旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病成本效果分析

1、旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病成本效果分析(1)                            作者：于嘉謝雁鳴朱立國于杰張清  【關(guān)鍵詞】  旋轉(zhuǎn)手法神經(jīng)根型頸椎病成本效果分析目前,臨床對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的治療主要采用手術(shù)、牽引、藥物、理療等方法。中醫(yī)旋轉(zhuǎn)手法通過改善頸椎動(dòng)靜力平衡、糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)

2、縫、改善血循環(huán)等作用達(dá)到治療目的,手法操作簡便,快捷,見效快。筆者以臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果為基礎(chǔ),通過對(duì)成本的全面采集,采用成本效果分析評(píng)價(jià)旋轉(zhuǎn)手法治療神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,為臨床治療方案的選擇提供經(jīng)濟(jì)學(xué)依據(jù)。1  資料與方法1.1  病例選擇頸痛伴上肢放射痛；受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱,腱反射異常,肌萎縮,肌力減退；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性；頸椎X線可見椎體增生,鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯,椎間隙椎間孔變??；CT可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。頸痛伴上肢放射痛；頸椎X線可見椎體增生,鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯,椎間隙椎間孔變??；年齡4565歲。頸椎外病變(如胸廓出血綜合征、腕

3、管綜合征、肩周炎)；疑有或已確診的頸椎及椎管內(nèi)腫瘤者,腦部腫瘤者；有出血傾向的血液病患者；骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及老年性骨質(zhì)疏松癥等；診斷不明確的脊柱損傷伴脊髓損傷癥狀者；發(fā)育性椎管狹窄者(椎管比值椎管矢狀徑/椎體矢狀徑<0.75)；嚴(yán)重的心、肺、腦疾病患者；手法部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；脊髓型頸椎病。1.2  臨床資料    采用前瞻性、多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)?；颊邅碜?005年9月2006年4月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、北京電力醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院附屬珠海醫(yī)院等4家醫(yī)院就診,并符合神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)

4、準(zhǔn)、本次臨床試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),且手法組患者完成7次治療或牽引組患者完成14次治療。共有69例患者成為本次臨床試驗(yàn)的研究對(duì)象。手法組36例,男10例,女26例；平均年齡(54.44±5.38)歲；主要癥狀得分(13.19±3.66)分,次要癥狀得分(6.86±2.38)分,總癥狀得分(20.06±4.77)分。牽引組33例,男8例,女25例；平均年齡(54.45±5.87)歲；主要癥狀得分(13.03±3.29)分,次要癥狀得分(5.82±2.65)分,總癥狀得分(18.85±3.49)分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2組

5、患者在性別、年齡、主要癥狀得分、次要癥狀得分和總癥狀得分方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.3  治療方法手法組患者隔日治療1次,共治療7次,療程14 d；牽引組患者每日治療1次,共治療14次,療程14 d。1.4  觀察指標(biāo)  主要觀察指標(biāo)：頸臂疼痛、頸部壓痛、頸椎活動(dòng)度。次要觀察指標(biāo)：上肢麻木、感覺障礙、上肢肌力、肌腱反射、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)。根據(jù)癥狀的程度分為無、輕度、中度、重度,并對(duì)每種程度做明確的描述和定量標(biāo)準(zhǔn)。臨床體征采用陰性、陽性進(jìn)行分級(jí)評(píng)分。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)。1.5  療效評(píng)

6、價(jià)指標(biāo)得分改善值治療前得分治療后得分；療效指數(shù)(治療前得分治療后得分)/治療前得分×100%。1.6  衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)  成本效果比(C/E)：成本效果比是成本效果分析具有重要參考價(jià)值的指標(biāo),它采用單位效果花費(fèi)或單位貨幣所產(chǎn)生效果來表示。原則上成本效果比越小,說明患者獲得單位效果的花費(fèi)越小,從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度應(yīng)優(yōu)先考慮。增量成本效果比(C/E)：不同的策略由于成本投入不同,效果好的方案可能成本也更高,成本效果比作為一個(gè)平均比還不能充分顯示兩者的關(guān)系,所以進(jìn)一步進(jìn)行增量成本效果分析,說明某策略成本增加時(shí),其相應(yīng)增加的效果是多少及是否值得。1.7  統(tǒng)計(jì)學(xué)方

7、法離散數(shù)據(jù)采用卡方檢驗(yàn)或CMH卡方檢驗(yàn),連續(xù)數(shù)據(jù)首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布且兩組方差均齊的連續(xù)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),方差不齊的連續(xù)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)采用Wilcoxon秩檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SAS 8.2。2  結(jié)果與分析2.1  2組各項(xiàng)成本、總成本和平均成本比較本次研究各醫(yī)院的牽引費(fèi)均為20元/次。掛號(hào)費(fèi)廣東省中醫(yī)院14元/次,上海岳陽醫(yī)院4元/次,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院和北京電力醫(yī)院均為7元/次。手法費(fèi)廣東省中醫(yī)院50元/次,北京電力醫(yī)院35元/次,中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院和上海岳陽醫(yī)院分別為25元/次和2

8、4元/次。2組各項(xiàng)成本、總成本和平均成本比較結(jié)果表明,手法組的總成本、平均總成本均低于牽引組(見表1)。表1  2組各項(xiàng)成本比較（略）本篇論文由網(wǎng)友投稿，讀書人只給大家提供一個(gè)交流平臺(tái)，請(qǐng)大家參考，如有版權(quán)問題請(qǐng)聯(lián)系我們盡快處理。 2.2  療效比較對(duì)主要癥狀、次要癥狀、總癥狀得分改善值和療效指數(shù)采用秩和檢驗(yàn),主要癥狀、次要癥狀和總癥狀比較,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手法組優(yōu)于牽引組(見表2)。表2  2組主要癥狀、次要癥狀和總癥狀得分改善情況和療效指數(shù)比較（略） 2.3  成本效果比(見表3、表4)表3  2組

9、主要癥狀、次要癥狀、總癥狀降低分?jǐn)?shù)成本效果比（略）注：表中E1為主要指標(biāo),E2為次要指標(biāo),E3為總癥狀(下同)表4  2組主要癥狀、次要癥狀、總癥狀療效指數(shù)成本效果比（略）由表3、表4可知,手法組在主要癥狀、次要癥狀、總癥狀得分改善和療效指數(shù)的成本效果比均低于牽引組,表明手法組具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。2.4  增量分析(見表5、表6)表5  2組主要癥狀、次要癥狀、總癥狀降低分?jǐn)?shù)增量成本效果比（略）由表5可知,手法組在主要癥狀、次要癥狀、總癥狀降低分?jǐn)?shù)的增量成本效果比均<0,表明牽引組相對(duì)于手法組,增加成本療效反而降低。由表6可知,手法組在主要癥狀、次要癥狀、

10、總癥狀療效指數(shù)的增量成本效果比均<0,表明牽引組相對(duì)于手法組,增加成本療效反而降低。表6  2組主要癥狀、次要癥狀、總癥狀療效指數(shù)增量成本效果比（略）2.5  敏感性分析由于經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)受許多因素影響,因而應(yīng)假設(shè)某些關(guān)鍵指標(biāo)變化后其結(jié)論是否變化,如果結(jié)論隨著指標(biāo)的變動(dòng)而變化較大,說明該結(jié)論的穩(wěn)定性較差。本次研究的敏感性分析采用一維敏感性分析,該方法簡單易行,并且在參數(shù)選擇上彈性較大,結(jié)果易于解釋和理解,往往采用某些指標(biāo)上升或下降一定的百分比后,重新計(jì)算成本、成本效果比和增量成本效果比。根據(jù)目前的醫(yī)療改革趨勢,診療費(fèi)會(huì)上升,患者的時(shí)間成本也會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而上升。假設(shè)診療

11、費(fèi)用上升15%,患者的工資水平上升10%,重新計(jì)算成本,經(jīng)成本效果比和增量分析后發(fā)現(xiàn)原結(jié)論不變,說明本次研究的結(jié)論是穩(wěn)定可靠的。3  討論作為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的重點(diǎn)之一,成本的采集至關(guān)重要。如果成本采集不全面或是采集有所偏重,將無法得到客觀的結(jié)論,甚至可能得到相反的結(jié)論。由于間接成本、隱性成本的計(jì)算困難,而且個(gè)體差異較大,目前很多的成本效果評(píng)價(jià)僅計(jì)算直接醫(yī)療成本,使所得到的結(jié)論應(yīng)用范圍較窄,有時(shí)無法反映方案真實(shí)的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。如在本次研究中,治療費(fèi)用較為低廉,因而時(shí)間成本的計(jì)算就顯得尤為重要。若在成本采集過程中不考慮間接成本,則牽引組的成本效果比是手法組的1.31.5倍左右,而考慮到間接

12、成本,則牽引組的成本效果比是手法組的2.53倍左右。此外,由于本次試驗(yàn)是多中心臨床試驗(yàn),不同中心的掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、交通費(fèi)等項(xiàng)目不同,簡單的累加會(huì)導(dǎo)致2組結(jié)果的可比性不高,因而應(yīng)考慮不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平,重新界定檢查的單價(jià)計(jì)算成本。其中,經(jīng)濟(jì)水平以北京、上海、廣州三地的在崗職工的平均工資比計(jì)算。如2004年北京市在崗職工年平均工資為29 674元,上海市在崗職工的年平均工資為30 085元。以北京市在崗職工的年平均工資為基準(zhǔn),視北京市的經(jīng)濟(jì)水平為1,則上海市的經(jīng)濟(jì)水平為：30 085/29 6741.014,再將上海市掛號(hào)費(fèi)、牽引治療費(fèi)、手法治療費(fèi)分別乘以1.014,所得的結(jié)果即為考慮到經(jīng)濟(jì)水平后的各項(xiàng)收費(fèi)。根據(jù)2005年北京、上海、廣州三城市的統(tǒng)計(jì)年鑒,三地的年平均工資水平相差不大,因而按各中心實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用