受體阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與非二氫吡啶類藥物合用會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯的二氫吡啶類藥物合用會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩和房室阻滯的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)慢性穩(wěn)定性冠心病治療指南慢性穩(wěn)定性冠心病治療指南受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010) 受體阻滯劑是唯一既改善癥狀，又受體阻滯劑是唯一既改善癥狀，又能顯著降低死亡能顯著降低死亡率的抗心絞痛藥物率的抗心絞痛藥物硝酸酯類硝酸酯類鈣拮抗劑鈣拮抗劑 阻滯劑阻滯劑以改善心絞痛癥狀為主，以改善心絞痛癥狀為主，對(duì)遠(yuǎn)期降低死亡率尚無(wú)確切證據(jù)對(duì)遠(yuǎn)期降低死亡率尚無(wú)確切證據(jù)2007年中國(guó)年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)

30、心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)20072007年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南：年中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南： 受體阻滯劑是唯一受體阻滯劑是唯一既能緩解癥狀既能緩解癥狀, ,又能改善預(yù)后的抗心絞痛藥物又能改善預(yù)后的抗心絞痛藥物抗心絞痛治療藥物抗心絞痛治療藥物抗心肌缺血藥物選擇順序抗心肌缺血藥物選擇順序阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑硝酸鹽鈣拮抗劑硝酸鹽1 1、受體阻滯劑是首選藥物受體阻滯劑是首選藥物2 2、CCBCCB（受體阻滯劑禁忌或療效不滿意）受體阻滯劑禁忌或療效不滿意）3 3、硝酸酯（、硝酸酯（受體阻滯劑禁忌或療效不滿意）受

31、體阻滯劑禁忌或療效不滿意）4 4、STEMI 治療指南治療指南（類推薦，證據(jù)水平類推薦，證據(jù)水平A A）（類推薦，類推薦，證據(jù)水平證據(jù)水平B B）（類類推薦，證據(jù)水平推薦，證據(jù)水平A A）（類推薦，證據(jù)水平類推薦，證據(jù)水平C C）受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010)受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療STEMISTEMI的基本原則的基本原則 對(duì)患者有益，也有風(fēng)險(xiǎn)，但利顯著大于弊對(duì)患者有益，也有風(fēng)險(xiǎn)，但利顯著大于弊 既積極又慎重既積極又慎重積極：無(wú)禁忌證的患者均可應(yīng)用積極：無(wú)禁忌證的患者均可應(yīng)用慎重：慎重： 主要應(yīng)用口服制劑，只主要應(yīng)用口服制劑，只有急重患有急重患者伴難以控者伴難以控

32、制的劇烈胸痛和血壓穩(wěn)定才適用靜脈制劑制的劇烈胸痛和血壓穩(wěn)定才適用靜脈制劑 應(yīng)用前必須評(píng)估應(yīng)用前必須評(píng)估是否有禁忌證是否有禁忌證受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010)受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療STEMISTEMI的禁忌證的禁忌證 有心衰臨床表現(xiàn)（如有心衰臨床表現(xiàn)（如KillipKillip級(jí)）級(jí)） 伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良伴低心排出量狀態(tài)如末稍循環(huán)灌注不良 伴較高的心伴較高的心源性休克風(fēng)險(xiǎn)源性休克風(fēng)險(xiǎn) 、度房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯 對(duì)于伴嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。▽?duì)于伴嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPDCOPD）或哮喘、基）或哮喘、基礎(chǔ)心率礎(chǔ)心率6060次次/min/mi

33、n的患者，的患者，受體阻滯劑亦須慎用受體阻滯劑亦須慎用 具有具有受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010)治療指南治療指南（類推薦，證據(jù)水平類推薦，證據(jù)水平B B）（類推薦，證據(jù)水平類推薦，證據(jù)水平A A）無(wú)禁忌證的無(wú)禁忌證的（aa類推類推薦，證據(jù)水平薦，證據(jù)水平B B）受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010) 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用從治療指南到臨床實(shí)踐從治療指南到臨床實(shí)踐( (全部全部I I類推薦類推薦) )穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心肌梗死后心肌梗死后冠心病冠心病二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防

34、受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用從治療指南到臨床實(shí)踐從治療指南到臨床實(shí)踐( (全部全部I I類推薦類推薦) )受體阻滯劑是治療冠心病的基石，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用受體阻滯劑是治療冠心病的基石，所有患者均應(yīng)長(zhǎng)期使用首選首選1 1受體阻滯劑受體阻滯劑，根據(jù)患者心率、血壓情況選擇起始劑量根據(jù)患者心率、血壓情況選擇起始劑量，逐漸遞增，使靜息心率降至逐漸遞增，使靜息心率降至55556060次次/ /分分受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010) 受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用從治療指南到臨床實(shí)踐從治療指南到臨床實(shí)踐( (全部全部I I類推薦類推薦)

35、)患者合并充血性心力衰竭或伴有明顯肺水腫患者合并充血性心力衰竭或伴有明顯肺水腫時(shí)，時(shí)，受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010)常用常用受體阻滯劑使用方法與劑量受體阻滯劑使用方法與劑量 口服給藥：口服給藥： 倍他樂(lè)克普通片倍他樂(lè)克普通片 2525100mg100mg，每日，每日2 2次次 倍他樂(lè)克緩釋片倍他樂(lè)克緩釋片（ZOKZOK）4 47.57.5190mg190mg，每日，每日1 1次次 比索洛爾比索洛爾 5 510mg10mg，每日，每日1 1次次 多選擇倍他樂(lè)克，首劑多選擇倍他樂(lè)克，首劑2.5mg 2.5mg 緩慢靜注（緩慢靜注（5 51010分鐘），分鐘），必要時(shí)必要時(shí)

36、3030分鐘后可重復(fù)一次。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑分鐘后可重復(fù)一次。末次靜脈給藥后應(yīng)以口服制劑維持。維持。受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)受體阻滯劑應(yīng)用專家共識(shí)(2010)Clive Rosendorff et al. Circulation. 2007;115;2761-2788.“ACEI/ARB/利尿劑存在類效應(yīng)利尿劑存在類效應(yīng),它們它們的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；的作用機(jī)制和副反應(yīng)存在一致性；同樣明確的是同樣明確的是,阻滯劑阻滯劑和和CCB存在存在較大的異質(zhì)性較大的異質(zhì)性,不同藥物差異很大不同藥物差異很大”AHA Statement: 治療高血壓防治缺血性心臟病治療高血壓防治缺血性心臟病 Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95 Suppl 1:I46-51. 緩釋片一次服藥能保持緩釋片一次服藥能保持24h有效血藥濃度有效血藥濃度血藥濃度血藥濃度時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）80040006121824平片半衰期短，一次服平片半衰期短，一次服藥，藥，2 2個(gè)半衰期后血藥個(gè)半衰