休克有關(guān)的病例討論

1、病例討論病例討論Company Logo患者，女，患者，女，58歲，因歲，因“腹部脹痛四小時，伴頻繁腹部脹痛四小時，伴頻繁嘔吐嘔吐”于于07-24 21:35入院入院，患者四小時前無明患者四小時前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹痛，以上腹及左側(cè)腹部為甚，顯誘因下出現(xiàn)腹部脹痛，以上腹及左側(cè)腹部為甚，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴頻繁嘔吐，無放射痛，呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴頻繁嘔吐，無放射痛，被家人急送我院急診就診，病程中患者無明顯肛被家人急送我院急診就診，病程中患者無明顯肛門排氣，無尿頻、尿急、尿痛，無近期體重明顯門排氣，無尿頻、尿急、尿痛，無近期體重明顯減輕。既往有子宮切除手術(shù)史半年，有糖尿病病減輕。既往有子

2、宮切除手術(shù)史半年，有糖尿病病史。史。簡要病史v體格檢查：體格檢查：T36.2，P70次次/分，分，R18次次/分，分，BP118/75mmHg。神志清楚。神志清楚,精神稍萎，面容痛精神稍萎，面容痛苦，平車推入病房，瞳孔直徑苦，平車推入病房，瞳孔直徑3mm，等大等圓，等大等圓，對光反應存在，口唇無紫紺，頸部無抵抗，呼吸對光反應存在，口唇無紫紺，頸部無抵抗，呼吸不促，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞不促，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性啰音，心率及干、濕性啰音，心率70次次/分，心律規(guī)則，各瓣分，心律規(guī)則，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，上腹部及左側(cè)膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦

3、，上腹部及左側(cè)腹部壓痛，無明顯反跳痛，未見肌衛(wèi)，未及明顯腹部壓痛，無明顯反跳痛，未見肌衛(wèi)，未及明顯包塊，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音約包塊，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音約9次次/分，四肢脊柱無異常，生理反射存在，病理分，四肢脊柱無異常，生理反射存在，病理反射未引出。反射未引出。Company Logo 輔助檢查：輔助檢查：v腹部腹部CT：乙狀結(jié)腸腸壁增厚、降結(jié)腸及橫結(jié)腸擴張：乙狀結(jié)腸腸壁增厚、降結(jié)腸及橫結(jié)腸擴張積氣積便。積氣積便。v急診生化急診生化 谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶 20.0U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶；谷草轉(zhuǎn)氨酶 20.0U/L；堿性磷酸酶；堿性磷酸酶 136.0U/L；總膽紅素；總膽

4、紅素 26.6mol/L；總蛋白；總蛋白 76.4g/L；白蛋白；白蛋白 44.8g/L；葡萄糖葡萄糖 20.61mmol/L；尿素氮；尿素氮 6.7mmol/L；肌酐；肌酐 52.0mol/L；鉀；鉀 5.26mmol/L；鈉；鈉 133.1mmol/L；氯氯 97.2mmol/L；鈣；鈣 2.47mmol/L病情發(fā)展病情發(fā)展v 患者入院后予抗感染、解痙、抑酸護胃對癥治療。次日患者入院后予抗感染、解痙、抑酸護胃對癥治療。次日6:00患者出現(xiàn)神志模糊，呼吸窘迫，皮膚濕冷，全身花斑患者出現(xiàn)神志模糊，呼吸窘迫，皮膚濕冷，全身花斑，近，近6小時無尿，測血壓小時無尿，測血壓66/41mmHg，復查肝腎

5、功能，復查肝腎功能 谷谷丙轉(zhuǎn)氨酶丙轉(zhuǎn)氨酶 93.0U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶；谷草轉(zhuǎn)氨酶 394.0U/L；總膽紅素；總膽紅素 38.9mol/L；總蛋白；總蛋白 52.0g/L；白蛋白；白蛋白 28.0g/L；尿素氮；尿素氮 7.7mmol/L；肌酐；肌酐 143.0mol/L；急診血常規(guī)；急診血常規(guī) 白細胞白細胞 18.50*109/L；中性粒細胞；中性粒細胞% 78.9%；紅細胞；紅細胞 4.03*1012/L；血紅蛋白；血紅蛋白 122g/L；紅細胞壓積；紅細胞壓積 38.50%；血小板血小板 248.00*109/L;超敏超敏C反應蛋白反應蛋白 11.3mg/L;血氣分血氣分析析 PH 7.

6、07；二氧化碳分壓；二氧化碳分壓 29.7mmHg；氧分壓；氧分壓 108.0mmHg；鉀離子；鉀離子 4.3mmol/L；鈉離子；鈉離子 138.0mmol/L；氯離子；氯離子 108mmol/L；葡糖糖；葡糖糖 11.0mmol/L；乳酸；乳酸17.0mmol/L；細胞外剩余堿；細胞外剩余堿 -22。討論討論v 1.該患者初步診斷？該患者初步診斷？v 2.需要與哪些疾病鑒別診斷？鑒別要點？需要與哪些疾病鑒別診斷？鑒別要點？v 3.如何治療？如何治療？v 07-25 07-25 09:10 09:10 急診急診CTCT 09:23 09:23 在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查腹腔在全麻下行剖腹

7、探查術(shù)，術(shù)中探查腹腔, ,腫瘤位腫瘤位 于乙狀結(jié)腸上段，大小約于乙狀結(jié)腸上段，大小約5 54cm4cm，質(zhì)硬，呈菜，質(zhì)硬，呈菜 花狀，侵及腸壁漿膜層，腫瘤上方結(jié)腸明顯擴花狀，侵及腸壁漿膜層，腫瘤上方結(jié)腸明顯擴 張，充滿腸內(nèi)容物，腹腔內(nèi)大量炎性滲出。術(shù)張，充滿腸內(nèi)容物，腹腔內(nèi)大量炎性滲出。術(shù) 畢于畢于13:1513:15轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入ICUICU。Company Logov 監(jiān)護示：監(jiān)護示： T36T36，HRHR102102次次/ /分，分，R R2828次次/ /分，分，BP140/75mmHgBP140/75mmHg v 神志昏迷，神志昏迷，腹部敷料干燥腹部敷料干燥v 呼吸窘迫，無尿呼吸窘迫，無

8、尿，皮膚濕冷，皮膚濕冷，全身全身花斑花斑Company Logo診斷診斷l(xiāng)感染性休克感染性休克l腸梗阻腸梗阻l乙狀結(jié)腸腫瘤乙狀結(jié)腸腫瘤切除切除術(shù)加乙狀術(shù)加乙狀 結(jié)腸造瘺術(shù)后結(jié)腸造瘺術(shù)后lARDSARDSl多臟器功能不全多臟器功能不全l糖尿病糖尿病入入ICU診斷診斷Company Logo治治 療療l液體復蘇：晶體、膠體、血管活性藥物液體復蘇：晶體、膠體、血管活性藥物l抗感染抗感染l臟器功能保護臟器功能保護l連續(xù)血液凈化治療（連續(xù)血液凈化治療（CRRTCRRT）l維持內(nèi)環(huán)境平衡：酸堿度、電解質(zhì)、糖代謝維持內(nèi)環(huán)境平衡：酸堿度、電解質(zhì)、糖代謝l呼吸支持：機械通氣呼吸支持：機械通氣l營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)

9、營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)實驗室檢查實驗室檢查Company LogoCompany LogoCompany Logo248169755045811325212210410778926083740501001502002503007月25日7月26日7月27日7月28日7月29日7月30日7月31日8月1日血小板血紅蛋白Company Logov 07-29 07-29 神志轉(zhuǎn)模糊，腹腔引流液的量約在神志轉(zhuǎn)模糊，腹腔引流液的量約在500-900ml/d500-900ml/d之之 間，乙狀結(jié)腸造瘺口接造瘺袋的量約在間，乙狀結(jié)腸造瘺口接造瘺袋的量約在1000ml/d 1000ml/d 左右，患者入左右，患

10、者入I ICUCU期間期間一直一直未有尿液引出未有尿液引出( (尿管通尿管通 暢暢) )，每天的濾出液在，每天的濾出液在2000-3000ml2000-3000ml左右。左右。v 08-01 08-01 由于費用問題由于費用問題，家屬要求自動出院。家屬要求自動出院。 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 歸歸休克的相關(guān)知識休克的相關(guān)知識 休克的定義休克的定義休克：各種致病因素引起的機體休克：各種致病因素引起的機體有效循環(huán)血量下降，導致，導致組織器官灌注不足，微循環(huán)缺血缺氧，細胞代謝紊亂，從而造成，從而造成多器官功能障礙的病理生理過程。的病理生理過程。休克的分類休克的分類 病因分類病因分類v低血容量性休克v感染性休克v心源性休

11、克v過敏性休克v神經(jīng)源性休克休克的分類休克的分類 血流動力學分類血流動力學分類v 低血容量性休克( (創(chuàng)傷、失血、燒傷、大量嘔吐或腹瀉等創(chuàng)傷、失血、燒傷、大量嘔吐或腹瀉等) )v 心源性休克( (急性心梗、心律失常、重癥心肌炎等急性心梗、心律失常、重癥心肌炎等) )v 分布性休克( (感染性、過敏性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌疾病等感染性、過敏性、神經(jīng)源性、內(nèi)分泌疾病等) )v 梗阻性休克( (肺動脈栓塞、腔靜脈梗阻、動脈夾層等肺動脈栓塞、腔靜脈梗阻、動脈夾層等) )休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測 基本監(jiān)測基本監(jiān)測v 意識狀態(tài) Nv 肢體溫度(色澤) Tv 脈搏或心率 Pv 血壓 BPv 尿量 U 休克指數(shù) 脈率

12、/收縮壓 (指數(shù)為指數(shù)為0.5多提示無休克；多提示無休克；1.01.5提示有休克；提示有休克；2.0為嚴重休克為嚴重休克)休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測 血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測v中心靜脈壓(CVP)：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管v肺動脈嵌頓壓(PAWP):Swan-Gans肺動脈漂浮導管v心排出量、心臟指數(shù)：CO、CIv脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測 PiCCO休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測 氧代謝監(jiān)測氧代謝監(jiān)測v氧輸送/氧耗量、氧攝取率、氧需/氧債v混合靜脈血氧飽和度SVO2 ，中心靜脈血氧飽和度SCVO2v動脈血PH值、胃腸黏膜PH值v血乳酸(Lac)、乳酸清除率v SCVO2正常值正常值

13、 70%v 血液血液PH正常值正常值 7.357.45v Lac正常值正常值 0.52mmol/L休克的治療休克的治療v盡早尋找并糾正休克的病因盡早尋找并糾正休克的病因 -病因治療v盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正組織缺氧，防止出盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正組織缺氧，防止出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS) (MODS) -復蘇支持治療v病因治療與復蘇支持治療必須同時進行，有機結(jié) 合，治療過程也強調(diào)個體化！v假若你是一個急診值班醫(yī)生，當遇到假若你是一個急診值班醫(yī)生，當遇到一個休克患者，你需要動態(tài)觀察患者一個休克患者，你需要動態(tài)觀察患者的哪些基本指標？若該患者的臨床表的哪些基本指標

14、？若該患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑是感染性休克，在未來得現(xiàn)高度懷疑是感染性休克，在未來得及收住病房或及收住病房或ICUICU以前，你首先想到應以前，你首先想到應該去做以及盡快執(zhí)行的搶救措施有哪該去做以及盡快執(zhí)行的搶救措施有哪些？些？假若你是一個急診值班醫(yī)生，當遇到一個休克患者，你需假若你是一個急診值班醫(yī)生，當遇到一個休克患者，你需要動態(tài)觀察患者的哪些基本指標？若該患者的臨床表現(xiàn)高要動態(tài)觀察患者的哪些基本指標？若該患者的臨床表現(xiàn)高度懷疑是感染性休克，在未來得及收住病房或度懷疑是感染性休克，在未來得及收住病房或ICUICU以前，以前，你首先想到應該去做以及盡快執(zhí)行的搶救措施有哪些？你首先想到應該去做以及

15、盡快執(zhí)行的搶救措施有哪些？v (第一問第一問)休克患者需密切關(guān)注其意識狀態(tài)、肢體溫度和色澤、脈搏或心休克患者需密切關(guān)注其意識狀態(tài)、肢體溫度和色澤、脈搏或心率、血壓、尿量。率、血壓、尿量。v (第二問第二問)休克的治療包括病因治療和復蘇支持治療兩方面，二者須同時休克的治療包括病因治療和復蘇支持治療兩方面，二者須同時進行，有機結(jié)合。首先，此患者需盡快明確其感染原因，篩查感染部位進行，有機結(jié)合。首先，此患者需盡快明確其感染原因，篩查感染部位，條件許可進行影像學檢查進一步明確感染灶，并評估患者是否有外科，條件許可進行影像學檢查進一步明確感染灶，并評估患者是否有外科緊急處理或手術(shù)的指征。第二，根據(jù)感染性休克緊急處理或手術(shù)的指征。第二，根據(jù)感染性休克SSC指南，感染性休克指南，感